Traitement Chirurgical des Tumeurs Osseuses Malignes Primitives

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1 Traitement Chirurgical des Tumeurs Osseuses Malignes Primitives G.Missenard *, C.Court** (*Institut Gustave Roussy,Villejuif ) ( **Hl Kremlin Bicêtre )

2 Traitement Chirurgical des T.O.M.P. Pronostic et traitement complètement transformé par acquisitions récentes : Chimiothérapie néo adjuvante Technique d imagerie Amélioration des implants orthopédiques Impose une prise en charge pluridisciplinaire Chirurgien présent à toutes les phases du TT: Diagnostic, Thérapeutique et Post-opératoire.

3 Traitement Chirurgical Phase Diagnostique La Biopsie : - Est Fondamentale - Sa réalisation doit être parfaite! - Ce qu elle soit chirurgicale ou par ponction. Pièges multiples Les erreurs techniques restent la cause la plus fréquente de contrindication ou d échec dutt conservateur +++ En Cas de localisation axiale c est le pronostic vital qui sera compromis!!!

4 Traitement Chirurgical Phase Diagnostique Le bilan local : - Réalisé si possible avant la biopsie - Clinique et radiologique : clichés standards,irm,rx mensuration, scinti os Etude systématique : parties molles, os en totalité,articulations sus et sous jacentes,pédicules vasculonerveux et aires gg. Surveillance essentiellement CLINIQUE sous TT médical

5 Traitement chirurgical Phase thérapeutique Le traitement local : 3 Types de tumeurs -Tumeurs médicales -Tumeurs chirurgicales -Tumeurs médico-chirurgicales 4 types de traitements - Amputation, conservation partielle avec retournement, résection reconstruction ostéosynthèse palliative.

6 L amputation Traitement Chirurgical S.O.P. des membres -Non spécifique à cette étiologie -Niveau à déterminer avec autant de rigueur que pour un tt conservateur. -Se méfier de l envahissement des parties molles et de l atteinte articulaire Ne pas hésiter à réaliser une extra articulaire dans les lésions proximales (ext sup fémur ou humérus )

7 Traitement Chirurgical La conservation partielle du membre inférieur avec retournement : -Permets d abaisser d un étage le niveau d une éventuelle amputation -Pose un problème esthétique, MAIS -Donne après appareillage un bon résultat fonctionnel le plus souvent définitif. Indications limitées à certains cas particuliers

8 Retournement de pied

9 Retournement de pied

10 Traitement Chirurgical OSTÉOSYNTHÈSE palliative : - Stabilise une fracture pathologique dans deux circonstances: 1. Lésion médicale pure ne nécessitant pas de résection. 2. Lésion médico-chirurgicale où l instabilité gênerait la chimiothérapie alors qu il est encore possible de faire un TT conservateur Attention au caractère particulièrement dangereux d une intervention irréfléchie essayer autant que possible untt orthopédique moins invasif

11 Traitement Chirurgical La résection-reconstruction La chirurgie conservatrice : -Permets de traiter actuellement la majeure partie des tumeurs des membres -A été rendue possible par les progrès de la chimiothérapie dans les sarcomes de haut grade et de l imagerie dans les tumeurs de bas grade. Se montre aussi fiable qu une amputation à condition d observer rigoureusement toutes les règles de la chirurgie carcinologique.

12 Le traitement chirurgical conservateur L exérèse monobloc : -Enlève l os et les tissus mous pathologiques attenants en extra tumoral strict. -Impose donc un bilan locorégional exhaustif : cerner parfaitement les limites de la tumeur! -Réflexion pré-opératoire concertée.

13 L exérèse monobloc : Le traitement chirurgical conservateur -Limites d extension évidentes =résection limitée possible (préservation épiphysaire ou d un cartilage de croissance) -Limites d extension floues = résection large pour privilégier le résultat carcinologique +++ Avec l imagerie moderne l effraction tumorale est devenue Exceptionnelle (pour les SOP opérés en 1 intention )

14 Les pièges : Le traitement chirurgical conservateur -L extension dans les parties molles reste difficile à apprécier -L envahissement articulaire pose le problème de la fiabilité de l IRM : résection extra articulaire -Skip métastases: à rechercher par la scinti,l IRM,l artériographie.

15 Le traitement chirurgical conservateur La reconstruction : Principes 1. Eviter une sophistication dangereuse 2. Plus on reconstruit plus le risque infectieux augmente!! 3. Ne pas retarder la reprise du tt médical 4. Ce n est pas une honte de reconstruire en deux fois mais c est un drame de ne pas pouvoir reprendre le tt médical!!

16 Le traitement chirurgical conservateur La reconstruction -Résection diaphysaire : ostéosynthèse +comblement de la PDS par ciment,allogreffe et/ou autogreffe. -Résection épiphysaire : Prothèse massive ou composite,parfois arthrodèse; -Privilégier une reprise rapide de l autonomie surtout si chimioth post op.

17 Le résultat fonctionnel Le traitement chirurgical conservateur - Excellent pour les résections diaphysaires et de l extrémité inf. du fémur. - Bon pour l extrémité sup du tibia et du fémur. - Moyen pour l extrémité sup de l humérus et pour l extrémité inf du tibia. -Variable dans les autres localisations

18 Le traitement chirurgical conservateur Améliorations récentes : Epaule :PTE inversées Fémur proximal : manchonnage par allogreffe

19 Le traitement chirurgical Examen histologique des pièces de résection - Orienter le spécimen pour le pathologiste -Faire un schéma des lésion,de l anatomie et des zones éventuellement limites. -Tout faire pour faciliter le travail du pathologiste!!

20 Le traitement chirurgical conservateur Contre-indications ABSOLUES : -Tumeurs «historiques» -Infection persistante ( biopsie) -Couverture cutanée médiocre -Biopsie ou bricolage inadapté entraînant un ensemencement incontrôlable

21 Contre-indications RELATIVES Le traitement chirurgical -Tumeurs irradiées ou en zone irradiées -Fractures pathologiques -Très jeune age : problèmes techniques dues aux inégalités de longueur. conservateur

22 Traitement conservateur Problèmes dus à la croissance : -Un ou deux cartilages de croissance mais inégalité < à 5 cm : épiphysiodèse contro-latérale. -Si inégalité > à 5 cm on peut être ramené au cas précédent en préservant le cartilage par un module prothétique spécial. - Si malgré cela l inégalité reste trop importante il faut envisager une autre solution : prothèse de croissance, retournement, amputation

23 Croissance 4 cm 5 cm

24 Localisations particulières les Sarcomes Axiaux Schématiquement 5 régions anatomiques : Le crane et la face. Les côtes et la paroi thoracique. Le rachis mobile. Le sacrum et la sacro-iliaque. L os iliaque.

25 Ces tumeurs s opposent de façon relative à celles des membres : Gros volume tumoral. Proximité de nombreux éléments nobles. Chirurgie longue et lourde nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire. Indications restreintes si équipes non rodées à cette chirurgie!! Sarcomes Axiaux

26 La Paroi Thoracique Bénéfice conjoint de l IRM et de la pluridisciplinarité : - Extension des S. O. de haut grade à toute la cote voir au-delà (l irm montre bien le rachis mais pas la cote) - Nécessité de faire une résection de TOUTE la cote y compris les articulations costo-vertébrales en cas de tumeur à devellopement postérieure ; - Cela veut dire ostéotomie vertébrale ou hémivertébrectomie!

27 La Paroi Thoracique

28 Le Rachis Bénéfice conjoint de l imagerie, des nouveaux modes de fixation vertébrale, de l abord endoscopique et de la pluridisciplinarité. La contrindication majeure est un envahissement du canal vertébral ou une extension circonférentielle de la tumeur à la vertèbre. La difficulté réside dans la nécessité de préserver l axe nerveux tout en réalisant une monobloc.

29 Vertebrectomie bi bloc : -Roy-Camille amélioré par Tomita. -Inconvénient de l abord postérieur seul en partie aveugle. - Intérêt de la libération antérieure préalable ou simultanée. Le Rachis

30 Le Rachis

31 La Ceinture pelvienne :reconstruction Relativement facile quand on conserve la hanche

32 La Ceinture pelvienne :reconstruction Bien plus difficile quand la résection du sacrum s associe aux zones I et II. Dans ces cas il faut privilégier la reconstruction lomboiliaque,quitte à laisser la hanche en attente.

33 La ceinture pelvienne :résection des zones I + II + SI.

34 Le traitement chirurgical conservateur Patients Métastatiques - Influence certaine sur le choix du TT local. - Soit en faveur de la conservation surtout pour un membre supérieure - Soit en faveur d une chirurgie radicale dans le cadre d un TT maximaliste

35 Le traitement chirurgical conservateur Surveillance post opératoire immédiate - Suites globalement simples pour les membres,plus difficiles pour les lésions axiales : Attention à L infection!! - Impose une vigilance accrue lors de la reprise des TT adjuvants : Se méfier d une aplasie sous ctx ou d une irradiation intempestive sur un état cutané précaire.

36 Le traitement conservateur Surveillance post opératoire tardive - Médico-chirurgicale : rechercher une rechute locale et une rechute métastatique - Localement le meilleurs signe d appel est la douleur, puis la tumeur, la RX standard enfin l imagerie. Rester vigilant pendant longtemps car la chimiothérapie a changé l histoire naturelle des S.O. Alterner consultation pour surveillance mécanique des implants

37 Le traitement conservateur La rechute locale : Quelle attitude adopter? Si isolée ( bilan général +++) = amputation. Si dans le cadre d une diffusion M+, reprendre un TT général et voir en fonction de la réponse : - En cas de réponse être maximaliste sur le plan carcinologique. - Sinon réfléchir aux possibilités d un contrôle local conservateur sans pour autant se faire déborder par la maladie et être obligé de recourir secondairement à une chirurgie de propreté.

38 Le traitement conservateur L expérience de l opérateur est fondamentale: sur 171 patients atteints d ostéosarcome : 13 Rechutes Locales. ( 7 \ 57,4 \57, 2\ 57 ) 11 erreurs techniques : la rechute locale «imméritée» n existe pas sauf pour le patient!

39 Conclusion I Le traitement conservateur donne la même sécurité qu une amputation quand les règles sont parfaitement respectées : 1. Sauver la vie 2. Sauver le membre 3. Préserver la fonction

40 ConclusionII La prise en charge initiale est fondamentale Les erreurs dans ce cadre sont à l origine de la plupart des CI au TT conservateur. Il faut savoir penser au diagnostic de tumeur osseuse Puis rapidement orienter le patient sur une équipe référente. ATTENTION à la PERTE de CHANCE

41 Conclusion III Les résultats fonctionnels sont satisfaisants La tenue mécanique à long terme des reconstructions est encourageante et continue de s améliorer Intérêt majeur de la prise en charge pluridisciplinaire à tous les stades du traitement y compris la surveillance!! MERCI