Douleur chronique et personnalité pathologique

Transcription

1 Douleur chronique et personnalité pathologique N houhat psychiatre CHU Mustapha Mtbenatmane chef de service des urgences psychiatriques CHU Mustapha,

2 introduction D une manière générale une douleur peut se chroniciser d autant plus facilement qu elle a un sens psychoaffectif fort pour le sujet du fait de son histoire, A travers notre expérience sur le terrain durant ces dernières années certains patients douloureux chroniques présentant un certain fonctionnement caractérisé par une vulnérabilité psychique nous ont interpellé

3 introduction Les cas cliniques que nous avons choisi de vous présenter dans cet exposé vont illustrer ces personnalité pathologiques si vulnérables à la douleur chronique

4 Quelques définitions La douleur est une expérience sensorielle et émotive, le petit enfant découvre le monde à travers la douleur, La douleur participe donc à la construction de l identité par l intermédiaire des interactions qu elle suscite avec l environnement L émotion est au départ organique, elle se psychologise par la suite à mesure du degré d évolution psychologique général du sujet, Les aléas de cette évolution détermine la place et le rôle que la douleur devenue chronique va tenir

5 Les troubles de la personnalités sont plus fréquent chez les douloureux chroniques que dans la population normale Ils ont fait l objet de nombreuses études, leur prévalence chez le douloureux chronique se situe entre 30 et 60%,

6 Pour les caractériser précisément le test MNPI a été largement utilisé et plus précisément ses échelles d hypochondrie de dépression et d hystérie que beaucoup d auteurs ont observer avoir une constellation particulière chez les patients douloureux chroniques D autre test ont été utilisé, en particulier des tests projectifs, ils ont mis en évidence des structures de type psychotique essentiellement paranoïaque

7 Douleur chronique,personnalité pathologique et approche psycho dynamique Le modèle psycho dynamique est basé sur les théories freudiennes, et considère que la douleur chronique peut être une modalité de vécu plus économique pour le psychisme du patient que la confrontation aux conflits psychiques, Ceci renvoie soit au modèle de la conversion, ou la douleur garde un lien symbolique avec la représentation psychique refoulée, soit au modèle psychosomatique et l hypochondrie ou le siège de de la douleur est détaché de toute représentation,

8 Dans cette approche,la notion de perte a également une place prépondérante pour la compréhension des douloureux perte réelle comme après un deuil ou symbolique on parle alors d hémorragie narcissique (personnalité narcissique) Le sujet investit alors une partie de lui-même comme son lieu de souffrance et la permanence de la souffrance rend la perte moins complète,

9 Chez la personnalité d allure psychotique, dans le cadre du fonctionnement psychotique la douleur doit être comprise comme une tentative du malade de réorganiser son rapport au monde la douleur réactionnelle dans ce cas à un traumatisme corporel équivaut à un ébranlement global de l organisme, vécu intense non intégrable par le psychologique, La douleur peut être vécu comme un objet persécuteur et entrainer alors des états de violence auto ou hétéro destructeur

10 En ce qui concerne la gestion de l agressivité retrouvée essentiellement chez les personnalités émotionnellement labiles ou personnalité borderline. Un mode de gestion centrifuge caractérisé par un écoulement de l agressivité selon la voie somatique; le sujet va ressentir des douleurs violents qui peuvent s accompagner par des phénomènes anxieux paroxystiques.

11 La douleur correspond en un retournement de l agressivité sur soi de peur de perdre son objet d étayage. La douleur peut également s inscrire dans un vécu dépressif en lien avec les sentiments d ennui et de vide c est la dépression masquée.

12 ,, Les cas cliniques

13 Douleur chronique et agressivité Mr X est adressé à ma consultation après un suivi de plusieurs années pour douleur au niveau de la nuque rebelle à toute thérapeutique ayant entrainé chez le patient un handicap professionnel important et un retrait du monde extérieur, Le patient nous dira d emblée: «c est ma femme qui est responsable de ma douleur, c est à cause d elle que je ne travaille pas, c est quand elle a voulu rompre avec moi que la douleur est apparue pour la première fois,

14 je suis partie chez elle pour la supplier une dernière fois de ne pas me quitter bien que je l ai fais maintes fois au téléphone, sans résultat.( le patient harcelait sans arrêt toute la journée) Cette fois ci elle m a accueilli avec un paquet à la main contenant toute notre correspondance, quand j ai pris conscience que c était la fin,j'ai senti une chaleur envahir mon front et puis après un craquement au niveau de la nuque, depuis ce moment la douleur ne m a pas quitté. Le patient se plaint toute la journée, depuis des années il consulté plusieurs spécialistes l épouse nous dira les yeux pleins de larmes et de culpabilité «tout ce que je veux c est un peu de paix à la maison pour les enfants et pour moi, je n en peux plus,je sais qu il ne peut pas travailler et c est à cause de moi»

15 Douleur chronique et agressivité suite 2eme cas clinique Mme X nous dira à la dernière consultation :»je veux reprendre mon travail mais je ne suis pas prête à abandonner ma douleur» La patiente est suivie pour un névrome au niveau de la face postérieur de l épaule sans amélioration de la douleur après maintes traitements et consultations. Madame x que nous recevons pour la première fois nous demande de lui faire des certificats qui prouvent qu' elle est inapte à reprendre son travail. L évaluation de la douleur ne va pas dans ce sens d autant plus que la patiente est chirurgien dentiste avec un niveau intellectuel assez élevé qui nous a poussé à travailler avec elle dans le sens de la reprise du travail.

16 Quelques mois après son mariage une grande déception s installe chez madame x. Son mari qu'elle a épousé contre le grès de sa famille est chirurgien dentiste comme elle, très gâté par sa famille il passe son temps à voyager et s amuser, elle doit donc travailler pour subvenir aux besoins de sa famille. plusieurs années après très fatiguée, madame x va se faire opérer pour un névrome siégeant au niveau de l épaule, une douleur alors s installe et l empêche de reprendre son travail, elle doit faire face hélas à toute les contraintes de sa famille heureusement qu elle a sa pension mensuelle

17 Toutes ses journées sont organisées autour de sa douleur elle désinvestit tout, même ses enfants, elle passa des nuits blanches a chercher le sommeil et des position antalgiques devant ce désarroi le mari se décide à prendre un travail. Une dépression masquée est diagnostiquée, un traitement à base d ADP entraine en quelques jours une évolution spectaculaire en ce qui concerne la dépression ainsi que la douleur Au dernier entretien la patiente nous dira :» c est vrai que j ai besoin d argent c est pour cela que je veux travailler mais c est surtout parce que tout le monde exploite ma santé maintenant que je vais mieux, je veux les punir, se décidera t elle à quitter sa douleur mais comment va-telle gérer son agressivité et garder son étayage

18 Douleur et fonctionnement psychotique Le patient est adressé chez nous par son algologue chez qui il est suivi pour douleur sur cancer du cavum; pour agressivité excessive et passage à l acte sur autrui, ce qui l a entrainé au commissariat de police après dépôt de plainte contre lui

19 À l entretien : patient instable, veut passer avant les autres, hautain et arrogant, il nous dira dans un discours empreint de mépris «je ne supporte plus ces gens mesquins et mal élevés j ai envi de les tuer tous,dalleurs Dr j ai peur de le faire car je vous avoue je ne contrôle plus mon agressivité, ma femme m a quitté, elle avait peur de moi; et dehors je frappe, je casse mais ce n est pas de ma faute, c est eux qui me cherchent Dans ce cas la douleur constitue le dernier rempart contre la désorganisation et le délire

20 Les personnalités d allure névrotique Mr m est adressé chez nous pour sevrage au benzodiazépines, il est suivi pour douleur anale suite à une intervention sur le rectum. l évaluation psychiatrique va montré une symptomatologie anxio dépressive sur un fonctionnement rigide,une existence ritualisé et la présence de quelques toc. Un traitement à base d ADP va venir à bout de cette souffrance

21 au denier entretien il nous dira «je me sens jeune maintenant que je suis guéri et je ne supporte pas de rester seul. Avec ma douleur, je me sentais très vieux et je pardonnais à ma femme d avoir fait chambre à part. Et tout de suite il reprend ses plaintes douloureuses, heureusement que la douleur est la pour calmer ses conflits internes et lui permettre ces bénéfices primaires pour gérer sa sollitude

22 Mme S est suivie à la consultation de la douleur pour douleur au niveau de l HPD rebelle au traitement antalgique, L évaluation psychiatrique révèle que la douleur es apparue après un coup de pied violent reçu par le mari,ayant conduit la patiente aux urgences,après un TR symptomatique et des explorations multiples qui sont revenus toutes négatives, la douleur persiste toujours,

23 La patiente nous dira «depuis que j ai cette douleur,j ai la paix à la maison, mon mari est attentif à ma souffrance,il laisse son travail pour m accompagner chez le médecin, avant,je le voyais jamais, Comment peut on abandonner une douleur qui nous a fait tant de bien,tant de bénéfice secondaires comme dit Freud

24 Douleur et fonctionnement narcissique Mr R est un personnage imminent, il es suivi à la consultation de la douleur pour douleur compliquant un zona La douleur est rebelle au traitement antalgique et devant les signes de souffrance psychologique,son médecin décide de nous l adresser

25 Le patient occupait alors un poste important il a été mis à la retraite anticipée et forcée ceci remonte à plus d une décennie, cependant le discours demeure centré sur la perte de ce statut imminent et dont il n arrive pas à faire le deuil Une hémorragie narcissique qui survient par période pour rappeler au patient qu il ne fera jamais le deuil de sa perte