MEMOIRE pour l obtention du DES d Anesthésie-Réanimation

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1 ACADEMIE DE PARIS Année 2011 MEMOIRE pour l obtention du DES d Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Mr le Professeur Didier JOURNOIS Par Christelle DIBIANE Née le 30 décembre 1981 Présenté et soutenu le 19 octobre 2011 EVALUATION ECHOGRAPHIQUE DE LA PROFONDEUR DU PLEXUS BRACHIAL SUPRACLAVICULAIRE RELATION AVEC LES CARACTERISTIQUES MORPHOLOGIQUES DES PATIENTS Travail effectué sous la direction du Dr ZETLAOUI, validé par Pr BENHAMOU 1

2 J adresse mes sincères remerciements, A Monsieur le Professeur Dan BENHAMOU pour l attention que vous avez bien voulu porter à ce mémoire. A Monsieur le Docteur Paul ZETLAOUI sans qui ce projet d étude n aurait jamais vu le jour, et dont la disponibilité et les nombreux conseils ont été très précieux tout au long de ce travail. A Monsieur le Docteur Jean-Xavier MAZOIT pour son aide dans la réalisation des statistiques. A Benoît BOTREL qui a initié ce travail en débutant les mesures chez les 35 premiers patients. 2

3 TABLE DES MATIERES RESUME... 4 INTRODUCTION Rappel anatomique du plexus brachial 2. Bloc du plexus brachial par voie supraclaviculaire 3. Caractéristiques des techniques en échoguidage 4. Influence de l IMC sur le taux de succès du bloc supraclaviculaire 5. Evaluation de la profondeur du plexus et de la plèvre 6. Evaluation échographique de la profondeur du plexus brachial supraclaviculaire METHODOLOGIE Type d étude 2. Population de l étude 3. Déroulement de l étude 4. Technique 5. Données recueillies 6. Paramètres mesures pour l étude 7. Analyse statistique RESULTATS Données générales concernant les patients 2. Données de l échographie à l étage supraclaviculaire DISCUSSION CONCLUSION ANNEXES 32 REFERENCES

4 RESUME Introduction : L abord supraclaviculaire du plexus brachial permet l anesthésie du membre supérieur, notamment pour la chirurgie de l extrémité supérieure de l humérus et du coude. L échographie a réactualisé ce bloc en diminuant le taux de complications par repérage du plexus brachial et des structures anatomiques de voisinage. Pour une meilleure compréhension des rapports du plexus brachial, de précédentes études ont effectué des mesures de la profondeur du plexus brachial par IRM ou par dissection. Le but de l étude était de mesurer par échographie la profondeur du plexus brachial dans la région supraclaviculaire, et de déduire d une part une possible relation avec l indice de masse corporel, et d autre part de déterminer la distance du plexus avec la plèvre et l artère subclavière. Méthodes : Il s agit d une étude prospective, bi-centrique, réalisée entre 2008 et 2010 et incluant 90 sujets admis au bloc opératoire. Après avoir installé les sujets en position de ponction (décubitus dorsal, tête en rotation de 45, le bras le long du corps), un repérage échographique de la région supraclaviculaire était réalisé de manière bilatérale afin de visualiser le plexus brachial, l artère subclavière, la première côte et la plèvre. Les données recueillies étaient les caractéristiques des patients (sexe, taille, poids, indice de masse corporelle), la bonne visualisation du plexus et des structures adjacentes et les mesures suivantes : distance peau plexus, peau plèvre, plexus artère subclavière. Résultats : l échographie a permis de visualiser correctement la région supraclaviculaire chez 88 sujets, permettant ainsi la réalisation de 176 mesures. Le plexus brachial était situé en moyenne à 8 mm de profondeur de la peau. Il n existait pas de différence entre les mesures du côté droit ou gauche. La profondeur du plexus brachial et celle de la plèvre étaient corrélées au poids et à l indice de masse corporelle des sujets, mais n étaient pas corrélées avec la taille, et différaient de manière significative selon le sexe. D autre part, la distance entre le plexus brachial et l artère subclavière ou celle avec la plèvre étaient infracentimétriques. Conclusion : Le plexus brachial est superficiel au niveau de la région supraclaviculaire, ce qui en fait une excellente voie d abord. Même si la profondeur du plexus augmente avec le poids et l IMC, la différence reste minime et le bloc supraclaviculaire sous échoguidage reste particulièrement indiqué chez l obèse du fait d une bonne visualisation des structures anatomiques. De plus, le plexus brachial est en relation étroite avec l artère subclavière et la plèvre, ce qui laisse peu de marge de sécurité lors du bloc par voie supraclaviculaire, d où la nécessité de suivre en continu la progression de l extrémité de l aiguille lors d une anesthésie loco-régionale, comme le permet l échoguidage. 4

5 INTRODUCTION L abord supraclaviculaire du plexus brachial permet l anesthésie du membre supérieur, notamment pour la chirurgie de l extrémité supérieure de l humérus et du coude [1]. L utilisation de ce bloc était limitée du fait d un taux non négligeable de pneumothorax [2]. Depuis l avènement de l échographie, ce bloc a suscité un regain d intérêt puisque l échoguidage permet non seulement de repérer le plexus brachial et les structures adjacentes, dont la ponction accidentelle pourrait avoir des conséquences délétères, mais aussi de suivre la progression de l aiguille et l injection de l anesthésique local [3]. 1. RAPPEL ANATOMIQUE DU PLEXUS BRACHIAL : Le plexus brachial qui assure toute l'innervation du membre supérieur, est constitué par l'union des branches antérieures des 4 derniers nerfs cervicaux (C5, C6, C7 et C8) et du premier nerf thoracique (Th1). Il s'y associe de façon fréquente une contribution de C4 ou de Th2. Il dessine la forme d un sablier dont le triangle crânial repose sur le rachis cervical. Il contient les racines et les troncs (supérieur, moyen et inférieur). Dans le segment médian rétréci rétroclaviculaire s organisent les 3 faisceaux. Enfin le triangle caudal à base axillaire contient les branches terminales [4]. Au dessus de la clavicule, dans le triangle postérieur du cou, les 5 racines du plexus brachial s'anastomosent entre elles pour former les trois troncs (ex troncs primaires) ; le tronc supérieur (C5+C6 ± C4), le tronc moyen (C7 uniquement) axe de symétrie du plexus, et le tronc inférieur (C8+Th1 ± Th2) proche de l artère subclavière et du dôme pleural (figure 1). Entre la clavicule et la première côte, chaque tronc primaire se divise en 2 branches, postérieure et antérieure. Les branches postérieures des trois troncs s'unissent en arrière de l'artère subclavière pour former le faisceau postérieur ou dorsal, qui donnera les nerfs axillaire et radial. Les branches antérieures des troncs supérieur et moyen s'unissent pour former le faisceau latéral situé en dehors de l'artère et dont sont issus les nerfs musculocutané et médian. Enfin, la branche antérieure du tronc inférieur constitue le 5

6 faisceau médial, qui chemine entre l'artère et la veine axillaire, donne le nerf brachial cutané interne, le nerf accessoire du brachial cutané interne et le nerf ulnaire. Il participe aussi à la constitution du nerf médian. Figure 1. Systématisation du plexus brachial. Le plexus brachial est engainé par une structure conjonctive fibreuse relativement dense dans sa portion supraclaviculaire, mais plus lâche dans sa portion axillaire distale. A l étage supraclaviculaire, cette gaine est essentiellement constituée par les fascias des muscles de voisinage. Le plan postérieur est délimité par le fascia des muscles scalènes moyen et postérieur. Le plan antérieur est fermé par le fascia du muscle scalène antérieur. L espace ainsi délimité est fermé latéralement par une réflexion de la lame prévertébrale ; il constitue le sillon interscalénique, qui au plan anatomique strict, contient l ensemble de la portion supraclaviculaire du plexus brachial (figure 2). 6

7 REGION SUPRACLAVICULAIRE Figure 2. Schématisation du plexus brachial par rapport aux structures adjacentes. 2. BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE SUPRACLAVICULAIRE 3.1. Principes et indications Historiquement la plus ancienne des techniques de bloc du membre supérieur, la voie supraclaviculaire, permet l'anesthésie de tout le membre supérieur, sauf l épaule. Sa réalisation ne nécessitant pas de mobilisation, il trouve une indication d élection en traumatologie. Le risque principal étant le pneumothorax, l'insuffisance respiratoire, même potentielle, et la chirurgie ambulatoire sont des contre-indications classiques, particulièrement en technique aveugle. Compte tenu des difficultés de compression dans le territoire de la ponction, les troubles de l'hémostase à risque hémorragique constituent une contre-indication relative. 7

8 3.2. Différentes techniques du bloc supraclaviculaire Technique historique de ponction à l aveugle Les repères de surface associés à la recherche d une paresthésie ont longtemps été les principaux guides pour la localisation des structures nerveuses. La première description de l approche supraclaviculaire du plexus brachial a été décrite par KULENKAMPFF en 1911 [5]. Le point de ponction était situé à 2 cm au-dessus et 2 cm latéralement du milieu de la clavicule, en dehors de l artère subclavière, avec une direction crânio-caudale de l aiguille vers la première côte (Annexe figure 1). Techniques classiques en neurostimulation De nombreuses autres techniques ont été publiées par la suite, qui diffèrent par leurs points de ponction et la trajectoire de l aiguille : - Approche périvasculaire de Winnie (1964) [6] - Approche supraclaviculaire de Dupré (1982) [7] - Approche parascalénique modifiée de Dalens (1987) [8] - Approche latérale paravasculaire de Moorthy (1991) [9] - Voie de Brown (1993) : «plumb-bob» [10] - Voie inter-sterno-cléïdo-mastoïdienne de Pham Dang (1997) [11] Toutes les ponctions réalisées juste au dessus de la clavicule partagent un risque commun de pneumothorax, particulièrement du côté droit. Ce risque est réduit avec les abords décrits par Brown et Dupré. Lanz et al. ont montré que le bloc supraclaviculaire, réalisé selon la voie classique de Kulenkampff ou selon l approche périvasculaire de Winnie (par paresthésie ou neurostimulation), après injection de 50 ml de bupivacaïne, permettait l obtention d un bloc moteur et sensitif de l ensemble des nerfs du plexus brachial [1]. 8

9 Mais la description de ces diverses techniques bien que sous neurostimulation, mais toujours à l aveugle, n a pas transformé la pratique du bloc supraclaviculaire puisque l incidence du pneumothorax demeurait non négligeable, avec une incidence allant jusqu à 6% [2]. Techniques en échoguidage La première publication de l utilisation des ultrasons en ALR date de 1978 où La Grange rapporte un bloc supraclaviculaire facilité par le repérage de l artère subclavière au Doppler sans imagerie. Le repérage échographique a réactualisé le bloc supraclaviculaire car il permet une bonne visualisation du plexus brachial supraclaviculaire et permet l identification des principales structures anatomiques de voisinage, l artère subclavière, la plèvre et la première côte (figure 3). Figure 3 : coupe échographique transverse de la région supraclaviculaire 9

10 Cet échoguidage permet d une part de repérer le plexus brachial et ses éventuelles variantes anatomiques, et d autre part de visualiser la plèvre et les vaisseaux (et leurs très fréquentes variantes, artère transverse du cou, artère scapulaire dorsale, artère suprascapulaire, etc. ) à proximité du plexus brachial [3] [12]. Pour ce bloc, une sonde linéaire est habituelle mais l utilisation d une sonde curvilinéaire de petite taille permet une vision optimale du plexus pour un très faible encombrement. Classiquement, l ensemble du plexus brachial est regroupé dans un espace unique juste audessus de la clavicule ; cependant, le plexus peut à ce niveau s organiser en 2 (ou rarement 3) contingents dont les rapports avec les branches artérielles issues de l artère subclavière sont parfois complexes (Annexe figure 2). Il est très important lors de cet abord de préciser la position relative des structures nerveuses par rapport aux structures vasculaires. En raison des grandes variations anatomiques possibles, l échoguidage est recommandé pour cette voie d abord. Un examen échographique complet incluant un doppler couleur de la région doit précéder la ponction. Il recherche les rapports précis de l artère dorsale de la scapula et du plexus brachial, ainsi que la position des éléments nerveux par rapport à la plèvre. Il est envisageable à la fin de cet examen de renoncer à cette voie d abord, en raison de rapports neurovasculaires complexes, comme dans les cas où les différents éléments nerveux ne sont pas organisés en faisceaux mais sont répartis autour de l artère subclavière. Techniquement, la visualisation du plexus se fait en petit axe ; la ponction peut être réalisée «hors du plan» ou «dans le plan». Le point de ponction (aiguille 50 mm) peut alors être médian ou postérolatéral, ce qui permet d éviter de passer par les plans vasculaires. En revanche toutes les études sur le bloc supraclaviculaire échoguidé montrent, par rapport à la neurostimulation seule, une installation rapide du bloc, un taux de réussite très élevé avec l obtention d un bloc plus souvent complet [13], et une incidence très faible d effets secondaires, justifiant le renouveau de cette technique. 10

11 3. CARACTERISTIQUES DES TECHNIQUES EN ECHOGUIDAGE Dans l étude de Chan et al. [14], le bloc supraclaviculaire a été réalisé avec succès après une seule tentative chez 95 % des patients après échoguidage de l aiguille (dans le champ des ultrasons) et visualisation de l injection du produit de contraste. Un cas d injection intravasculaire a été signalé. Aucun pneumothorax n a été rapporté. Plus récemment, une étude similaire effectuée par Perlas et al. sur un effectif plus large (510 patients), donnait un taux de succès de 94% et de faibles complications (0,4 % de ponction vasculaire, 0,4 % de déficit neurologique transitoire, aucun pneumothorax symptomatique) [15]. D autres études ont rapporté des complications malgré l utilisation de l échographie. Un cas de pneumothorax a été rapporté par Bathia et al. [16] après la réalisation d un bloc supraclaviculaire échoguidé malgré l absence de visualisation d effraction de la plèvre au cours de la ponction (aiguille dans le plan des ultrasons avec une trajectoire «médiale vers latérale», opérateur entraîné). Des injections intraneurales non intentionnelles ont été décrites chez 17 % des patients dans l étude de Liu et al. [17], sans complication neurologique post-opératoire et à distance. Une injection intravasculaire dans l artère subclavière a été détectée précocement lors de la réalisation du bloc sans conséquence clinique [18]. Ces dernières années, plusieurs techniques du bloc supraclaviculaire échoguidé ont été publiées dans le but de diminuer l incidence de ces complications et d optimiser la diffusion de l anesthésique local vers l ensemble du plexus brachial. Une nouvelle approche appelée «eight ball, corner pocket» a été décrite en 2007 [19]. Il s agissait de positionner l aiguille dans l angle formé par l artère subclavière médialement et la première côte (à proximité des divisions issues des racines C8-Th1), de manière à obtenir un bloc complet du membre supérieur, indispensable pour la chirurgie de l avant-bras et de la main. Etant donné la grande proximité du «corner pocket» avec le dôme pleural, les auteurs recommandaient de visualiser en continu l extrémité de l aiguille pour éviter un pneumothorax. 11

12 Pour diminuer ce risque, Ihnatsenka et al. ont suggéré d obtenir une coupe où l artère subclavière est «posée» sur la première côte plutôt que sur la plèvre, la première côte servant ainsi de garde-fou à la progression de l aiguille [20]. Subramanyam et al. ont comparé l abord médial du plexus par rapport à un abord latéral : le taux de bloc moteur et sensitif de l ensemble des nerfs du plexus brachial ne différaient pas quelle que soit la technique utilisée [21]. 4. INFLUENCE DE L IMC SUR LE TAUX DE SUCCES DU BLOC SUPRACLAVICULAIRE Tous blocs périphériques nerveux confondus (membre supérieur et inférieur), un indice de masse corporelle supérieur à 25 était significativement associé dans l étude de Cotter et al. à un taux d échec de bloc plus élevé (par recherche de paresthésies ou neurostimulation) [22]. Franco et al. ont montré que l obésité (définie par un IMC>30) était corrélée à une légère diminution du taux de succès du bloc supraclaviculaire en neurostimulation (94,3 % versus 97,3 % chez les sujets non obèses) avec une augmentation de la difficulté [23]. Nous n avons pas trouvé de données concernant l influence de la morphologie des sujets sur le taux de succès du bloc supraclaviculaire échoguidé. 5. EVALUATION DE LA PROFONDEUR DU PLEXUS ET DE LA PLEVRE En 1993, Brown et al. ont étudié l anatomie de la région supraclaviculaire sur des volontaires sains par IRM dans le but de voir si leur technique de «fil à plomb» (plumb-bob technique), décrite pour minimiser le risque de pneumothorax par un trajet antéro-postérieur de l aiguille, était fiable [10]. Chez les 12 volontaires, aucune aiguille n était en contact avec la plèvre ou l artère subclavière. La distance entre la peau (marqueur au dessus de la clavicule, sur le bord latéral du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien) et le plexus brachial était de 18 à 12

13 30 mm chez les femmes, et de 30 à 45 mm chez les hommes avec un angle d inclinaison variable entre le marqueur et le centre du plexus. Le travail de Cornisch et al. s est intéressé quant à lui à mesurer la profondeur du plexus brachial et de la plèvre chez 17 sujets, en peropératoire d une chirurgie pour un syndrome du défilé thoracique [24]. La distance entre la peau (marqueur à mi-distance entre la clavicule et le muscle trapèze, au bord latéral de l artère subclavière) et le plexus brachial était de 19 mm, et la distance peau-plèvre était de 45 mm. Les profondeurs du plexus brachial et de la plèvre étaient corrélées avec le poids des patients. Il n y avait pas de corrélation entre la taille des patients et la profondeur du plexus et de la plèvre. Dans la littérature, il ne semble pas y avoir d étude dédiée à l évaluation sonoanatomique de la profondeur du plexus brachial à l étage supraclaviculaire. 6. EVALUATION ECHOGRAPHIQUE DE LA PROFONDEUR DU PLEXUS BRACHIAL SUPRACLAVICULAIRE L objectif de l étude est d étudier l influence des paramètres morphologiques des sujets sur la visualisation de la région supraclaviculaire et sur la profondeur du plexus et de la plèvre. 13

14 METHODOLOGIE 1. TYPE D ETUDE Il s agit d une étude prospective, bi-centrique, réalisée entre janvier et mars 2008 dans le service d anesthésie du Centre Hospitalier Universitaire Kremlin-Bicêtre puis entre janvier et mars 2010 au Centre Hospitalier Universitaire Cochin. 2. POPULATION D ETUDE Critères d inclusion Les sujets âgés de plus de 18 ans présents en salle de Surveillance Post-Interventionnelle ou en salle de pré-induction, admis au bloc opératoire pour une intervention orthopédique, digestive ou urologique, étaient inclus dans l étude. Critères de non inclusion Non accessibilité des régions supraclaviculaires à la sonde d échographie du fait de pansements ou de lésions, impossibilité d installer les patients en position de ponction. 3. DEROULEMENT DE L ETUDE Après obtention d un consentement éclairé, les sujets étaient installés en position de ponction : décubitus dorsal, tête en rotation de 45, le bras le long du corps. Les mesures ont été réalisées par 2 opérateurs, internes en anesthésie-réanimation, après une formation théorique et pratique en anesthésie loco-régionale et plus particulièrement du bloc supra-claviculaire. 14

15 4. TECHNIQUE Les régions supraclaviculaires étaient étudiées de manière bilatérale avec l appareil d'échographie GE Healthcare et une sonde linéaire de 12 MHz. La sonde était placée dans la fosse supraclaviculaire et déplacée pour le repérage de haut en bas parallèlement à la clavicule (figure 4). L image obtenue devait contenir le plexus brachial (au niveau des branches de division), l artère subclavière, la première côte et le dôme pleural. L image était optimisée par le réglage de la profondeur, du gain, de la focale (sur le plexus brachial), de l utilisation du doppler couleur pour repérer l artère subclavière et de la modification de l inclinaison de la sonde (anisotropie) pour identifier l image caractéristique du plexus «en grappe» correspondant aux trois troncs ou à leurs branches de division (hypoéchogènes). Figure 4. Position de la sonde dans la fosse supraclaviculaire [4]. 15

16 5. DONNEES RECUEILLIES Données générales Sexe, poids, taille, Indice de Masse Corporelle (IMC) Conditions de l examen Bonne installation des patients, bonne visualisation des structures suivantes : plexus brachial, artère subclavière, plèvre. Résultats de l échographie Les mesures étaient réalisées de façon bilatérale. Pour chaque côté étaient recueillies les distances suivantes (en mm) (figure 5): peau-extrémité antérieure du plexus (D1) peau-extrémité postérieure du plexus (D2) taille du plexus (D3) plexus-artère subclavière (D4) peau-plèvre (D5) Figure 5. Coupe échographique transverse de la région supraclaviculaire. 16

17 6. PARAMETRES MESURES POUR L ETUDE Le but de l étude était de mesurer la profondeur du plexus brachial dans la région supraclaviculaire, et de déduire une possible relation avec l indice de masse corporelle. Les autres mesures concernaient la distance du plexus avec la plèvre et l artère subclavière. 7. ANALYSE STATISTIQUE Les résultats étaient exprimés en médiane [intervalle interquartile 25-75] ou en moyenne ± écart-type. Les statistiques ont été réalisées à l aide du logiciel Statview 7 (SAS). Le test de Spearman a été utilisé pour rechercher une corrélation entre la profondeur du plexus et de la plèvre et la morphologie des sujets (poids, taille, IMC). Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme significative. 17

18 RESULTATS 1. DONNEES GENERALES CONCERNANT LES PATIENTS Un total de 90 sujets a été inclus dans l étude (tableau 1). Tableau 1. Caractéristiques générales. Les résultats sont exprimés en moyenne ± écart-type. CARACTERISTIQUES Sexe H/F (n) 44/46 Poids (Kg) 67 ± 13 Taille (m) 1,67 ± 0,10 IMC Sujets dont l IMC <25 (n) Sujets dont l IMC >25 (n) 23,7 ± 4, DONNEES DE L ECHOGRAPHIE A L ETAGE SUPRACLAVICULAIRE 2.1 Visualisation des structures anatomiques Un total de 180 échographies ont pu être réalisées, dont 90 à droite et 90 à gauche. Dans la majorité des cas, l échographie a permis de bien visualiser le plexus brachial, l artère subclavière et la plèvre, permettant ainsi d effectuer les mesures chez 88 sujets, soit 176 mesures. 2.2 Comparaison des distances selon le côté Il n existait aucune différence significative entre les 5 distances mesurées du côté droit et du côté gauche (figure 6). La distance moyenne du plexus brachial par rapport à la peau était de 8 mm (côtés droits et gauches confondus). 18

19 Le dôme pleural était situé à une distance moyenne de 25 mm de la peau. La distance moyenne entre le plexus brachial et l artère subclavière était de 1,2 mm (tableau 2). Tableau 2. Distances (en mm) en fonction du côté, test t-student Droite Gauche p D1 8 [5,2 ;11,3] 8,1 [5 ;11,5] 0,91 D2 16,8 [14,4 ;20,1] 16,8 [13,9 ;20] 0,87 D3 8 [6,9 ;10,1] 8,2 [6,8 ;9,7] 0,67 D4 1,1 [0,9 ;2,1] 1,2 [0,8 ;2,1] 0,99 D5 25,1 [19,5 ;30,6] 24,2 [18,8 ;32,7] 0,81 19

20 Figure 6. Box plot montrant les cinq distances mesurées en fonction du côté. 20

21 2.3 Profondeur du plexus brachial et de la plèvre selon le poids Il existait une corrélation entre le poids des sujets et la profondeur du plexus brachial (p<0,001 et r² = 0,48 pour D1D ; p<0,001 et r² = 0,42 pour D1G) (figure 7). Figure 7. Profondeur du plexus en fonction du poids. 21

22 Il existait aussi une corrélation entre le poids des sujets et la profondeur de la plèvre (p=0,001 et r²=0,41 pour D5D ; p<0,001 et r²= 0,45 pour D5G) (figure 8). Figure 8. Profondeur de la plèvre en fonction du poids. 22

23 2.4 Profondeur du plexus brachial et de la plèvre selon l IMC Il existait une corrélation entre l IMC des sujets et la profondeur du plexus brachial (p<0,001 et r² = 0,54 pour D1D ; p<0,001 et r² = 0,5 pour D1G) (figure 9). Figure 9. Profondeur du plexus en fonction de l IMC. 23

24 Il existait une corrélation entre l IMC des sujets et la profondeur de la plèvre (p<0,001 et r² = 0,43 pour D5D ; p<0,001 et r² = 0,43 pour D5G) (figure 10). Figure 10. Profondeur de la plèvre selon l IMC. 24

25 Il existait une différence significative de la profondeur du plexus brachial et de la plèvre entre les sujets dont l IMC était inférieur à 25 et ceux dont l IMC est supérieur à 25 (en surpoids ou en obésité) (tableau 3). Tableau 3 : distances (en mm) en fonction de l IMC, test de Mann-Whitney IMC < 25 IMC > 25 p D1D 6,6 [4,8 ;10,3] 9,5 [7,5 ;12,2] 0,004 D1G 6,8 [4,4 ;9,5] 10,1 [8,3 ;13,2] 0,0013 D5D 21,7 [17,7 ;30] 27,8 [23,1 ;34,9] 0,0076 D5G 22,6 [17,6 ;30,7] 27,4 [23,3 ;37,5] 0,

26 2.5 Profondeur du plexus brachial et de la plèvre selon la taille Il n existait pas de corrélation entre la taille des sujets et la profondeur du plexus brachial (p=0,56 et r² = 0,06 pour D1D ; p=0,92 et r² = 0,01 pour D1G) (figure 11). Figure 11. Profondeur du plexus en fonction de la taille. 26

27 Il n existait pas de corrélation entre la taille des sujets et la profondeur de la plèvre (p=0,58 et r² = 0,05 pour D5D ; p=0,31et r² = 0,10 pour D5G) (figure 12). Figure 12. Profondeur de la plèvre en fonction de la taille. 27

28 2.6 Profondeur du plexus brachial et de la plèvre selon le sexe Il existait une différence significative de la profondeur du plexus et de la plèvre en fonction du sexe, le plexus et la plèvre étant plus profonds chez les hommes (tableau 4). Tableau 4. Distances (en mm) en fonction du sexe, test de Mann-Whitney. Hommes Femmes p D1D 8,7 [5,7 ;12,9] 7,3 [5,2 ;10,4] 0,02 D1G 8,5 [6,2 ;12,1] 7 [4,8 ;10,9] 0,04 D5D 28 [20,1 ;31,2] 22,3 [17,7 ;29,9] 0,02 D5G 27,2 [20,7 ;34,3] 22,1 [17,5 ;28,9] 0,03 28

29 DISCUSSION Notre étude avait pour principal objectif de mesurer la profondeur du plexus brachial au niveau de la région supraclaviculaire. Le plexus brachial est très superficiel puisqu il se situe en moyenne à 8 mm de la peau pour sa partie antérieure et qu il s étend en profondeur à une distance inférieure à 20 mm. Même s il existe une différence significative de la profondeur du plexus en fonction de l IMC et du poids, puisque celui-ci est d autant plus loin que l IMC et le poids sont grands - ce qui n est pas très surprenant - il n en demeure pas moins que cette augmentation de profondeur n est pas très importante. Cette voie d abord reste donc extrêmement intéressante chez l obèse du fait d une bonne visualisation du plexus et de sa position superficielle. Cette corrélation entre le poids et la profondeur du plexus avait déjà été notée dans l étude de Cornisch et al [24]. La profondeur du plexus varie aussi en fonction du sexe, ce qui peut s expliquer par une différence de poids entre les hommes et les femmes. Il n y a pas de données concernant une éventuelle différence dans la répartition du tissu adipeux au niveau supraclaviculaire entre les deux sexes. Il n existe pas en revanche de corrélation entre la profondeur du plexus et la taille des sujets. D autre part, cette étude nous rappelle que la distance entre le plexus et la plèvre est faible puisqu elle est infracentimétrique ; il persiste toujours un risque de pneumothorax même sous échographie, ce qui impose une maîtrise totale de la progression de l aiguille. Il en est de même de la grande proximité entre le plexus et l artère subclavière, ce qui conduit aux mêmes recommandations pour éviter une injection intra-vasculaire. Cette complication est d autant plus fréquente qu il existe de nombreuses variations vasculaires en contact étroit avec le plexus brachial, ce qui explique le taux élevé de cas rapportés d injection intravasculaire. 29

30 De plus, ces résultats montrent que le repérage sous échographie du plexus brachial et de ses structures adjacentes est aisé au niveau de la région supraclaviculaire. Des difficultés pour visualiser le plexus et effectuer les mesures ont été rencontrées chez deux patients dont l IMC était supérieur à 30. Il se trouve que ces mesures ont été réalisées au début de l étude, ce qui pourrait expliquer cet échec par un manque d expérience des opérateurs en cours de formation s ajoutant aux difficultés liées à l obésité. Une dernière remarque relative à notre étude concerne la différence de nos mesures obtenues par échographie par rapport aux précédentes études évaluant la profondeur du plexus et de la plèvre par d autres techniques [10] [24]. Dans l étude de Brown et al., le plexus brachial se situait entre 18 mm et 45 mm. Plusieurs raisons expliquent que ces mesures obtenues par IRM soient nettement supérieures aux nôtres. D une part c était la distance peau centre du plexus qui était prise en compte et non la partie antérieure du plexus, et d autre part le repère au niveau de la peau était fixe avec selon les sujets un degré d inclinaison variable entre la peau et le plexus. Au contraire avec l échographie, il est possible de déplacer et d incliner la sonde de manière à obtenir une distance peau plexus la plus petite possible. De plus la sonde exerce une certaine pression sur la peau et les tissus sous-cutanés avec de ce fait un raccourcissement de cette distance. C est le premier travail à notre connaissance à avoir étudié par échographie la profondeur du plexus brachial et ses rapports avec l artère subclavière et la plèvre ainsi que sa corrélation avec la morphologie des patients. Cette étude permet d élargir les connaissances dans la description sonoanatomique de la région supraclaviculaire car l échographie est désormais un outil incontournable dans nos pratiques actuelles pour l anesthésie loco-régionale, qu il faut savoir parfaitement maîtriser notamment par une meilleure compréhension de l anatomie. 30

31 CONCLUSION Cette étude nous montre, qu en région supraclaviculaire, le plexus brachial est superficiel et même s il existe des variations de profondeur en fonction du poids et de l IMC, celles-ci ont peu de conséquences cliniques puisque le plexus brachial et ses structures adjacentes restent très bien visualisées. Cette voie d abord reste donc parfaitement indiquée chez le sujet obèse pour l anesthésie du membre supérieur. D autre part, les relations étroites entre le plexus brachial, l artère subclavière et la plèvre nous rappellent qu il est indispensable d effectuer un repérage échographique minutieux avant tout geste et de suivre en continu la progression de l aiguille. Cette étude ouvre la voie pour d autres travaux, afin d élargir la réflexion sur les autres voies d abord du plexus brachial (infraclaviculaire et axillaire) et de les comparer en fonction de la morphologie des sujets. 31

32 ANNEXE Annexe Figure 1. Approche supraclaviculaire de Kulenkampff Annexe Figure 2. Variations anatomiques des branches artérielles issues de l artère subclavière 32

33 REFERENCES [1] Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of blockade following various techniques of brachial plexus block. Anesth Analg 1983;62: [2] Moore DC, Bridenbaugh LD. Pneumothorax; its incidence following brachial plexus block analgesia. Anesthesiology 1954;15: [3] Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R, Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth Analg 78;3: [4] Van Geffen GJ, Moayeri N, Bruhn J, Scheffer GJ, Chan VW, Gerbrand, Groen J. Correlation between ultrasound imaging, cross-sectional anatomy, and histology of the brachial plexus: a review. Reg Anesth Pain Med 2009;34: [5] Kulenkampff D. Die Anasthesierung des Plexus brachialis. Dtsch Med Wochenschr 1912;38: [6] Winnie AP, Collins VJ. The subclavian perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 1964;25: [7] Dupre LJ, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg 1982; 61: [8] Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. A new parascalene approach to the brachial plexus in children: comparison with the supraclavicular approach. Anesth Analg 1987; 66: [9] Moorthy S, Schmidt SI, Dierdorf SF, Rosenfeld SH, Anagnostou JM. A supraclavicular lateral paravascular approach for brachial plexus regional anesthesia. Anesth Analg 1991;72: [10] Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh LD. Supraclavicular nerve block: anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth Analg 1993;76: [11] Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, Meunier JF, Kick O, Drouet JC, Bourreli B, Pinaud M. Novel supraclavicular approach to brachial plexus block. Anesth Analg 1997;85: [12] Yang WT, Chui PT, Metreweli C. Anatomy of the normal brachial plexus revealed by sonography and the role of sonographic guidance in anesthesia of the brachial plexus. AJR Am J Roentgenol 1998;171: [13] Williams S, Chouinard P, Arcand G, Harris P, Ruel M, Boudreault D, Girard F. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg 2003;97: [14] Chan V, Perlas A, Rawson R, Odukoya O. Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg 2003;97: [15] Perlas A, Lobo G, Lo N, Brull R, Chan VW, Karkhanis R. Ultrasound-guided supraclavicular block: outcome of 510 consecutive cases. Reg Anesth Pain Med 2009;34:

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