Direction des Études et Synthèses Économiques G 2007 / 12. Aléa moral en santé : une évaluation dans le cadre du modèle causal de Rubin

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1 Drecton des Études et Synthèses Économques G 2007 / 12 Alé morl en snté : une évluton dns le cdre du modèle cusl de Rubn Vlére ALBOUY - Bruno CRÉPON Document de trvl Insttut Ntonl de l Sttstque et des Études Économques

2 INSTITUT NATIONAL DE LA STATISTIQUE ET DES ÉTUDES ÉCONOMIQUES Sére des documents de trvl de l Drecton des Études et Synthèses Économques G 2007 / 12 Alé morl en snté : une évluton dns le cdre du modèle cusl de Rubn Vlére Albouy* - Bruno Crépon** DÉCEMBRE 2007 Les uteurs remercent les prtcpnts u sémnre D3E de décembre 2005 où vt été présenté une premère fos ce trvl, et en prtculer Romn Lesur pour s dscusson. Nous remercons uss les prtcpnts u sémnre de l Irdes, en prtculer Mrc Perronn, ns que Cédrc Afs et Dder Blnchet pour leurs remrques et suggestons. * Fst prte du Déprtement des Études Économques d Ensemble u moment de l rédcton de ce document. ** Crest - 15 bd Gbrel Pér MALAKOFF CEDEX Déprtement des Études Économques d'ensemble - Tmbre G201-15, bd Gbrel Pér - BP MALAKOFF CEDEX - Frnce - Tél. : 33 (1) Fx : 33 (1) CEDEX - E-ml : - Ste Web INSEE : Ces documents de trvl ne reflètent ps l poston de l INSEE et n'enggent que leurs uteurs. Workng ppers do not reflect the poston of INSEE but only ther uthor's vews.

3 2 Alé morl en snté : une évluton dns le cdre du modèle cusl de Rubn Résumé L objet de cet rtcle est d estmer l sensblté des consommtons de sons à l présence d ssurnce snté. En Frnce, où l sécurté socle grntt une couverture de bse homogène, l réponse à cette queston psse trdtonnellement pr l comprson des recours médcux des personnes qu ont une complémentre snté vec les recours médcux des personnes qu n en ont ps. En rson de possbles effets de sélecton, lés u ft qu vor une complémentre snté est le plus souvent un chox personnel, cette comprson est délcte. Cet rtcle déplce l lgne de comprson usuelle et répond à l queston de l mpct de l ssurnce sur le recours ux sons en comprnt les consommtons médcles des slrés vec complémentre d entreprse à dhéson oblgtore, vec celles des slrés qu n en ont ps. En effet, l orgnston de l protecton mlde en Frnce cette double prtculrté de beucoup s ppuyer sur l complémentre d entreprse et notmment d encourger les contrts collectfs couvrnt l totlté des slrés d une entreprse. Ce type de contrt couvre un ssuré sur qutre. Le ft que l souscrpton à l complémentre snté sot lors ttchée u contrt de trvl nous fonde à crore qu elle est ndépendnte du rsque mlde s on restrent l nlyse ux seuls slrés. C est sur cette hypothèse que s ppue notre estmton. En se plçnt dns un cdre où l mpct de l ssurnce est hétérogène u sen de l populton, nous trouvons que cette hypothèse permet d estmer quelle sert l consommton médcle moyenne des personnes sns ssurnce complémentre, dns l hypothèse où on leur en fournrt une. On trouve que l probblté d ller u mons une fos chez le médecn dns l nnée ugmentert de presque 20 ponts. Cette probblté de l ordre de 75% lorsque les personnes n ont ps de complémentre, se portert ns à 95%. Mots-clés : Assurnce-mlde, rsque morl, couverture complémentre Morl hzrd nd helth nsurnce: n evluton bsed on Rubn s cusl frmework Abstrct The m of ths pper s to estmte morl hzrd effects on helth expendtures bsed on French dt. Recent studes hve underlned tht selecton on the mrket of nsurnce s prtly due to unobservble chrcterstcs nd not only to observble ones (such s helth condton). Methods usng nstrumentl vrbles hve therefore gned strong nterest. At the sme tme, ppers on evluton hve recently focused on condtons tht re requested for correct pplcton of such methods. The estmton method tht s proposed n ths pper s bsed on the ssumpton tht hvng supplementl nsurnce scheme s exogenous when purchsng s mndtory, s t s sometmes the cse n Frnce. The de of usng ths nformton n the French context s not new nd hs been used n severl studes before. The contrbuton of ths pper doesn t le n ths ssumpton but rther n the prtculr ttenton gven to the scope of effects t llows to estmte. For exmple, we rgue tht ssgnment s not gnorble mong the entre populton, but only mong employees. The second contrbuton of ths pper s to set up the nlyss n the Rubn Cusl Model. The de of potentl outcomes s prtculrly well dpted to the problem of morl hzrd on helthcre demnd. Ths frmework sets fve ssumptons under whch dentfcton s possble. We fnd substntl morl hzrd effects even f the results, s lwys wth nstrumentl methods, re not very precse. Keywords: helth nsurnce, morl hzrd, supplementry nsurnce. Clssfcton JEL : I11, C31

4 3 Sommre Introducton... 5 I - Que dt l théore?... 7 I.1 Alé morl ex nte et lé morl ex post 7 I.2 L nt-sélecton 8 II - Quels trvux emprques sur le sujet? II.1 Un dspostf d expérence contrôlée et une stuton d expérence nturelle 11 II.2 Les estmtons sur données en coupe 12 II.3 Dns l lgnée des trvux de Cusst et Glude (1993) : une nt-sélecton crconscrte à l étt de snté 13 II.4 L estmton smultnée du système d équtons 15 II.5 Une hypothèse économque comme hypothèse dentfnte 16 III - L utlston de l nformton sur les contrts de groupe à dhéson oblgtore III.1 Dns l lttérture exstnte 19 III.2 Dns cette étude 20 IV - Le cdre théorque IV.1 Approche ntutve 25 IV.2 Cdre théorque d AIR 26 IV.3 L estmton de l dstrbuton complète pour les «complers» 29 V - Données et contexte V.1 L enquête décennle Snté V.2 Stuton ssurntelle 33 V.3 De possbles erreurs de mesure sur le crctère oblgtore de s complémentre 34 V.4 L ncluson des ynts drot 34 VI - Les résultts VI.1 Formlston de l présence d lé morl et d nt-sélecton 35 VI.2 Tests de l présence d ntsélecton 35 VI.3 Estmteur du LATE 37 VI.4 Estmton prmétrque de l dstrbuton de l lé morl 39 VI.5 Robustesse à l ntroducton de vrbles condtonnntes supplémentres 41

5 4 VII - Estmton de l lé morl sur le nombre d hosptlstons. 43 Conclusons Bblogrphe... 46

6 5 Introducton L objet de ce document de trvl est d estmer l mpct de l couverture mlde sur l consommton médcle en utlsnt des données sur les contrts collectfs d ssurnce complémentre proposés pr les entreprses. L entreprse joue en effet un rôle mportnt dns l protecton socle des ndvdus. L légslton frnçse ncte les employeurs à proposer des contrts collectfs d ssurnce complémentre snté à leurs employés. S ls le font, leur prtcpton est exonérée de toute cotston socle que le contrt sot à dhéson oblgtore ou fculttve 1. L légslton encourge de surcroît les contrts qu couvrent utomtquement tous les employés. Le fnncement de ces contrts à dhéson oblgtore, ne rentre ps dns l ssette de l mpôt sur le revenu du slré, que ce sot pour l prte fnncée pr l employeur ou celle pyée pr le slré. Ans, envron l moté des contrts d ssurnce complémentre sont des contrts collectfs et l moté de ces contrts sont des contrts à dhéson oblgtore. L queston qu est posée dns notre rtcle est celle de l ncdence de l ssurnce snté sur les recours ux sons. L lttérture utlse le terme générque d lé morl pour qulfer cet effet, terme que l on reprendr dns cet rtcle. Il est évdemment nécessre de rppeler que ce terme très connoté recouvre deux choses très dfférentes. Le premer effet d une ssurnce sur l consommton de sons est de solvblser l demnde de sons ; plus qu un effet, c est même une des prncples rsons d être de l ssurnce et un effet à l fos ndvduellement et soclement légtme. Ce n est qu u-delà d un certn pont que l présence d ssurnce peut entrîner une surconsommton médcle et on peut consdérer que le terme d lé morl ne devrt s pplquer qu à ce second cs. Ce problème ne ser ps trté dns cet rtcle : on s ntéresse à l mpct cusl globl de l couverture sur l consommton sns dstnguer ses deux composntes (solvblston et surconsommton). Notre usge du terme d lé morl ne ser donc qu une commodté de lngge. Il ser utlsé de fçon neutre, sns connotton postve ou négtve, et ne surt être prs pour synonyme de surconsommton. En revnche, nous llons nous ntéresser à une utre dffculté, celle du prtge entre lé morl et nt-sélecton. Même sns fre l prt entre ccès méloré ux sons et surconsommton, estmer l mpct globl d une ssurnce sur le recours ux sons nécesste de c contrôler les effets de sélecton dus u ft que les personnes chosssent de mnère strtégque leur nveu d ssurnce : dsposnt pr exemple d une nformton prvée sur leur étt de snté, elles s ssureront dvntge s elles ntcpent des dépenses mportntes en sons médcux. Dns ce cs, l melleure couverture est une conséquence plutôt qu un fcteur explctf du nveu de dépense. Pour le résoudre ce problème, nous défendrons l hypothèse que les complémentres de groupe à dhéson oblgtore ont un crctère exogène pr rpport u rsque mlde couvert. En d utres termes, ces contrts ne consttuent ps un vntge en nture suffsnt pour mener les slrés à sélectonner leurs emplos en foncton d eux. Dès lors, l utlston de cette nformton v permettre de dstnguer lé morl et sélecton, et d estmer l lé morl sur l consommton médcle. Nous nous plcerons plus précsément dns le cdre du modèle cusl de Rubn, qu utorse notmment que l lé morl sot hétérogène u sen de l populton. Nous nous efforcerons ns d vor l pproche l plus générle et l plus robuste possble. Nous dscuterons les hypothèses que nous formulons, et nous verrons notmment que l estmton de l lé morl ne peut se fre que sur une populton restrente, en l espèce les personnes qu n'dhèrent à une complémentre que lorsque l'dhéson est oblgtore. 1 Ce ne ser plus vr pour les contrts à dhéson fculttve à prtr de 2008.

7 6 Le pper est rtculé de l mnère suvnte. L premère secton rppelle les notons d nt-sélecton et d lé morl dns les modèles à nformton mprfte. L deuxème décrt les méthodes et synthétse les résultts des contrbutons emprques récentes sur le sujet. L trosème s nterroge sur l vldté d utlser les contrts de groupe oblgtores pour estmer l lé morl. L secton 4 détlle l strtége d estmton qu s nscrt dns le cdre formel proposé pr Angrst, Imbens et Rubn (1996) en économétre de l évluton. L cnquème décrt les données. L sxème expose les résultts reltfs à l mpct de l couverture sur les dépenses de médecne mbultore et étude leur robustesse à des vrtons de spécfcton. L septème secton teste l méthode d estmton sur le nombre d hosptlstons. L hutème conclut.

8 7 I - Que dt l théore? L théore des contrts éclré de nombreux chmps de l économe crctérsés pr l présence d symétres d nformton entre les gents. Elle semble notmment être le cdre d nlyse nturel de l relton d ssurnce en économe de l snté où les sources d symétre d nformton sont nombreuses : le rsque snté est dffclement quntfble et l relton à tros, ptent-ssureur-médecn, complexfe le contrôle de l prtque médcle. Les développements de l économe des contrts ont notmment montré qu en présence d nformton prvée, l gent qu détent l nformton pouvt à l fos chosr son nveu d ssurnce en foncton de son rsque -- sns que l ssureur ne pusse ntégrer ce rsque dns s trfcton-- et dopter des comportements que l ssureur ne pouvt snctonner (comportements à rsque). Applqués à l snté, ces ensegnements théorques offrent deux lectures concurrentes de l lson emprque étble entre nveu d ssurnce et dépenses en sons. Dns un cs on peut ttrbuer ce len u ft que l ssuré, dentfnt meux son rsque que l ssureur, se sélectonne pr rpport u rsque trfé. Dns l utre cs, on peut uss penser qu une fos couvert, l ssuré, qu ne supporte plus le coût drect de ses consommtons médcles, ugmente son recours ux sons. Ces deux explctons ne s excluent évdemment ps l une l utre ms l mporte d dentfer les deux. Cr u-delà de l vldton emprque de ces trvux théorques, l enjeu en termes de régulton est mportnt. S le tux de couverture ssurntelle une nfluence sur les dépenses de snté (plus que l nverse), l se peut que les ssureurs, publcs comme prvés, soent menés à réexmner les termes de leur rbtrge entre prtge des rsques et ncttons fnncères. I.1 Alé morl ex nte et lé morl ex post En économe de l ssurnce, l y présence d lé morl dns une stuton où l ssureur n observe ps certnes ctons entreprses pr l ssuré, ctons pouvnt condure à une ggrvton du rsque. Le crctère nobservble de l effort de l ssuré vs à vs de son rsque nterdt d nclure une condton sur l effort dns une cluse contrctuelle. Plus précsément, dns le cdre de l snté, on dstngue générlement deux types d lé morl : l lé morl ex nte et l lé morl ex post. Il y lé morl ex nte lorsque du ft d être meux ssurée, l personne se met à dopter des comportements susceptbles d ugmenter l probblté de survennce d un problème de snté. Il y urt donc lé morl ex nte s certnes personnes, du ft d être ssurées, chngeent leur hygène de ve et doptent des comportements à rsque pour leur snté (comme rédure leur effort de préventon). Compte tenu de l mpct négtf sur le ben être d un étt de snté dégrdé, on estme générlement que cette source d lé morl est, dns le contexte de l snté, reltvement lmtée. L ggrvton du rsque peut uss provenr d une ugmentton de l mpleur des sons dmnstrés une fos le problème de snté déclré : c est l lé morl ex post. Il y ur lé morl ex post s, fce à un problème de snté, l personne v se mettre à dépenser plus s elle est meux ssurée. Notons que cette surconsommton n est ps forcément du ft de l ssuré. L lttérture récente met ns l ccent sur le rsque morl à l nttve du producteur de sons, qu n ucun ntérêt à lmter le volume de sons qu l prescrt, notmment lorsqu l est rémunéré à l cte 2. En effet, dns le contexte de l ssurnce mlde, une double délégton s étblt : l ssureur délègue u ptent l décson d ller consulter un médecn, et le ptent délègue ensute 2 Cette ugmentton de l consommton de sons générée pr le comportement du médecn recoupe le phénomène désgné en économe sous le terme de demnde ndute. Il y demnde ndute lorsque le médecn, notmment pour ttendre un revenu cble, met en œuvre des strtéges pour ugmenter son volume d ctvté. Dns le cs où cette strtége psse pr le ft d ncter les ptents à revenr plus souvent ou pr l mnpulton du contenu en ctes technques des consulttons, le phénomène de demnde ndute recouvre en prte celu d lé morl.

9 8 lrgement u médecn les chox thérpeutques. L ssureur peut dffclement contrôler l nécessté du recours, le contenu thérpeutque et le coût ssocé de l épsode de sons. Aux deux nveux, l y donc possblté d lé morl. Que l lé morl ex post trouve s responsblté dns le comportement de l ssuré ou dns celu du médecn, les conséquences sur l relton entre nveu d ssurnce et dépenses en sons seront dentques : un melleur nveu d ssurnce se trdur pr une ugmentton des dépenses. L queston n est ps neutre en revnche en termes de régulton, cr l dmnuton de l rente nformtonnelle à l source de l lé morl psse pr l ntroducton de mécnsmes d ncttons fnncères. Selon l orgne de l lé morl, l nternlston du rsque devr être prtellement supportée pr le médecn, ou pr le ptent. I.2 L nt-sélecton L vldton emprque de l exstence d lé morl dns le contexte de l snté est rdue cr ntervent une deuxème symétre d nformton dont les conséquences, en termes de régulton, sont très dfférentes. Alors que l lé morl repose sur l symétre d nformton concernnt une cton d un des cteurs de l relton prncpl-gent, on est en présence de sélecton dverse (d nt-sélecton) qund l symétre d nformton concerne une crctérstque prvée, notmment en termes de rsque, de l ssuré. Étudée dns le modèle de Rotschld et Stgltz (1976), pus générlsée pr les développements de l économe des contrts, cette stuton se trdut emprquement elle uss pr une corrélton postve entre nveu d ssurnce et nveu de rsque. En économe de l snté, les économstes pensent qu en plus d une symétre d nformton concernnt le comportement des ssurés, concernnt leurs efforts de préventon et leurs efforts pour se sogner à mondre coût, l stuton d ssurnce en snté est crctérsée pr une symétre d nformton concernnt le nveu réel du rsque couvert. Autrement dt, les ssurés conntrent meux leur rsque snté que les ssureurs 3. Dns cette stuton l ssureur, ncpble de reconnître les «bons» et les «muvs» rsques, propose des contrts où chque nveu de couverture correspond à une dépense de sons moyenne dns l populton. Les ndvdus, eux, sont à même de meux pprécer leur rsque ; s l est nféreur u rsque moyen sur lequel est trfé le contrt, ls ne le souscrront ps. On peut montrer lors qu un équlbre peut émerger de cette stuton et que ce ser un équlbre dt «séprteur» : s l ssureur propose une gmme de contrts dfférencés, dsons un contrt remboursnt ml et un contrt remboursnt ben, les personnes ynt un fble rsque en snté vont chosr le contrt remboursnt ml et les utres le contrt remboursnt ben. Ans, tout comme en présence d lé morl, l symétre d nformton concernnt son rsque snté - l nt-sélecton - dot se trdure emprquement pr une corrélton entre nveu d ssurnce et nveu de dépenses en sons. Cependnt, cette corrélton postve vendr du ft que le chox du nveu d ssurnce révèler le prmètre prvé des ndvdus sur leur nveu de rsque 4. En plus d vor les mêmes conséquences emprques, les notons d lé morl et d nt-sélecton, en ssurnce snté, peuvent être fclement confondues. Prenons deux ndvdus de nveux d ssurnce dfférents, celu étnt le meux ssuré consommnt plus. S l dfférence de consommton vent d une dfférence sur une 3 Certns économstes défendent l dée que les symétres d nformton concernnt le nveu de rsque snté est plutôt u bénéfce de l ssureur. Dns ce cs, l n y urt ps d nt-sélecton : les personnes ne serent ps à même de sélectonner de mnère strtégque leur nveu d ssurnce pusqu elles ne pourrent ps évluer correctement leur rsque (en tout cs mons ben que l ssureur). 4 On nsste à l sute de Chppor et Slné (1997) sur le ft que les modèles prncpl-gent en présence d symétre d nformton ne prédsent de corrélton entre nveu de dépenses et nveu d ssurnce qu u sen d une même clsse de rsque (c est-à-dre condtonnellement à l ensemble des observbles utlsées pr l ssureur pour étblr s trfcton); et non ps trnsverslement ux clsses de rsque.

10 9 crctérstque nobservble entre les deux ndvdus, des degrés d verson pour le rsque dfférents pr exemple, ms que ces prmètres consttuent des crctérstques ndvduelles permnentes, l dfférence entre les nveux de consommton de sons relèver de phénomènes d nt-sélecton. Cette dfférence ne relèver d un phénomène d lé morl que s, pour l ndvdu le meux couvert, c est l ugmentton de s couverture ssurntelle qu ndut un chngement dns son comportement de consommton de sons.

11 11 II - Quels trvux emprques sur le sujet? L vldton de l hypothèse d lé morl en ssurnce snté déjà ft l objet de nombreuses études emprques. Leur pont de déprt est nvrblement le constt d une corrélton postve entre nveu d ssurnce et dépenses de snté. Quelles que soent les données, les pys et les systèmes d ssurnce ssocés, cette relton est observée, et reltvement forte, d une élstcté de l ordre de 0,2. Comme nous l vons déjà dt, elle peut refléter le ft que les personnes chosssent leur nveu d ssurnce en foncton de leur dépense de sons ntcpée. Séprer ces deux effets est rdu et suppose délement de suvre en pnel des ndvdus soums à des vrtons exogènes de leur nveu d ssurnce. Nous revendrons d bord sur deux exemples de trvux dsposnt de ces données : l expérence contrôlée de l RAND - l référence des trvux sur le sujet ; pus l explotton pr Chppor et l (1998), sur données frnçses, d une stuton d expérence nturelle. L mse en plce de dspostfs expérmentux ou les stutons d expérence nturelle restent cependnt rres en ssurnce snté comme dns le reste des scences socles, et l pluprt des économètres dovent défnr des strtéges d dentfcton sur des données en coupe, où les ndvdus ont potentellement sélectonné de mnère strtégque leur nveu d ssurnce en foncton de leur rsque snté. Nous verrons quelles sont les prncples strtéges d dentfcton envsgebles dns un tel contexte. II.1 Un dspostf d expérence contrôlée et une stuton d expérence nturelle L étude qu ft référence en mtère d estmton de comportement d lé morl est l expérence de l RAND. Cette expérence contrôlée d envergure conssté à ffecter de mnère létore à fmlles mércnes des contrts d ssurnce dfférnt pr leurs tux de couverture et pr l prt mxmle des dépenses médcles lssées à l chrge des fmlles (u-delà de ce plfond, toutes les dépenses étent remboursées). Cette ffectton létore perms de s ffrnchr des problèmes de sélecton endogène. Pendnt cnq ns, les économstes ont suv les comportements de recours ux sons des fmlles prtcpntes. Ces recours ont ensute été regroupés en épsodes de sons, défns comme l ensemble des consommtons ssocées à un même motf de recours. Les économstes de l RAND ont ensute nlysé uss ben les décsons de débuter un épsode de sons, que l longueur de ces épsodes, en foncton, entre utres, de l stuton ssurntelle des fmlles. Il ressort de cette expérence que le premer fcteur dscrmnnt dns le recours ux sons est le revenu, et ce, même prm les fmlles ynt une ssurnce complète. Le nveu d ssurnce uss un mpct non nul : les dépenses en sons mbultores dmnuent vec le tux de cossurnce 5. L vrton est concve : c est l ntroducton d un tcket modérteur (à 25%) qu entrîne l plus forte dmnuton des dépenses ; l ugmentton de ce tcket modérteur condut ensute à une dmnuton des dépenses plus fble. L nfluence de l couverture ssurntelle semble de surcroît plutôt porter sur l décson de débuter un épsode de sons que sur l longueur de l épsode de sons. Dns le débt sur l source d lé morl, ce derner résultt plde plutôt pour un lé morl trouvnt s source dns le comportement de l ssuré, plutôt que dns celu du producteur de sons. Une nlyse poussée des sons uxquels les personnes non ssurées renoncent montre enfn que les ndvdus rbtrent ml entre consommtons «mportntes» et consommtons relevnt plus du confort que de l mpértf thérpeutque. Pour complète qu elle sot, cette étude emprque n est ps drectement trnsposble en Frnce. L ssurnce prvée ntervent ux Étts-Uns u premer dollr, lors qu elle 5 Le tux de cossurnce est le complémentre pr rpport à 1 du tux de remboursement.

12 12 n ntervent que pour l frcton non remboursée pr l ssurnce publque en Frnce (même s le pssge d un tux de cossurnce de 0 à 25% correspond grosso modo à l dfférence de tux de couverture sur les sons de vlle entre les personnes détentrces d une ssurnce oblgtore et celles qu ne le sont ps). Plus générlement, l trnsposton de ce résultt à l Frnce n est peut être ps s évdente, compte tenu de l mpleur de nos dfférences culturelles, nsttutonnelles, vore socles vec les Étts-Uns. Le trvl emprque mené pr Chppor et l (1998) est effectué, lu, sur données frnçses. Ces derners explotent une stuton d expérence nturelle lors de l ugmentton du tcket modérteur de 5% décdé pr l lo Vel (1993). Les données, ssues d un orgnsme de prévoynce, contennent les consommtons des ssurés sur deux ns. Une ssurnce est souscrte pr l entreprse dns lquelle trvllent ces personnes, l souscrpton étnt oblgtore. Ce derner pont lmte les rsques de sélecton dverse, pusque l souscrpton ne résulte ps d un chox du slré (elle est donc exogène). Les consommtons de deux groupes sont nlysées : le premer groupe de personnes est couvert pr un contrt de complémentre ynt ntégrlement compensé l bsse du tux de remboursement de l ssurnce publque 6. Dns le second groupe, les personnes sont ssurées pr un contrt de complémentre n ynt ps compensé l bsse du tux de remboursement de l sécurté socle et ynt bssé son propre tux de remboursement de 5% supplémentres. Pour ces personnes, l bsse effectve du nveu d ssurnce donc été de 10%. L comprson des consommtons médcles des deux groupes ne ft ressortr ucune dfférence sgnfctve dns le nombre de consulttons de vlle, qu l s gsse de consulttons de générlstes ou de spéclstes. Les uteurs ne trouvent d'lé morl que sur le nombre de vstes à domcle. Ben que l structure d expérence nturelle permette de ben neutrlser les effets de sélecton, ce trvl n épuse ps l queston de l lé morl dns le contexte nsttutonnel frnçs. L fble vrton du nveu d ssurnce (10%) n est peut être ps d mpleur suffsnte pour suscter des chngements dns le comportement de recours ux sons. L pérode d observton suvnt l vrton de nveu de couverture, reltvement courte (un n), n exclut ps qu l exste un dél d justement des comportements des ssurés (une certne hystéréss). Enfn et surtout, les ssurés couverts pr les contrts d ssurnce étudés ont des crctérstques socoéconomques prtculères : ce sont des ctfs, trvllnt dns les secteurs de l bnque et de l ssurnce, d un nveu de ve reltvement sé, et hbtnt de surcroît en Île-de-Frnce. Comme pour les trvux de l RAND, les résultts de Chppor et l n épusent ps le débt sur l présence d lé morl sur l demnde de sons dns le système de snté frnçs, non ps prce qu ls ne sont ps effectués sur données frnçses, ms prce qu ls ne concernent qu un chmp restrent de personnes. Ces deux études pportent un début de réponse à l nterrogton sur l présence d lé morl en snté. Ms leurs conclusons, présence d lé morl dns l expérence de l RAND, lé morl très lmté dns le trvl de Chppor, s elles ne s excluent ps forcément l une l utre, ne se confortent ps non plus. II.2 Les estmtons sur données en coupe Pour l mjorté des économètres, qu ne dsposent ps de données ssues d un dspostf d expérence contrôlée ou nturelle, l vldton emprque de l présence d lé morl dns l demnde de sons explote des dfférences de dépenses en sons entre des personnes de nveux d ssurnce dfférents. Dns le contexte nsttutonnel frnçs, l couverture socle de bse étnt générlsée et offrnt une couverture 6 L exstence d un groupe de contrôle permet de plus de neutrlser les effets des utres mesures du pln Vel ynt pu vor une nfluence sur l fréquence des consulttons de médecne de vlle (pr exemple, l revlorston de 5 frncs des honorres médcux) ns que du contexte économque.

13 13 unforme 7, l vldton de l hypothèse d lé morl s ppue souvent sur l comprson des consommtons médcles entre personnes vec et sns couverture complémentre. Cette pproche se heurte à l sélecton endogène des chox d ssurnce. On peut dentfer tros strtéges d dentfcton dns les trvux récents d économstes pour neutrlser cette endogénété sur données en coupe. L premère école consste à fre l hypothèse que l corrélton entre chox d ssurnce et consommton médcle ne tent qu à des fcteurs observbles (u rng desquels l étt de snté) et que s ces vrbles sont en vrbles de contrôle, le nveu d ssurnce n est plus endogène dns l équton de consommton. Sur données frnçses, les trvux de Cusst-Glude (1993), Gener (1998), Buchmueller et l (2002) pprtennent à cette premère vene de trvux emprques. L deuxème école consste à estmer le système d équtons smultnées consttué pr l équton de chox de souscrpton d une ssurnce complémentre et pr l équton de consommton médcle. L résoluton de ce système suppose sot de moblser un nstrument, sot d opter pour une résoluton reposnt sur l seule forme fonctonnelle des équtons. On trouver des exemples de ces strtéges dns Buchmueller et l (2002b) et dns Holly et l (1998). Enfn, Grdol et l (2003) chosssent un prt tout utre : leur strtége d estmton s ppue sur le postult d bsence d lé morl sur les dépenses hosptlères, sous l hypothèse reltvement forte que les élstctés des dépenses mbultores et des dépenses hosptlères pr rpport à l étt de snté sont dentques. II.3 Dns l lgnée des trvux de Cusst et Glude (1993) : une nt-sélecton crconscrte à l étt de snté En reprennt les nottons de Cusst et Glude, l équton de consommton de sons se formlse de l mnère suvnte : y = Xb + βm + u où y est une mesure de l consommton de sons, X est un ensemble de vrbles exogènes, M l vrble dchotomque vlnt 1 s l ndvdu une ssurnce complémentre (et donc une melleure couverture ssurntelle) et 0 snon. Économétrquement, le problème d estmton des prmètres de l équton détermnnt les dépenses en sons résde dns l endogénété potentelle du chox d ssurnce. Supposons, conformément à ce que prédt l théore économque, que les gens ent d utnt plus tendnce à s ssurer qu ls ntcpent des dépenses élevées. Nous vons vu qu ls peuvent ntcper des dépenses plus élevées pour deux rsons. Ils peuvent vor objectvement un rsque plus élevé, notmment lé à un étt de snté plutôt dégrdé. Ce fcteur peut se contrôler s l on dspose d une bttere d ndcteurs de snté, objectfs ou subjectfs, ndcteurs d nvldté ou de rsque vtl. Pour vlder l présence d nt-sélecton, les uteurs de cette fmlle de trvux comprent l étt de snté des popultons de personnes vec, et sns, ssurnce complémentre. Cusst et Glude concluent que l propenson à souscrre une ssurnce complémentre croît vec le degré d nvldté, ms ps vec le rsque vtl. Le premer de ces résultts plde pour l présence d ntsélecton, le deuxème pour son bsence. Gener (1998) trouve des corréltons ux sgnes dfférents selon les ndcteurs retenus et en conclut que les phénomènes de sélecton lés l snté sont probblement d mpleur lmtée. 7 Aux personnes en ffecton longue durée près, ms cette dfférence de nveu ssurntel est probblement trop lée à l étt de snté pour être explotble.

14 14 Au-delà de l dscusson sur l pertnence des dfférents ndcteurs d étt de snté 8, cette pproche est nsuffsnte pour contrôler l deuxème source d nt-sélecton, celle reltve à des propensons à consommer dfférentes, à étt de snté donné. S l dfférence de propensons à consommer entre personnes vec et sns ssurnce complémentre vent du ft que ces personnes ont des crctérstques nobservbles dfférentes, ucune comprson drecte entre les deux groupes d ndvdus ne rensegner sur l présence d nt-sélecton. Pour tester s l endogénété résde uss dns des crctérstques nobservbles (pr exemple un degré de préférence pour l snté plus fort que l moyenne des ndvdus), les uteurs proposent un test de corrélton entre les résdus de l équton de consommton médcle (u) d une prt, que l on écrt : y = Xb + βm + u (1) et ceux (v) de l équton d ssurnce : M = Zc + v où M* est l vrble ltente ssocée à l propenson à souscrre une ssurnce complémentre (M=1 M*>0 ). Z content u mons toutes les vrbles exogènes X. S Z content d utres vrbles, lors celles-c n ont ps d effet drect sur y : elles n ntervennent ps dns l équton (1). L vldté de ce test dns ce contexte n est toutefos ps grnte. En effet, modfons légèrement le modèle et supposons que M est une mesure contnue du nveu d ssurnce. L équton d ssurnce s écrt lors drectement : M = Zc + Le test proposé pr les uteurs consste à tester l corrélton entre les résdus prédts pr l estmton séprée des deux équtons c-dessus. Or, pr constructon, û v être orthogonl à M et à X pusque M et X fgurent prm les explctves de l équton (1). Le résdu estmé û v uss être orthogonl à Z, pr défnton de Z. Pr conséquent, on v vor cov ( û, ) cov ( û,m Z ĉ ) = 0 même du test. vˆ v = pr constructon Le test effectué pr Cusst et Glude (1993) et pr Gener (1998) est un peu dfférent pusque s c est l vrble dchotomque ttchée u ft d vor une mutuelle M qu est présente dns l premère équton, l deuxème équton en revnche est un modèle lnére non ps sur M ms sur l propenson à vor une complémentre M*. L non lnérté de l relton entre M et M* ne détermne plus pror le résultt du test suf dns l prte où cette relton est lnére (sot pour des probbltés vrnt entre 0,2 et 0,8). L probblté d vor une ssurnce complémentre étnt plutôt plus élevée 9, le test de corrélton des résdus ne ser ps utomtquement rejeté. Il reste que l méthodologe proposée pose problème. 8 On pourrt notmment soulgner que l effet d une dmenson uss crucle sur les consommtons médcles n est ps forcément lnére. 9 Cusst et Glude cceptent l hypothèse d bsence de corrélton lors que Gener l refuse. Il est possble que ce sot l ugmentton de l proporton de personnes ynt une ssurnce complémentre entre les deux dtes des études qu explque ce résultt. Avec une proporton moyenne vosnnt les 80%, Cusst et Glude ne sont ps lon de l zone où l relton entre M* et M est lnére lors que Gener, sur des données de dx ns postéreures, vec une proporton moyenne de 84% est en dehors de cette zone.

15 15 II.4 L estmton smultnée du système d équtons En toute rgueur, l fut estmer conjontement l relton entre consommton de sons et nveu d ssurnce à prtr de deux équtons smultnées. On reprend les nottons précédentes : l premère équton est le chox de l personne de son nveu d ssurnce (où s consommton de sons ntcpée est susceptble d ntervenr) ; l seconde est l détermnton de l dépenses en sons (où le nveu d ssurnce est susceptble d ntervenr). On ns le système d équtons suvntes : * M = Z c + v * y = X b + β M + u où M* est l vrble ltente ssocée à l détenton d une ssurnce complémentre (l propenson à s ssurer ), M l vrble dchotomque ssocée et y* l vrble ltente ssocée u ft de consommer des sons (on prend l exemple où l mesure de l consommton de sons est l vrble bnre ndqunt s on consommé des sons dns une pérode donnée). Dns le cs où l on pense que c est à prtr de crctérstques observbles que l ndvdu fonde son ntcpton de dépenses en sons, on peut mettre ces vrbles en vrbles de contrôle et fre l hypothèse que les résdus u et v sont ndépendnts (c est ns que procèdent les études ctées dns le prgrphe 2.3). Les études dont on prle c ne postulent plus qu l y ndépendnce entre les résdus de l équton d cht d ssurnce et ceux de consommton médcle (ce qu est le cs s l ndvdu forge son ntcpton de dépenses en sons sur des crctérstques nobservbles). C est le cs des trvux de Holly et l (1998) qu estment l lé morl sur l consommton de sons hosptlers en Susse. L estmton du système précédent se ft pr mxmum de vrsemblnce, en exclunt certnes vrbles exogènes dns l deuxème équton (X est strctement nclus dns Z) et en postulnt une dstrbuton bvrée normle des résdus (utorsnt leur corrélton). Holly et l retennent comme vrbles d excluson 10 l âge sous forme qudrtque et l ndce de msse corporelle sous forme églement qudrtque (les effets lnéres de ces vrbles étnt présents dns les deux équtons). Leurs résultts sur données susses concluent à l présence d lé morl sur l probblté d vor u mons un séjour en hôptl, à dépenses globles constntes. Pluseurs études ont églement estmé ce système d équtons en proposnt d utres vrbles d excluson. Prm elles fgure l rtcle de Buchmueller et l (2004), où l équton de consommton porte sur le ft d être llé chez le médecn u mons une fos lors du mos précédnt l enquête. Les vrbles d excluson utlsées sont le ft d être fonctonnre et des vrbles reltves u sttut d occupton ou à l professon exercée. L rgument pour retenr le ft d être fonctonnre comme vrble d excluson est que les fonctonnres ont pror une plus forte verson u rsque que les utres ctfs occupés. Cel peut les condure à plus s ssurer. Dns le cs frnçs, ls ont uss des mutuelles corportstes à lquelle l pluprt dhèrent. En revnche, le sttut de fonctonnre n pror ps d ncdence sur l consommton de sons (surtout qund l étt de snté est contrôlé pr lleurs). Selon les uteurs, l n y ps de rson de penser que les fonctonnres ont tendnce à ller plus souvent chez le médecn que les utres personnes (à nveu de couverture et étt de snté équvlents). De l même fçon, les vrbles d ctvté professonnelle (stuton sur le mrché du trvl, professon) ont été utlsées comme vrbles d excluson. Dns un contexte où l ccès à l complémentre psse souvent pr des contrts de groupe, les vrbles 10 Les vrbles d excluson sont les vrbles ncluses dns l premère équton et ps dns l seconde.

16 16 lées à l stuton sur le mrché du trvl ou à l professon sont clrement corrélées à l probblté d vor une ssurnce complémentre. Elles remplssent donc l premère des deux condtons d une «bonne» vrble d excluson. En revnche, l est peu probble que l stuton d ctvté et l professon exercée n ent d ncdence sur l consommton de sons que pr leur nfluence sur le nveu d ssurnce. Il est étbl que ces dmensons ont notmment une nfluence sur l consommton de sons trnstnt pr l étt de snté et le revenu (Khlt, 2004). En ntrodusnt prm les vrbles explctves l étt de snté et le revenu, les uteurs lmtent certes les rsques de trnsmsson pr ces deux cnux. Ms l n est ps exclu que ces contrôles soent nsuffsnts et qu l reste un effet sur l consommton de sons (on st que le nveu d études joue uss sur les comportements de recours ux sons). Ben qu elle prsse être l bonne strtége d estmton, l estmton du système d équtons smultnées bute donc sur le ft qu l n exste ps de vrble d excluson dont l vldté fsse consensus u sen de l communuté des chercheurs. L utlston d nstruments dfférents, ben qu ucun ne sot rréprochble, permet nénmons d étblr un fsceu de présompton sur l présence d lé morl pusque toutes les études boutssent à cette concluson. Il fut noter enfn que technquement prlnt, l estmton du système d équton peut se fre sns vrble d excluson. L dentfcton se ft grâce à l spécfcton de l lo jonte des termes d erreur. Les résultts de ce type d estmton sont toutefos condtonnels à l bonne spécfcton des dstrbutons des résdus. II.5 Une hypothèse économque comme hypothèse dentfnte Les trvux de Grdol, Geoffrd et Grndchmp (2003) se démrquent des deux fmlles de trvux précédents pr l orgnlté de leur démrche. S ppuynt sur les résultts de l RAND selon lesquels l lé morl étt lmté sur l probblté d vor un séjour hosptler dns l nnée, les uteurs font c l hypothèse qu l n y ps d lé morl sur les sons en nsttuton (ben que Grdol t boutt à l concluson nverse dns ses trvux vec Holly sur les mêmes données, vor supr). L vldté de cette hypothèse peut être dscutée : l se peut que les personnes les mons couvertes, repoussnt l dte des sons qu leur serent nécessres, se retrouvent n fne plus souvent à l hôptl. Cette hypothèse leur permet nénmons d estmer l lé morl sur l consommton de sons de vlle. Plus précsément, en ppelnt y l dépense en sons mbultores et y h celle en sons hosptlers, x un ensemble de descrpteurs soco-économques, m le nveu d ssurnce, et h le nveu de snté, nobservble 11, les uteurs postulent qu l exste une relton lnére relnt ces vrbles : On donc : E (y E (y E (y h / x,h,m) / x,h,m) / x,m) = α = α h + β m + γ + β m + γ = α + β m + γ h h x+ ϑ x+ ϑ x+ ϑ h h h E(h / x,m) En explotnt les dfférences de consommtons de sons entre personnes de nveux d ssurnce hétérogènes, on ur : 11 On suppose pour l exemple que l ntsélecton se lmte à des fcteurs de rsques objectvbles (l étt de snté) ms le rsonnement pourrt être étendu à des prmètres de préférences ndvduelles nobservbles.

17 17 E (y E (y h / x,m) / x,m) E(y E(y h / x,m' ) / x,m' ) = β (m m' ) + ϑ = β (m m' ) + ϑ h h ( E(h / x,m) E(h / x,m' )) ( E(h / x,m) E(h / x,m' )) Pour que leur méthode boutsse, les uteurs font tros hypothèses supplémentres : l espérnce condtonnelle de l étt de snté h selon le nveu d ssurnce m et les exogènes x est lnére en m et x et s écrt donc sous l forme E (h / x,m) = k m + l x les élstctés des dépenses mbultores et des dépenses hosptlères à l étt de snté sont dentques : ϑ = ϑ l n y ps d lé morl sur les dépenses en sons hosptlers : β = h 0 Ces tros hypothèses supplémentres permettent d estmer β. Entre les deux nveux de frnchse les plus mportnts (150 euros et euros envron), les dépenses en sons mbultores s écrtent de 34%, pour moté dues à un effet de sélecton, pour l utre moté à l présence d lé morl. Ans s l on synthétse les conclusons de ces trvux emprques, qu ls soent sur données frnçses ou non, on peut remrquer qu à l excepton (prtelle) des trvux de Chppor et l, tous concluent à l présence d lé morl en snté. Les dfférentes contrbutons s ccordent notmment sur l présence d lé morl sur l consommton de sons de vlle, et ont des conclusons plus contrstées sur l présence d lé morl pour l consommton de sons hosptlers. À l excepton de l expérence de l RAND, toutes reposent toutefos sur des hypothèses fortes : que ce sot sur l forme fonctonnelle des dstrbutons, sur l nture de l nt-sélecton ou de l lé morl. h

18 19 III - L utlston de l nformton sur les contrts de groupe à dhéson oblgtore III.1 Dns l lttérture exstnte Comment s nscrt notre démrche u mleu de toutes ces contrbutons emprques? Sur données frnçses, l lttérture emprque n selon nous ps porté suffsmment d ttenton à l spécfcté que consttuent les contrts de groupe dns l perspectve d estmer l lé morl. Les entreprses frnçses ont l possblté de proposer ou d mposer à leurs slrés des contrts collectfs d ssurnce mlde. Dns les contrts d entreprse, les cotstons pyées pr l employeur sont déductbles de l mpôt sur les socétés. L complémentre d entreprse représente envron l moté des contrts d ssurnce complémentre en snté. Prm ces contrts d entreprse, l moté sont à dhéson oblgtore, c est-à-dre que l ensemble des slrés de l entreprse sont oblgés d y souscrre. Que le contrt sot à dhéson oblgtore ou ps, l employeur prtcpe générlement u pement de l prme, en moyenne à huteur de 40%. L prtcpton moyenne est plus fréquente dns le cs où le contrt est à dhéson oblgtore, ms lorsqu l y prtcpton, elle est de même mpleur. L employeur qund même ntérêt à chosr l opton d un contrt collectf à dhéson oblgtore cr l bénéfce lors d des supplémentres de l prt de l Étt (l prtcpton est exonérée de cotstons socles et l prt de l prme à chrge du slré est exonérée d mpôt sur le revenu). L dée que ces contrts évtent l sélecton dverse vt déjà été utlsée uprvnt. Chppor et l (1998), utlsnt des données ssues de contrts de groupe à dhéson oblgtore soulgnent que cel permettt de ne ps être soums ux problèmes d nt-sélecton. De même, Gener (1998) utlsé le ft d être couvert pr une complémentre d entreprse à dhéson oblgtore pour tester l présence d ntsélecton en comprnt l étt de snté moyen des personnes ns couvertes vec celu des personnes ynt chos de souscrre une ssurnce complémentre (contrt collectf à dhéson fculttve ou contrt ndvduel). Sur les 5 mesures de l snté retenues, toutes montrent une snté légèrement plus fvorble prm les personnes ynt une ssurnce complémentre à dhéson oblgtore. Cel plde plutôt pour l présence de sélecton sur le mrché de l ssurnce snté. Il fut rester cependnt prudent fce à ces résultts : l uteur ne produt que des comprsons de moyennes. Or, le ft d vor une complémentre d entreprse mposée pr son contrt de groupe concerne plutôt les personnes en ctvté 12. Il urt été ntéressnt de svor s ces dfférences d étt de snté persstent à âge donné. Toutefos, comme nous l vons déjà soulgné, l présence d nt-sélecton ne se résume ps à des fcteurs objectfs tels que l étt de snté. Il y nt-sélecton s les personnes chosssent leur nveu d ssurnce en foncton d une crctérstque prvée ; en prtculer l y nt-sélecton s les personnes qu ont une propenson à ller chez le médecn plus souvent s ssurent plus que les utres. Plus convncnte sur l présence d nt-sélecton est ns l comprson rélsée pr Gener (1998) de l consommton de sons des personnes ynt une ssurnce complémentre à dhéson oblgtore et celle des personnes ynt chos cette dhéson. Les deux sous ctégores de populton ont chcune une ssurnce complémentre, et ont donc un nveu de consommton de sons ugmenté de l éventuel effet de l lé morl. En revnche, les premers ne sont pror ps sélectonnés en foncton de leur rsque (pusqu on leur mposé l dhéson) lors que les seconds le sont peut être. C est donc l éventuelle présence d uto-sélecton qu explquert les écrts de recours ux sons. Les comprsons de moyennes fournes pr Breul montrent 12 Certes, l lo prévot que les personnes qu prtent en retrte (ou celles qu sont lcencées) contnuent de bénéfcer de l couverture des frs médcux. Le trf de l ssurnce complémentre peut ugmenter de 50% (en plus du ft que l employeur cesse l pluprt du temps de prtcper ux cotstons). Une étude récente de l Irdes (Perronnn, 2007) montre ns que le pssge à l retrte est souvent ssocé à un chngement de contrt.

19 20 qu effectvement, pour 4 mesures de consommtons sur 6, les ssurés à dhéson oblgtore urent une consommton médcle sgnfctvement plus fble en moyenne que les utres ssurés. L uteur soulgne que ces dfférences n exstent plus qund on estme un modèle économétrque plus complet (ms les résultts ne sont ps fourns dns l rtcle). Sur données mércnes, Ettner (1997) vt déjà utlsé l dée d utlser les complémentres d entreprse pour estmer l présence et l mpleur d lé morl sur l consommton des bénéfcres de Medcre. Elle utlst le ft que certnes personnes souscrvent à une complémentre u dspostf de Medcre pr l ntermédre de leur trvl et comprt leur nveu de consommton à celu des personnes ynt souscrt ndvduellement. Enfn, plus récemment, Brros et l (2005) ont une méthodologe proche de celle utlsée dns notre trvl : ls utlsent le ft que tous les fonctonnres portugs sont fflés d offce à une complémentre de leur ssurnce mlde de bse. Ils font l même hypothèse que l nôtre sur l exogénété de cette source d ssurnce et utlsent des méthodes d pprement pour estmer l mpleur de l lé morl. S les technques d estmton sont en pprence dfférentes, l phlosophe des deux études est ssez proche. III.2 Dns cette étude L objet de cette étude est de pousser plus lon l dée d utlser cette nformton pour estmer l le morl. S elle déjà été utlsée, l hypothèse d exogénété de l couverture pr un contrt de groupe n ps été, nous semble-t-l, suffsmment dscutée dns l lttérture. Elle est, de ft, problémtque. L objectf est c de vor en quels termes et sur quel chmp elle peut s pplquer. L hypothèse d exogénété n est probblement ps vlde sur l ensemble de l populton L hypothèse d exogénété de l couverture pr un contrt collectf sgnfe que le ft d être couvert pr un contrt de groupe est ndépendnt du nveu de consommton de sons que les personnes ont à nveu d ssurnce donné. Etre couvert pr un contrt collectf est ncontestblement très lé u ft d être en emplo. En toute rgueur, c est même réservé ux slrés. Les personnes qu prtent à l retrte peuvent générlement grder le contrt collectf qu les couvrt tnt qu elles étent slrés ; u moment du pssge à l retrte, les ssureurs sont oblgés de proposer u slré un contrt pour prendre l sute du contrt collectf (lo Evn). L évoluton de l prme est encdrée pr l lo (elle dot être nféreure à 50%), ms l employeur rrêtnt de prtcper u pement de celle-c, l prme pyée ugmente souvent de mnère substntelle (elle peut donc ller jusqu à trpler). Même s l n ps chngé d ssureur, l ssuré chnge de stuton : l se retrouve dns l stuton d un contrt à dhéson fculttve sur le mrché des contrts ndvduels. Dns l enquête Snté, quelques retrtés et chômeurs déclrent être couverts en tnt qu ssurés prncpux pr un contrt collectf oblgtore. Qu ls ent tort n est ps le problème ; qu ls soent persudés que l souscrpton est oblgtore soulgne qu ls ne se sont ps lvrés à des rbtrges coûts/bénéfces de l complémentre. Ms le problème est qu ls sont très peu nombreux. Concrètement, les grder dns l échntllon v condure à comprer l consommton médcle de personnes vec complémentre d entreprse oblgtore, très mjortrement des personnes ctves en emplo, vec celle de personnes n en n ynt ps, personnes d âges plus vrés. Compte tenu de l mportnce de l âge dns le rsque mlde et l consommton médcle, cel n est ps souhtble. De l même mnère, l n y ur presque ucun chômeur dns le groupe des personnes vec complémentre de groupe oblgtore, et l pluprt seront dns l utre groupe. Or, les chômeurs ont une consommton médcle prtculère pr

20 21 rpport ux utres personnes ; d bord prce qu ls ont une snté plus dégrdée (Khlt, 2004) ms uss prce que leur condton mtérelle peut les mener à renoncer plus souvent à des sons. Comme pour les retrtés, grder les chômeurs dns l échntllon condurt ns à les concentrer dns un groupe, lors qu on st qu ls ont une consommton médcle prtculère. Il prt plus prudent de ne ps les grder dns l échntllon 13. Enfn, nous vons chos pour les mêmes rsons de ne ps grder non plus les ndépendnts dns l échntllon. Le crctère prtculer des ndépendnts en termes de snté ou de comportements de recours ux sons pr rpport ux slrés est toutefos mons évdent que celu des retrtés ou des chômeurs. Il vut meux formuler l hypothèse d exogénété sur les seuls contrts à dhéson oblgtore Cel posé, sur cette populton plus restrente et plus homogène, on peut se demnder s l vut meux formuler l hypothèse d exogénété sur l ensemble des contrts de groupe ou seulement pour ceux pour lesquels l dhéson est oblgtore. Ans, Buchmueller et l (2005) vent utlsé l nformton sur les contrts d entreprse dns leur ensemble dns leurs estmtons. Même s théorquement, le ft de souscrre ou ps ux contrts collectfs qund ce n est ps oblgtore relève d un rbtrge, dns les fts, l prtcpton de l employeur et les termes négocés des contrts rendent très ttrctfs ces contrts collectfs pour les slrés. Même s théorquement l personne est lbre de souscrre ou non, on peut penser que prtquement tous les slrés souscrvent le contrt. Nous vons nénmons chos de ne fre l hypothèse d exogénété que sur les seuls contrts à dhéson oblgtore pour tros rsons. D bord, même s l prtcpton de l employeur chnge les termes de l rbtrge entre consommer ou ps, les slrés restent en poston de chosr. Il est possble que les slrés les plus jeunes et ceux en melleure snté chosssent de ne ps souscrre à l complémentre que propose leur employeur. Ensute, d près l enquête PSCE de l IRDES, l prtcpton des employeurs n est ps systémtque : dns le secteur des servces, dns plus d un ters des cs, les employeurs proposent à leurs slrés d dhérer à un contrt de groupe ms ne prtcpent ps u pement de l prme (Frncescon 2006). L vntge pour le slré pr rpport à l souscrpton sur le mrché ndvduel s en trouve fortement rédute. Enfn, dns l estmton, les conséquences de ce chox ne sont ps symétrques. Pour estmer correctement l lé morl, l est mportnt que l hypothèse d exogénété sot effectvement vlde sur l populton sur lquelle nous l formulons. Il vut meux l formuler sur un chmp plus restrent (les contrts oblgtores) lors qu on urt pu l étendre à tous les contrts de groupe plutôt que l formuler à tort sur un ensemble trop vste de contrts. Vldté de l hypothèse prm les seuls slrés Au fnl, l hypothèse que nous formulons est l suvnte : prm les slrés, le ft d être couvert pr un contrt collectf à dhéson oblgtore est ndépendnt du nveu de consommton de sons que les personnes ont (ou urent) à nveu d ssurnce donné. Cette hypothèse est-elle vrment fondée prm les slrés? Il peut y vor des comportements strtégques l nvldnt de l prt de chcun des gents économques : l ssureur, l entreprse, l ssuré. L ssureur qu propose à l entreprse ces contrts collectfs n pror ps le moyen d évncer les muvs rsques, cr le contrt collectf oblgtore couvre pr défnton tous les slrés de l entreprse et que l lo de 1989 rend oblgtore l prse en chrge des étts pthologques ntéreurs à l sgnture du contrt de l ssuré. Il n est 13 Toute cette dscusson sur le chmp retenu est l même que celle qu rgumente qu l ne fut ps utlser les vrbles lées à l emplo comme vrble nstrumentle dns l estmton du couple d équtons consommton médcle-nveu de couverture qund on trvlle sur l ensemble de l populton (vor 2.4).

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