Paralysie Laryngée Unilatérale (item ECN 337) Diagnostic et conduite à tenir

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1 Paralysie Laryngée Unilatérale (item ECN 337) Diagnostic et conduite à tenir Dr Renaud GARREL Département ORL CHU Montpellier Université Sud de France

2 Programme ECN Dysphonie Trouble aigu de la parole Item 337

3 Objectifs Médecins M Généralistes Les objectifs nationaux du Bulletin Officiel Devant l apparition d un trouble aiguë de la parole ou d une dysphonie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Les objectifs du Collège Français des Enseignants d ORL Connaître les causes principales d'une dysphonie organique, neurologique, fonctionnelle. Savoir qu'une dysphonie persistante nécessite un examen spécialisé.

4 Objectifs

5 Phonation Production acoustique par l appareil phonatoire : voix Parole : articulation de la voix pour former les mots Langage : message codé portant un sens Langage parlé Langage écrit Langage informatique

6 Larynx

7 2 MécanismesM Anomalie de la commande : Paralysie laryngée unilatérale Anomalies de la structure : Cancer de la corde vocale Papillomatose chez l enfant

8 Étiologies Pathologie infectieuse Pathologie traumatique Pathologie digestive : RGO Cause centrale Cause psychogène

9 Laryngites Aiguë Virale : commune Bactérienne Dysphagie Dyspnée

10 Tuberculose laryngée Populations transplantées ; VIH Accompagne toujours une lésion pulmonaire Y penser si la dysphonie s accompagne d une dysphagie douloureuse Rechercher les signes généraux et pulmonaires Laryngoscopie : larynx «sale» Soit un aspect pseudo-tumoral Soit une granulie

11 Lésions de forçage vocal Coup de fouet laryngé Polype Homme Forçage vocal aigu Chi i

12 Pathologie digestive : Reflux gastro œsophagien Laryngites postérieures Ulcère de Jackson Granulomes

13 Innervation motrice du larynx

14 Cause neurogène périphériquerique Noyau du X Trou déchiré postérieur Hypertrophie de l oreillette gauche Anévrysme de la crosse de l aorte Endartériectomie carotidienne Tumeurs médiastinales Cancers et chirurgie du poumon Cancers et chirurgie de l œsophage Cancers et chirurgie de la thyroïde Traumatismes trachéaux

15 Cause centrale Atteinte du noyau du X : Bulbe Syndrome de Wallenberg CBH Paralysie du X Sd Cérébelleux Hémiplégie Anesthésie thermo algique de l hémicorps controlatéral

16 M. R. 50 ans, consulte pour dysphonie apparue brutalement sans cause evidente. Il est suivi par son médecin traitant depuis 1 mois pour ce problème et a été traité par antibiothérapie et corticothérapie locale et générale. Dans ses antécédents, on retrouve un tabagisme sevré évalué à 40 paquets année. L examen montre une voix bitonale avec une diminution du temps phonatoire et un essoufflement durant la phonation. La laryngoscopie indirecte complétée par une fibroscopie laryngée ne montre aucune lésion suspecte mais retrouve une immobilité de la corde vocale gauche à l inspiration et à la phonation. Q 1 : Quel est votre diagnostic? Q 2 : Rappelez brièvement les bases anatomiques de l innervation laryngée. Q 3 : Quelles sont les quatre étiologies néoplasiques à évoquer en priorité de manière systématique? Q 4 : Quels arguments cliniques recherchez-vous? Q 5 : Quel est votre bilan para clinique? Q 6 : D'après l'imagerie réalisée, quel est votre diagnostic?

17 Cas Clinique Une femme de 60ans, ancienne institutrice, retraitée, ayant fumé 1 paquet / jour pendant 30 ans, vient consulter pour une dysphonie ancienne ayant débuté quelques mois avant la fin de son activité professionnelle. Cette dysphonie, d abord passagère et discrète s est progressivement majorée, sans accalmie. Actuellement la voix est très éraillée. L examen clinique montre une corde vocale gauche où siège une kératose superficielle à son tiers moyen. La lésion, apparemment superficielle, fait saillie sur le bord libre de la corde vocale et explique la dysphonie. Le larynx est parfaitement mobile. La commissure antérieure du larynx est indemne. La palpation cervicale ne décèle aucune adénopathie. La radiographie pulmonaire est normale. QUESTIONS: 1. Quelle est le premier diagnostic à évoquer? 2. Y a t il d autres diagnostic à envisager? 3. Comment affirmer le diagnostic? 4. Quels examens complémentaires sont habituellement nécessaires avant de prendre une décision thérapeutique? 5. Quelles propositions thérapeutiques peut-on présenter à la patiente? En discuter les avantages et les inconvénients.

18 Papillomatose laryngée Fréquent Souvent début dans l enfance Laryngoscopie biopsies Traitement au laser Attention risque de dégénérescence HPV type haut risque Intérêt du typage viral

19 Cas Clinique Un patient de 40ans, instituteur, fumant 10 cigarettes par jour depuis 22ans (11PA) viens consulter pour une dysphonie. Elle est majorée en fin de journée, confinant parfois à l aphonie. Ce patient n a aucun antécédent médical particulier; il souffre néanmoins de sinusite chronique avec un écoulement antérieur et postérieur, authentifiée par des radiographies de sinus. L examen du larynx découvre un polype régulier arrondi de rouleur rouge, appendue au tiers moyen de la corde vocale droite; la mobilité laryngée est normale; la corde vocale gauche est normale. Le reste de l examen ORL montre la présence d un peu de muco-pus dans les deux fosses nasales. QUESTIONS: Quels sont les facteurs qui peuvent favoriser la dysphonie chez ce patient? Que pensez-vous de ce polype? Quelles hypothèses diagnostiques faîtes-vous? Quel traitement local laryngé proposez-vous? Le polype a été réséqué sous laryngoscope, l examen anatomopathologique en confirme la bénignité. Quels conseils et quel traitement proposez-vous au patient pour prévenir la récidive du polype?

20 Points clés Clinique : examen des cordes vocales au miroir ou par fibroscopie naso-pharyngo-laryngée devant toute dysphonie Paraclinique : Laryngoscopie directe en suspension au microscope sous AG avec biopsies en cas d anomalie lors de l examen clinique Etiologie : toute dysphonie impose la recherche d un cancer des cordes vocales et, en cas de paralysie, de cancer sur le trajet du nerf pneumogastrique ou du nerf récurrent