L examen de l œil par l urgentiste. Jean François KOROBELNIK Groupe Hospitalier Pellegrin - Université Bordeaux 2 Bordeaux, France

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1 L examen de l œil par l urgentiste Jean François KOROBELNIK Groupe Hospitalier Pellegrin - Université Bordeaux 2 Bordeaux, France

2 ŒIL ROUGE ŒIL ROUGE TRAUMATIQUE ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX ŒIL ROUGE DOULOUREUX NON TRAUMATIQUE

3 ŒIL ROUGE Il s agit d un signe d appel fréquent et totalement aspécifique, de la simple conjonctivite au glaucome aigu L œil rouge est la situation d urgence oculaire la plus commune. La première chose à faire est de rechercher et d éliminer un facteur traumatique car la démarche sera totalement différente.

4 ŒIL ROUGE TRAUMATIQUE

5 Les traumatismes les plus fréquents A. L érosion cornéenne B. Le corps étranger C. La contusion oculaire D. La brûlure E. La plaie perforante avec ou sans CEIO

6 Les traumatismes les plus fréquents A. L érosion cornéenne B. Le corps étranger cornéen ou intra oculaire. C. La contusion oculaire D. La brûlure E. La plaie perforante avec ou sans CEIO

7 L érosion de l épithélium cornéen Elle est consécutive à un traumatisme minime (coup d ongle ou page de livre) L érosion est visualisée par l instillation d une goutte de collyre à la fluorescéïne. Plus facile à examiner après instillation d oxybuprocaïne Elle ne doit jamais être négligée car elle peut mener à une pathologie très ennuyeuse : la kératalgie récidivante.

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15 Les traumatismes les plus fréquents A. L érosion cornéenne B. Le corps étranger cornéen ou intra oculaire. C. La contusion oculaire D. La brûlure E. La plaie perforante

16 Le corps étranger Superficiel, souvent suite à un meulage, la douleur est très vive, associée à une photophobie et un larmoiement. (anneau de rouille = brûlure). Parfois la gène ne survient que 24 à 48 heures plus tard. Le corps étranger superficiel doit être recherché à 3 endroits : fiché en pleine cornée (l extraction est d autant plus délicate que le corps étranger est central et ancien car il va rouiller très vite),

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21 Le corps étranger Au niveau du limbe : difficile d anesthésier suffisamment

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25 Le corps étranger sous la paupière supérieure qu il faut savoir retourner systématiquement,

26 DEMANDER AU PATIENT DE REGARDER VERS LE BAS; Saisir les cils avec la main droite.

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28 Placer une unidose ou mieux un coton tige, horizontalement dans le pli palpébral.

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30 Retourner la paupière sur le coton tige qui fait charnière. LE PATIENT DOIT CONSTAMMENT REGARDER VERS LE BAS

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35 Les traumatismes les plus fréquents A. L érosion cornéenne B. Le corps étranger cornéen C. La contusion oculaire D. La brûlure E. La plaie perforante.

36 La contusion oculaire Les lésions induites par une contusion ( balle de squash, coup de poing...) sont de gravité variable : hyphéma (première cause d hospitalisation, niveau de sang sédimenté dans la chambre antérieure qu il faut bien rechercher), rupture de l iris, luxation du cristallin, cataracte traumatique, oedème ou hémorragie rétinienne ou encore décollement rétinien contusif...

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39 Les traumatismes les plus fréquents A. L érosion cornéenne B. Le corps étranger cornéen ou intra oculaire. C. La contusion oculaire D. La brûlure E. La plaie perforante

40 La brûlure 1. Les brûlures ultraviolettes lors du coup d arc ou de l ophtalmie des neiges sont fréquentes et bénignes et guérissent rapidement et sans séquelles. 2. Les brûlures thermiques sont plus rares à cause du réflexe de clignement. 3. Les brûlures chimiques par projection de produits basiques ou acides sont très fréquentes et parfois graves.

41 2 TYPES DE BRULURES CHIMIQUES ACIDE : Pas de tendance à s aggraver dans les heures qui suivent le traumatisme. BASE : Malgré un bon rinçage la base continue à s inflitrer dans le tissu cornéen (Tyndall vert).

42 La brûlure Elles nécessitent un lavage immédiat, sur le lieu de travail Un nouveau lavage abondant, facilité par un écarteur et l instillation d un collyre anesthésique (, Cébésine, disponible en ophtadoses jetables) doit être refait par le médecin généraliste avant de montrer à l ophtalmologiste. si la brûlure est voisine du pourtour de la cornée, celle-ci peut se nécroser partiellement. L evolution se fait vers l'opacification et l'insensibilité de celle-ci et vers une réduction de l'acuité visuelle. Dans les culs-de-sac de la conjonctive, la nécrose est remplacée dans les jours qui suivent la brûlure par des adhérences empêchant la fermeture des paupières : c'est le symblépharon, dont le risque est l'ulcération cornéenne

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47 Les traumatismes les plus fréquents A. L érosion cornéenne B. Le corps étranger cornéen ou intra oculaire. C. La contusion oculaire D. La brûlure E. La plaie perforante et le corps étranger intra oculaire

48 La plaie perforante Attention!, les perforations oculaires ne sont pas forcément les plus douloureuses. Il peut exister ainsi une plaie de cornée avec hernie de l iris (penser à regarder la pupille) ou encore une plaie sclérale avec issue de vitré sans douleur oculaire majeure.

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54 ŒIL ROUGE ŒIL ROUGE TRAUMATIQUE ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX ŒIL ROUGE DOULOUREUX

55 ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Hémorragie sous conjonctivale Episclérites Conjonctivites : 1. Bactériennes 2.Virales 3.Allergiques

56 ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX ou presque Hémorragies sous conjonctivales Episclérites Conjonctivites : 1. Bactériennes 2.Virales 3.Allergiques

57 Hémorragie sous conjonctivale L acuité visuelle est normale, Pas de photophobie. La rougeur est franche en nappe, homogène, localisée à diffuse, et n est pas due à une dilatation des vaisseaux conjonctivaux.

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60 ETIOLOGIE Fragilité capillaire du sujet âgé le plus souvent. Les efforts violents à glotte fermée responsable d une hyperpression veineuse cave supérieure (constipation, opiniâtre, accouchement, toux violentes), L HTA maligne Les troubles de la coagulation.

61 CONDUITE A TENIR 1. Rechercher un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux, 2. Eliminer un traumatisme et 3. Se méfier de l hémorragie du sujet jeune hors contexte (sarcome de Kaposi).

62 ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX ou presque Hémorragie sous conjonctivale Episclérites Conjonctivites : 1. Bactériennes 2.Virales 3.Allergiques

63 EPISCLERITE inflammation touchant le tissu compris entre la sclérotique (la coque fibreuse de l'oeil) et la conjonctive (la pellicule la plus superficielle de l'oeil). Si récidive bilan étiologique assez poussé

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65 ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX ou presque Hémorragie sous conjonctivale Episclérites Conjonctivites : 1. Bactériennes 2.Virales 3.Allergiques

66 CONJONCTIVITES L acuité visuelle est peu ou pas modifiée, il y a peu ou pas de photophobie. La rougeur est due à une hyperhémie des vaisseaux conjonctivaux diffuse, plus ou moins soutenue avec sensation de sable.

67 - Conjonctivite bactérienne : sécrétions purulentes abondantes. - Conjonctivite virale : sécrétions moins abondantes, non purulentes, prurit. Rechercher une adénopathie pré-tragienne, notion épidémique avec contagiosité importante (manuportage). association parfois à un catharre ou un malaise général (asténie, fébricule),. Attention, elles peuvent se compliquer de kératites (adénovirus surtout), - Conjonctivite allergique : antécédents, prurit important, peu de sécrétions, notion saisonnière. Parfois à la suite de frottements intempestifs, apparition brutale d un œdème conjonctival majeur (chémosis) impressionnant mais bénin

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74 ŒIL ROUGE ŒIL ROUGE TRAUMATIQUE ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX ŒIL ROUGE DOULOUREUX NON TRAUMATIQUE avec baisse d acuité visuelle (BAV)

75 ŒIL ROUGE DOULOUREUX NON TRAUMATIQUE AVEC BAISSE D ACUITE VISUELLE

76 Dans tous les cas, un oeil rouge avec douleurs et baisse visuelle nécessite un examen ophtalmologique urgent. Il existe 3 causes de gravité et de degré d urgence décroissants. Fait important, ces 3 atteintes donnent un «cercle périkératique»

77 CERCLE PERI KERATIQUE une rougeur qui prédomine autour de la cornée dite rougeur ou cercle " périkératique ", signe d atteinte sévère du segment antérieur de l œil

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80 Voici les 3 causes 1. Glaucome aigu par fermeture de l angle 2. Uvéites 3. Kératites

81 Glaucome aigu par fermeture de l angle La douleur et la baisse d acuité visuelle dominent le tableau fonctionnel, avec une acuité inférieure à 1/20 souvent réduite aux perceptions lumineuses, une douleur majeure oculaire, rétro oculaire et péri oculaire décrite parfois comme des céphalées diffuses si intenses qu elles peuvent occasionner des nausées, vomissements pouvant faire égarer le diagnostic. La cornée a perdu sa transparence, elle apparaît «glauque». La rougeur est intense, due à une hyperhémie marquée des vaisseaux conjonctivaux, avec un renforcement autour de la cornée : le cercle périkératique.

82 Il existe une semi-mydriase aréactive. L œil est dur classiquement comme une bille de bois (on le palpe à 2 doigts à travers la paupière supérieure, regard en bas, en comparant avec l autre œil ou son propre œil). C est une urgence ophtalmo absolue (à traiter dans les 6 heures sinon risque de séquelles graves).

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85 UVEITE La baisse d acuité visuelle est variable souvent marquée, la cornée reste transparente avec un reflet brillant, la pupille est en myosis. La douleur est présente, intense mais sans commune mesure avec un GFA. Les causes sont variées, locales, régionales ou générales. Il faut encore une fois éliminer un épisode traumatique plus ou moins récent Uvéite torpide :Signes d uvéite à minima avec œil pas ou peu rouge.

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90 KERATITE La baisse d acuité visuelle est modérée, la douleur est marquée à type de PHOTOPHOBIE, avec sensation de corps étranger. ( atteinte cornée) La cornée peut paraître normale ou présenter une ou plusieurs opacités plus ou moins intenses, fixant la plupart du temps la fluorescéine.

91 Il peut s agir : d une kératite virale à adénovirus le plus souvent, fluo TTT : antiseptique (DESOMEDINE*) d une kératite herpétique avec fluorescence en carte de géographie ou dendritique.

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97 Dans la trousse d urgence: Oxybuprocaïne collyre Fluorescéine collyre Diamox IV Pansement oculaire jean-francois.korobelnik@chu-bordeaux.fr