La chirurgie cardiaque est devenue, au cours des deux

Transcription

1 Quand faut-il opérer une endocardite infectieuse? 1 Infective endocarditis: when should we operate? J.L. Trouillet, J. Chastre* RÉSUMÉ SUMMARY Les indications et le délai de la chirurgie à la phase aiguë d une endocardite infectieuse demeurent des questions difficiles. Les recommandations actuelles sont fondées principalement sur des études d observation et des opinions plus ou moins consensuelles d experts. La chirurgie précoce se discute, quasi exclusivement, en cas d endocardite compliquée du cœur gauche. Environ un tiers des malades sont opérés à la phase aiguë. L apparition d une insuffisance cardiaque sévère en rapport avec une insuffisance valvulaire constitue la principale indication à une chirurgie urgente. L échec bactériologique vrai du traitement antibiotique est rare, mais il est à redouter avec certains micro-organismes difficiles à traiter. Les autres indications sont relatives et se discutent au cas par cas : 1. l extension paravalvulaire, donnant un large abcès, est une indication qui devient indiscutable et urgente en cas de fistulisation ou de désinsertion de prothèse ; 2. la présence de volumineuses végétations, en particulier en position mitrale et chez un patient ayant déjà subi une embolie devrait, selon les données de la littérature, faire discuter la chirurgie en tout début de traitement, car l incidence des embolies chute très rapidement après la première semaine d une antibiothérapie appropriée ; 3. en cas d endocardite sur prothèse, en particulier d endocardite précoce ou causée par un Staphylococcus aureus, la dysfonction ou la désinsertion constitue une indication certaine et urgente. Une fois l indication posée, il est inutile, voire délétère, de retarder la chirurgie quelle que soit la durée préalable de l antibiothérapie. Un accident vasculaire ischémique ne doit pas faire récuser la chirurgie mais la faire décaler de quelques jours, quand cela est possible. En revanche, un accident cérébral hémorragique constitue a priori une contre-indication à la chirurgie pendant plusieurs semaines. Mots-clés : Endocardite infectieuse - Chirurgie cardiaque - Staphylococcus aureus - Prothèse valvulaire. 1 D après La Lettre du Cardiologue - n septembre * Service de réanimation médicale, Institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris. Defining the optimal role of surgery during the acute phase of infectious endocarditis (IE) is still debated. Current practice guidelines are largely based on results of observationnal studies and expert opinion. However, surgical therapy is an important option, mainly for patients with complicated leftsided endocarditis. Approximately, one third of patients are operated on during the early phase of IE. The most common indication is the occurrence of a moderate to severe cardiac failure due to valvular insufficiency. Bacteriological failure despite appropriate antibiotic therapy is an infrequent indication for surgery and occurs more often with difficult-to-treat microorganisms. The other indications need to be addressed on a case by case basis: 1. perivalvular spread of infection, surgery is recommanded in case of large abscesses and become urgent in cases of fistulisation or prosthetic paravalvular leaks; 2. large vegetations, especially when these are located on the mitral valve, in a patient with a prior emboli; as the incidence of emboli decreases rapidly after the first week of an appropriate antibiotic therapy, decision to intervene should be taken early; 3. prothetic valve endocarditis, especially early cases or due to Staphylococcus aureus, requires urgent consideration in cases of valvular dysfunction or paravalvular leaks. Once the indication is identified, it is useless, even dangerous, to delay surgery whatever the duration of antibiotic therapy. Patients with ischemic stroke may be operated on if operation is indicated but the procedure should be postponed for a few days, if possible. On the other hand, the presence of hemorrhagic cerebral lesions precludes cardiac surgical intervention for several weeks in all but extreme cases. Keywords: Endocarditis - Cardiac surgery - Staphylococcus aureus - Valve prosthesis. La chirurgie cardiaque est devenue, au cours des deux dernières décennies, une composante essentielle de la prise en charge des endocardites graves ou compliquées à la phase aiguë, réalisée chez 25 à 50 % des malades (1-5). Par convention, la phase aiguë ou active correspond à la période pendant laquelle le malade reçoit un traitement antibiotique. À cette phase, la chirurgie a trois objectifs potentiels : éradiquer le foyer infectieux et éviter les rechutes, réparer les dégâts valvulaires ou paravalvulaires, et éviter des complications secondaires de type embolique. 193

2 Tableau I. Indications chirurgicales potentielles à la phase aiguë d une endocardite infectieuse. Une chirurgie devrait être discutée rapidement dans les circonstances suivantes, dans l ordre décroissant de priorité : État hémodynamique compromis en raison d une destruction valvulaire ou d une désinsertion de prothèse. Développement d un abcès ou d une fistule en rapport avec l extension périvalvulaire du processus infectieux. Infection persistante malgré un traitement antibiotique approprié. Micro-organisme particulièrement virulent ou résistant. Prothèse infectée, en particulier en cas d endocardite précoce. Volumineuse végétation avec pouvoir embolique réputé élevé : supérieure à 10 mm, en position mitrale. Tableau II. Exemples de délais de réalisation d une chirurgie à la phase aiguë de l endocardite. Indication Insuffisance aortique majeure avec insuffisance cardiaque sévère ou choc cardiogénique Insuffisance mitrale majeure par rupture de cordage avec œdème pulmonaire initial contrôlé par un traitement médical Endocardite précoce sur prothèse mécanique à S. aureus avec désinsertion partielle sans signe d insuffisance cardiaque Endocardite à streptocoque sensible sur valve native responsable d une fuite mitrale importante sans signe d insuffisance cardiaque Délai Dans les heures (quelques heures à 24 heures) suivant l admission Dans les 5 à 15 jours suivant l admission Dans les 5 à 15 jours suivant l admission Dans les semaines suivant l admission Les recommandations précisant l indication et le moment de la chirurgie sont fondées presque exclusivement sur les résultats d études observationnelles et sur des opinions d experts (4-8). Jusqu à ce jour, aucune étude randomisée n a été réalisée pour clarifier le rôle de la chirurgie dans le traitement de sous-groupes spécifiques ou pour définir le délai optimal permettant d améliorer le devenir des patients. Ces deux questions suscitent toujours de vives controverses, aussi bien dans les réunions multidisciplinaires que dans les journaux médicaux, comme en témoigne un article récent de la Mayo Clinic suggérant qu une chirurgie valvulaire réalisée dans les 30 jours suivant le diagnostic ne serait pas associée à une amélioration de la survie à six mois, et pourrait même induire une augmentation de la mortalité! (9). Même lorsque l indication paraît peu discutable, telle une fuite valvulaire massive en rapport avec les dégâts engendrés par l infection, le moment optimal pour intervenir peut être difficile à définir. La décision est encore plus délicate quand il s agit d une indication prophylactique, telle la prévention d événements emboliques devant de volumineuses végétations. Avant de tenter de préciser qui opérer (tableau I) et quand (tableau II), il faut tout d abord souligner que le profil des malades a changé (1). La proportion d endocardites à Staphylococcus aureus et d endocardites liées aux procédures de soins est en hausse (5). Les malades sont plus âgés et ont davantage de comorbidités, facteurs pronostiques majeurs (10). Même si la chirurgie et la réanimation pré- et postopératoire ont fait d indéniables progrès, la part plus importante de ces patients, considérés autrefois comme inopérables, explique peut-être une stagnation des résultats de la chirurgie à court et moyen terme. Les endocardites en rapport avec une infection de stimulateur cardiaque sont exclues du propos. LES INDICATIONS FORMELLES OU ADMISES Les bénéfices de la chirurgie associée au traitement médical apparaissent supérieurs à ceux du traitement médical seul. Les indications correspondent quasi exclusivement à des endocardites du cœur gauche compliquées (11). Il s agit en pratique d endocardites avec destructions valvulaires sévères et rapidement installées. Des germes particulièrement virulents comme le S. aureus en sont souvent à l origine. Insuffisance cardiaque congestive due à une fuite aiguë Le bénéfice de la chirurgie dans cette situation a été démontré dès les années 1970, correspondant alors à de véritables interventions de sauvetage (12). C est l indication principale dans 22 à 71 % des séries (4, 13, 14). Sur valve native. La fuite est due à une destruction ou une perforation des valvules, ou à une rupture de cordage. Elle peut être d emblée sévère et très mal tolérée malgré un traitement médical intensif. C est le cas d une insuffisance aortique aiguë massive par destruction des valvules aortiques. La tachycardie et la fermeture précoce de la valve mitrale, traduisant une surcharge ventriculaire gauche non compensée, sont une indication à une chirurgie sans délai (15). L insuffisance cardiaque peut également se développer de façon aiguë après rupture d un cordage mitral ou perforation d une valvule mitrale, mais le traitement médical en réanimation peut souvent permettre, dans un premier temps, de contrôler la situation, et de repousser la chirurgie de quelques jours, voire de quelques semaines. Sur prothèses. Les causes d insuffisance cardiaque congestive aiguë sont la destruction des valvules d une prothèse biologique, l apparition d une déhiscence au niveau de l anneau prothétique, l obstruction d une prothèse mécanique (cette situation est rarissime sur valve native) ou encore le développement brutal d un shunt par fistulisation d une zone abcédée. L insuffisance cardiaque congestive peut être modérée au moment du diagnostic et progresser vers une insuffisance sévère malgré un traitement antibiotique approprié. Retarder la chirurgie expose alors à un risque d extension périvalvulaire, augmentant la probabilité de complications secondaires graves (16). En revanche, les régurgitations tricuspidiennes ou pulmonaires sont le plus souvent bien tolérées et ne constituent donc que très exceptionnellement une indication chirurgicale. 194

3 Extension périvalvulaire L échographie transœsophagienne (ETO), dotée d une sensibilité supérieure ou égale à 76 % et d une spécificité de 95 %, a transformé l approche de ces malades (17). L extension audelà des valvules est retrouvée dans 10 à 40 % des épisodes sur valves natives, plus souvent en cas d atteinte aortique, et plus fréquemment encore sur prothèse (56 à 100 % des cas) [4, 13, 18]. La présence d un abcès n est pas synonyme d intervention systématique : des patients peuvent évoluer favorablement sans recours à la chirurgie à la condition que l abcès soit de petite taille, sans progression aux échographies successives, sans déhiscence valvulaire ou régurgitation notable, et sans bloc auriculo-ventriculaire (BAV). En revanche, l indication sera portée en cas de lésions plus inquiétantes. Des pseudoanévrysmes peuvent se former par destruction des tissus ou sous l effet de la pression hémodynamique sur des tissus périvalvulaires fragilisés (19). La destruction de l anneau aortique ou de l anneau mitral peut conduire à la séparation partielle ou totale de la région ventriculo-aortique ou atrio-ventriculaire. Une fistule peut apparaître, et l atteinte des voies de conduction peut générer un BAV. Obstruction de valve Situation très exceptionnelle, l obstruction d une valve prothétique ou d une valve mitrale native par de grosses végétations ou des thrombi est une indication urgente à la chirurgie. Prothèse instable L apparition d un mouvement de bascule de la prothèse ou d une déhiscence paravalvulaire, authentifiée par l échographie, est également une indication urgente à la chirurgie. Ce cas de figure se rencontre notamment au cours des endocardites précoces sur prothèse, en particulier à staphylocoque. Bactériémie persistante En l absence d une source extracardiaque, la bactériémie persistante indique un échec de l antibiothérapie. Le délai considéré comme nécessaire pour identifier un tel échec n est pas consensuel, et peut aller jusqu à sept ou dix jours de traitement bien conduit. Une fois exclu un foyer métastatique, le plus plausible est une suppuration intracardiaque, nécessitant une intervention chirurgicale. Cette situation est rare actuellement, en dehors de germes particulièrement résistants, et représente moins de 5 % des indications (2). Le plus souvent, le clinicien est face à une fièvre persistante ou récurrente. Si la moitié des épisodes de fièvre persistant au-delà d une semaine de traitement ont été attribués à une infection cardiaque compliquée dans une série, la majorité des fièvres récurrentes survenant à la troisième ou quatrième semaine de traitement correspondent à une simple réaction d hypersensibilité (4). Organismes difficiles à traiter En pratique, ces micro-organismes sont rarement rencontrés, et la liste que nous proposons dans cette mise au point n est pas exhaustive. Il s agit en outre souvent d agents difficiles à diagnostiquer. C est le cas des bactéries à développement intracellulaire (Coxiella burnetii, Brucella), qui sont difficiles à éradiquer par le traitement médical seul, y compris selon les modalités actuelles (20). La réinfection du matériel prothétique après remplacement chirurgical est fréquente. Parmi les staphylocoques à coagulase négative, Staphylococcus lugdunensis serait associé à une évolution particulièrement destructrice. Les entérocoques résistants à la vancomycine, encore anecdotiques en France, constituent une menace, même si des antibiothérapies introduites récemment sont actives in vitro. Les endocardites à Pseudomonas aeruginosa, germes potentiellement multirésistants, sont très rares et le plus souvent nosocomiales, en dehors des séries de cas rapportés aux États-Unis chez des toxicomanes i.v. Enfin, il faut citer ici les endocardites fongiques, dues essentiellement à des Candida et, beaucoup plus exceptionnellement, à d autres champignons ou levures (21). L amphotéricine B n est plus le seul agent disponible. Sa faible pénétration dans les végétations rendait la chirurgie quasi systématique. Depuis, des cas d infection à Candida, non compliqués, ont été traités avec succès par les nouveaux antifongiques sans recours à la chirurgie, ce qui laisse penser que l on peut guérir de telles endocardites, y compris sur prothèse, par le seul traitement médical, à la condition d un traitement très prolongé. Quoi qu il en soit, la plupart des endocardites fongiques sont compliquées de végétations volumineuses, de métastases septiques, d infections périvalvulaires et d embolies des gros vaisseaux, complications nécessitant en théorie le recours à la chirurgie. Le pronostic des endocardites fongiques, qui surviennent presque toujours sur des terrains affaiblis, reste globalement sombre, avec une mortalité supérieure à 90 % dans les endocardites à Aspergillus. LES INDICATIONS RELATIVES OU DISCUTÉES Les végétations et le risque embolique Une végétation est visualisée à l échographie dans 13 à 78 % des endocardites. Elle n est pas en soi une indication à la chirurgie. Le problème est le risque embolique potentiel qu elle représente. La survenue d embolies est certes un événement fréquent, compris entre 10 % et 50 % selon les séries (22, 23), mais elle est majoritairement observée dans la phase préthérapeutique : jusqu à trois quarts des embolies diagnostiquées apparaissent avant l instauration d un traitement antibiotique approprié. De plus, celles-ci n ont pas toutes des conséquences dramatiques ; beaucoup sont cliniquement muettes, découvertes lors d examens d imagerie systématiques. Les plus redoutées sont les embolies cérébrales (la majorité survenant dans le territoire de l artère cérébrale moyenne), qui représentent jusqu à 50 à 60 % des événements emboliques. Enfin, un dernier élément est important à prendre en compte avant de décider d une chirurgie : l incidence des événements emboliques décroît rapidement (elle est divisée par un facteur supérieur à deux) dès la fin de la première semaine de traitement (22). Plusieurs facteurs semblent associés au risque d embolie : la taille et la mobilité de la végétation, la fibrillation atriale, le S. aureus, des événements emboliques antérieurs, la durée courte des symptômes, la localisation mitrale et en particulier le feuillet antérieur, ainsi que l âge. Cependant, dans l étude multicentrique 195

4 la plus récente avec réalisation systématique d une ETO, une végétation supérieure à dix millimètres et une végétation très mobile étaient les deux seuls facteurs indépendants associés à la survenue de nouveaux événements emboliques (après l initiation du traitement antibiotique), et cela même après ajustement sur le germe (S. aureus et Streptococcus bovis) [24]. En pratique, plusieurs experts recommandent d envisager la chirurgie après un événement embolique initial s il existe à l échographie une végétation de grosse taille, très mobile, et surtout si celle-ci est située en position mitrale (4, 6, 7). Cependant, envisager ne signifie pas à réaliser systématiquement. En l absence d événement embolique antérieur, on peut décrire deux cas de figure. Dans le premier, la grosse végétation est associée à une insuffisance cardiaque significative avec dysfonction valvulaire sévère, et la décision d opérer rapidement est claire. Dans le second cas, la dysfonction valvulaire est modeste : l indication est alors loin d être évidente, et notre attitude sera plutôt de surseoir à l intervention. D autres proposeront une chirurgie, en particulier si la végétation est localisée sur le feuillet antérieur mitral et si une intervention conservatrice est possible mais au prix d une circulation extracorporelle. Les endocardites sur prothèse L extension périvalvulaire est fréquente, surtout dans les endocardites survenant dans les 12 premiers mois et sur prothèse aortique. Les micro-organismes le plus souvent en cause sont les staphylocoques dorés et à coagulase négative (40 à 50 %) [5]. Dès les années 1980, en cas d infection invasive (schématiquement avec dysfonction valvulaire ou insuffisance cardiaque), Calderwood et al. avaient montré que le traitement chirurgical associé au traitement médical permettait d obtenir de meilleurs résultats en termes de survie, de rechute, de réhospitalisation pour chirurgie valvulaire et de mortalité tardive (25). Une étude publiée en 2005 retrouvait les mêmes facteurs de risque de mauvais pronostic et aboutissait aux mêmes conclusions (26). L ETO, en précisant mieux le bilan lésionnel, notamment au niveau des lésions sousaortiques, a facilité la décision opératoire (19). Plusieurs études semblent montrer que la mortalité est significativement moindre quand une chirurgie est réalisée précocement dans les endocardites sur prothèse à staphylocoque (26, 27). Cependant, l expérience clinique et la littérature montrent aussi que l on peut guérir une endocardite sur prothèse, y compris à staphylocoque, sans avoir recours à une nouvelle chirurgie (28). Il s agit néanmoins plus habituellement d endocardites tardives (au-delà du douzième mois postopératoire) dont l agent causal est un Streptococcus viridans, un germe du groupe HACEK ou un entérocoque. CHIRURGIE CARDIAQUE ET COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES Les complications neurologiques, dont l incidence varie de 15 à 46 % suivant les séries, incluent l accident ischémique transitoire, l accident vasculaire embolique constitué (avec ou sans hémorragie), la rupture d anévrisme mycotique, la méningite et l encéphalopathie. Le rapport bénéfice/risque doit être analysé pour chaque patient. Les examens d imagerie, scanner et IRM (si l état du patient le permet), seront réalisés pour tout patient présentant des signes neurologiques avant de pratiquer une chirurgie. En l absence d hémorragie, un remplacement valvulaire peut être réalisé dès les premiers jours suivant l accident avec un risque faible d accident cérébral périopératoire, certains affirmant même que ce risque serait moindre dans les 72 heures suivant l accident (29). Cependant, l attitude la plus répandue est de retarder la chirurgie. En effet, une étude japonaise multicentrique rétrospective avait montré que le risque d aggravation neurologique diminuait avec le temps, et recommandait, comme les chirurgiens du Johns Hopkins Hospital de Baltimore, d attendre si possible deux à trois semaines entre l accident neurologique et l intervention cardiaque (30, 31). En revanche, les patients ayant un accident hémorragique présentent un risque majeur d aggravation : il faut donc temporiser. Dans 10 à 50 % des accidents hémorragiques vus au scanner, les lésions correspondent à la rupture d un anévrisme mycotique. Chez ces patients, une angiographie est recommandée (quand l état du patient ne la contre-indique pas) : un geste (embolisation, clip, résection) peut parfois (exceptionnellement en pratique) être proposé avant la chirurgie cardiaque. CHIRURGIE CARDIAQUE ET INFECTION INVASIVE EXTRACARDIAQUE Des abcès peuvent théoriquement se développer partout où des embolies septiques peuvent aller. En pratique, la seule localisation pouvant soulever des problèmes en clinique est la rate (32). Contrairement à ce que préconisent certains, il n est ni obligatoire ni nécessaire de les évacuer avant la chirurgie cardiaque, surtout si celle-ci doit être réalisée rapidement. De plus, l évolution de ces abcès, s ils ne sont pas trop volumineux, est le plus souvent favorable sous traitement antibiotique. Ces lésions extracardiaques ne sont pas toujours expliquées par des embolies. Elles peuvent correspondre à des anévrismes mycotiques (déjà cités à propos des complications neurologiques). Des embolisations guidées peuvent être tentées afin de prévenir une potentielle rupture. RÉSULTATS DE LA CHIRURGIE La mortalité périopératoire de l endocardite sur valve native est de l ordre de 12 %, atteignant 17 % quand la chirurgie est pratiquée à la phase active de l endocardite (13, 14, 33, 34). La mortalité est deux fois plus élevée quand il s agit d endocardites sur prothèse. La survie actuarielle à cinq ans et à dix ans est de l ordre de 75 % et 61 % respectivement. Le taux de récurrence est habituellement compris entre 4,3 et 6,4 %. Les résultats de la chirurgie, comparés à ceux du traitement médical, sont a priori biaisés, car, parmi les malades bénéfi- 196

5 ciant du seul traitement médical, une proportion non négligeable correspond à des malades récusés pour la chirurgie. Toutes les études ont d ailleurs montré que les malades opérés (plutôt des hommes jeunes, avec moins de comorbidités, moins souvent infectés par le S. aureus ou le S. viridans, avec en revanche plus d abcès et d insuffisance cardiaque) étaient différents des malades non opérés. Des études récentes, recourant à différents artifices statistiques (analyse multivariable avec régression logistique, propensity score, modèle de Cox) ont cherché à contourner ces biais. Plusieurs ont retrouvé la chirurgie précoce comme un facteur plutôt bénéfique (11, 35-37) ; ce n est néanmoins pas le cas pour certaines, y compris les plus récentes (9, 38, 39). L analyse de Cabell et al. (35), effectuée à partir des endocardites sur valves natives enrôlées dans le registre international ICE (International Collaboration on Endocarditis), est particulièrement représentative : si, en l absence d ajustement, il n y avait pas d avantage en termes de survie dans le groupe chirurgical (13,44 % versus 16,23 %), l analyse utilisant le propensity score avec stratification de la population en quintiles mettait en évidence une différence significative (38,0 % versus 11,2 % ; p < 0,001) dans le dernier quintile, et uniquement dans celui-ci, où l on retrouvait majoritairement des patients ayant les indications à la chirurgie connues de longue date : 73,6 % avaient une insuffisance cardiaque, 43,1 % un abcès, 52,2 % une atteinte aortique. En revanche, dans le premier quintile, la mortalité était de 20 % dans le groupe des malades opérés, et de seulement 9,5 % dans celui des malades traités médicalement. Dans ce quintile, la proportion de patients avec insuffisance cardiaque était de 0,7 %, et il n y avait pas d abcès. Wang et al., toujours à partir de la base de données ICE (39), ont conduit une étude très proche de l étude précédente, mais en ne s intéressant qu aux endocardites sur prothèses. Là encore, la mortalité hospitalière n était pas différente dans le groupe des opérés et dans celui des non-opérés, y compris après appariement en utilisant la technique du propensity score : 22,1 % versus 32,4 % (p = 0,178) respectivement. De nombreux facteurs associés ou prédictifs du résultat de la chirurgie ont été rapportés, tels que la condition préopératoire du malade, le degré d insuffisance cardiaque, l étiologie staphylococcique, l endocardite sur prothèse, etc. (13, 33, 34). En revanche, la durée de l antibiothérapie préopératoire ne paraît pas avoir d influence sur la mortalité opératoire. Enfin, il faut avoir à l esprit que les suites postopératoires immédiates sont souvent compliquées : c était le cas chez plus de 50 % des patients dans une série récente (34). CONCLUSION Poser l indication et la date d une chirurgie valvulaire à la phase aiguë d une endocardite demeure l un des plus difficiles problèmes à résoudre dans le traitement des maladies infectieuses. Le groupe de patients qui devrait bénéficier de la chirurgie n est pas définitivement établi. À ce jour, on peut retenir les points suivants : les malades opérés ne sont pas les mêmes que ceux traités médicalement, en particulier en termes de comorbidités ; les résultats de la chirurgie sont supérieurs à ceux du traitement médical quand il existe une insuffisance cardiaque moyenne à sévère en rapport avec l atteinte valvulaire ; pour les autres indications habituellement rapportées, les conclusions sont plus floues ; en pratique, la décision se prend au cas par cas ; elle doit être multidisciplinaire et reposer sur la clinique, aidée par les données de l échographie. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Hoen B, Alla F, Béguinot I et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a one-year survey in France in JAMA 2002;288: Heiro M, Helenius H, Makila S et al. Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital. A study on 326 episodes treated during Heart 2006;92: Beynon RP, Bahl VK, Pendergast BD. Infective endocarditis. Br Med J 2006; 333: Olaison L, Petterson G. Current best practices and guidelines indications for surgical intervention in infective endocarditis. Inf Dis Clin North Am 2002;16: Wang A, Athan E, Pappas PA et al. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis. JAMA 2007;297: Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. Executive summary. The task force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25: Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et al. Infective endocarditis. Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation 2005; 111:e394-e Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la prise en charge des valvulopathies acquises et des dysfonctions de prothèses valvulaires. Indications opératoires et interventionnelles. Arch Mal Cœur Vaiss 2005; 98 (Suppl. 2): Tleyjeh IM, Ghomravwi H, Stekelberg JM et al. The impact of valve surgery on 6-month mortality in left-sided infective endocarditis. Circulation 2007;115: Hasbun R, Vikram HR, Barakat LA, Buenconsejo J, Quagliarello VJ. Complicated left-sided native valve endocarditis in adults. Risk classification for mortality. JAMA 2003;289: Vikram HR, Buenconsejo J, Hasbun R, Quagliarello VJ. Impact of valve surgery on 6-month mortality in adults with complicated, left-sided native valve endocarditis: a propensity analysis. JAMA 2003;290: Griffin FM, Jones G, Cobbs CG. Aortic insufficiency in bacterial endocarditis. Ann Intern Med 1972;76: Moon MR, Stinson EB, Miller DC. Surgical treatment of endocarditis. Prog Cardiovasc Dis 1997;40: David TE, Gavra G, Feindel C, Regesta T, Armstrong S, Maganti M. Surgical treatment of active infective endocarditis: a continued challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133: D Agostino RS, Miller DC, Stinson EB. Valve replacement in patients with native valve endocarditis: what really determines operative outcomes? Ann Thorac Surg 1985;40: Chastre J, Trouillet JL. Early infective endocarditis on prosthetic valves. Eur Heart J 1995;16(Suppl. B):

6 17. Daniel WG, Mugge A, Martin RP et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1991;324: Choussat R, Thomas D, Isnard R et al. Perivalvular abscesses associated with endocarditis: clinical features and prognostic factors of overall survival in a series of cases. Perivalvular Abscesses French Multicenter Study. Eur Heart J 1999;20: Karalis DG, Bausal RC, Hauck AJ. Transoesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis. Circulation 1992;86: Raoult D, Abbara S, Jassal DS, Kradin RL. Case : a 53-year-old man with a prosthetic aortic valve and recent onset of fatigue, dyspnea, weight loss, and sweats. N Engl J Med 2007;356: Pierrotti LC, Baddour LM. Fungal endocarditis, Chest 2002; 122: Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D et al. Emboli in infective endocarditis: the prognostic value of echocardiography. Ann Intern Med 1991;114: Di Salvo G, Habib G, Pergola V et al. Echocardiography predicts embolic events in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2001;37: Thuny F, Di Salvo G, Belliard O et al. Risk of embolism and death in infective endocarditis: prognostic value of echocardiography. A prospective multicenter study. Circulation 2005;112: Calderwood SB, Swinski LA, Karchmer AW, Waternaux CM, Buckley MJ. Prosthetic valve endocarditis. Analysis of factors affecting outcome of therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92: Habib G, Tribouilloy C, Thuny F et al. Prosthetic valve endocarditis: who needs surgery? A multicenter study of 104 cases. Heart 2005;91: John MD, Hibberd PL, Karchmer AW, Sleeper LA, Calderwood SB. S. aureus prosthetic valve endocarditis: optimal management and risk factors for death. Clin Infect Dis 1998;26: Sohail MR, Martin KR, Wilson WR, Baddour LM, Harmsen WS, Steckelberg JM. Medical versus surgical management of Staphylococcus aureus prosthetic valve endocarditis. Am J Med 2006;119: Piper C, Wiemer M, Schulte HD, Horstkotte D. Stroke is not a contraindication for urgent valve replacement in acute infective endocarditis. J Heart Valve Dis 2001;10: Eishi K, Kawazoe K, Kuriyama Y et al. Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications. Multicenter retrospective study in Japan. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110: Gillinov AM, Shah RV, Curtis WE et al. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit. Ann Thorac Surg 1996;61: Trouillet JL, Hoen B, Battik R et al. Splenic involvement in infectious endocarditis. Rev Med Intern 1999;20: Jault F, Gandjbakhch I, Rama A et al. Active native valve endocarditis: determinants of operative death and late mortality. Ann Thorac Surg 1997;63: Alexiou C, Langley SM, Stafford H, Lowes JA, Livesey SA, Monro JL. Surgery for active culture-positive endocarditis: determinants of early and late outcome. Ann Thorac Surg 2000;69: Cabell CH, Abrutyn E, Fowler VG et al. Use of surgery in patients with native valve infective endocarditis: results from the international collaboration on endocarditis merged database. Am Heart J 2005;150: Mourvillier B, Trouillet JL, Timsit JF et al. Infective endocarditis in the intensive care unit clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients. Intensive Care Med 2004;30: Bishara J, Leibovici L, Gartman-Israel D et al. Long-term outcome of infective endocarditis: the impact of early surgical intervention. Clin Infect Dis 2001;33: Akowuah EF, Davies W, Oliver S et al. Prosthetic valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment. Heart 2003;89: Wang A, Pappas P, Anstrom KJ et al. The use and effect of surgical therapy for prosthetic valve infective endocarditis: a propensity analysis of a multicenter, international cohort. Am Heart J 2005;150: