Recommandations de l ANAES sur le diagnostic de l ostéoporose ANAES guidelines for the diagnosis of osteoporosis

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1 Recommandations de l ANAES sur le diagnostic de l ostéoporose ANAES guidelines for the diagnosis of osteoporosis! Ph. Orcel* Une enquête réalisée en 1999 par une agence de communication révélait que moins de 40 % des femmes françaises bénéficiaient d une ostéodensitométrie pour le diagnostic d ostéoporose (Enquête Monitor, communication personnelle)... Parmi les femmes qui n avaient pas passé cet examen, deux sur trois auraient souhaité le faire, dont près d un quart à n importe quel prix! Ces chiffres, même s ils sont 8 P o i n t s f o r t s " L Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (ANAES) a élaboré en 2001, à la demande de la Direction générale de la santé et de la Caisse nationale d assurance maladie, des recommandations de pratique professionnelle pour le diagnostic de l ostéoporose chez la femme ménopausée et chez l adulte des deux sexes traité par corticoïdes. " Ce rapport définit les conditions d utilisation de l ostéodensitométrie par DXA et précise ses indications à titre diagnostique. " Il a servi de document de référence pour l inscription de l acte d ostéodensitométrie à la nomenclature générale et pour définir ses conditions de remboursement. Mots-clés : Ostéoporose - Densitométrie osseuse - Facteurs de risque - Ménopause. Keywords: Osteoporosis - Bone densitometry - Risk factors - Menopause. * Fédération de rhumatologie, hôpital Lariboisière (AP-HP), Paris. probablement entachés de biais de mesure, sont tout de même éloquents sur l insuffisance de la prise en charge diagnostique de l ostéoporose en France. L ostéodensitométrie n est toujours pas remboursée à l heure où nous écrivons ces lignes, malgré le travail considérable effectué ces deux dernières années pour définir les indications de cet examen et les conditions de son remboursement dans notre pays. Cette lenteur administrative à prendre les décisions contraste avec la motivation de la communauté rhumatologique, mobilisée autour de ce projet de remboursement. Elle a participé activement aux groupes de travail avec les administrations concernées, elle s est engagée résolument dans les procédures de contrôle de qualité des appareils mis en place il y a deux ans sous l égide du GRIO, elle se presse, de plus en plus nombreuse, dans les salles de cours où sont dispensées des formations spécialisées sur l ostéodensitométrie... Il ne reste plus à nos autorités gouvernementales qu à valider tous ces efforts en facilitant l accès de nos patients à la mesure de leur capital osseux. L enjeu est important. Parmi les 10,5 millions de femmes françaises ménopausées, environ un tiers sont ostéoporotiques, et une sur sept environ a déjà eu une complication fracturaire de l ostéoporose. La prise en charge diagnostique et thérapeutique n est mise en œuvre que chez environ de ces patientes. En 2000, le coût global de la prise en charge de l ostéoporose s élevait à près d un milliard d euros, dont plus des deux tiers pour la prise en charge des fractures et de leurs complications. Ces chiffres soulignent l importance du travail d éveil des consciences, de formation et d information qui reste à effectuer en France, auprès des pouvoirs publics, des milieux médicaux et du grand public. POURQUOI UN DIAGNOSTIC DE L OSTÉOPOROSE? Le diagnostic d ostéoporose doit être suspecté devant des symptômes d une grande banalité : fracture, perte de taille, déformation du rachis, douleurs rachidiennes aiguës (épisodes

2 de fracture vertébrale) ou chroniques (consécutives à la déformation). Il est aussi souvent évoqué en l absence de tout symptôme, lors d un dépistage densitométrique. Dans ces situations, il est important d établir le diagnostic d ostéoporose en écartant les diagnostics différentiels, d identifier les facteurs de risque, d évaluer le risque de fracture et, enfin, de choisir le traitement le plus approprié. Plusieurs médicaments sont désormais disponibles en France dans l indication du traitement de l ostéoporose. Cette indication a été obtenue sur la base d études répondant aux critères actuels de la médecine fondée sur les preuves et ayant montré une diminution du nombre de fractures chez les femmes traitées. Toutes ces études ont été conduites dans des populations de femmes ostéoporotiques, l ostéoporose étant définie par la diminution de la densité minérale osseuse à l extrémité supérieure du fémur ou au rachis. Récemment, il a été montré que ces traitements sont efficaces lorsqu ils sont prescrits chez des femmes sélectionnées après un diagnostic densitométrique, mais qu ils sont sans effet chez des femmes traitées sur la base de facteurs cliniques de risque d ostéoporose (sans confirmation densitométrique). C est dans cette perspective d efficacité thérapeutique que doit être discutée aujourd hui la place de l ostéodensitométrie. POURQUOI UN RAPPORT DE L ANAES? Dans ce contexte, et à la suite des déboires du premier rapport de l ANDEM en 1991 (1), il était nécessaire de définir les conditions d utilisation des méthodes diagnostiques de l ostéoporose, en particulier de l ostéodensitométrie. Il est en effet difficile, à l heure actuelle, d envisager un dépistage systématique de l ostéoporose à la ménopause, celui-ci n ayant pas démontré son efficacité en termes de stratégie de prévention des fractures à large échelle. Il engendrerait par ailleurs un coût considérable. D un autre côté, l absence de prise en charge de l ostéodensitométrie, lorsqu elle est justifiée et utile pour un patient, est particulièrement injuste et place notre pays dans le peloton des attardés de la prise en charge de l ostéoporose en Europe... Le GRIO, qui avait lui-même publié, en 1994, un rapport de recommandations pour les mesures d ostéodensitométrie (2), a donc fortement sollicité les autorités administratives ces dernières années, en leur demandant de prendre leurs responsabilités. L Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (ANAES) a donc élaboré en 2001, à la demande de la Direction générale de la santé et de la Caisse nationale d assurance maladie, des recommandations de pratique professionnelle pour l utilisation de la densitométrie pour le diagnostic d ostéoporose. Les recommandations pour la pratique clinique concernant l ostéodensitométrie sont publiées dans un rapport : L ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications, disponible sur le site de l ANAES (3), ainsi qu une actualisation du rapport d évaluation des Indications des mesures quantitatives du tissu osseux par le Service d évaluation des technologies (4). Elles sont destinées à tous les professionnels impliqués dans la prise en charge de l ostéoporose. MÉTHODOLOGIE DU RAPPORT DE L ANAES Ces recommandations professionnelles ont été élaborées selon la méthode des recommandations pour la pratique clinique publiées par l ANAES. Un chef de projet de l ANAES a coordonné les recherches bibliographiques, par interrogation systématique des banques de données, en identifiant, sur une période de dix ans, les recommandations pour la pratique clinique, les conférences de consensus, les articles de décision médicale, les revues systématiques et les méta-analyses. Ainsi, sur 385 articles identifiés, 145 ont été passés en revue de façon détaillée et 39 sont analysés dans l argumentaire du rapport. Parmi eux, le rapport récent du National Institutes of Health américain a été une base et un guide pour le travail de l ANAES (5). L argumentaire et les recommandations ont été élaborés et discutés par le groupe de travail, puis affinés par des allers et retours avec le groupe de lecture. La composition de ces groupes avait été définie d après les suggestions de quatre sociétés savantes impliquées dans l organisation du projet : Société française de rhumatologie, Société française de gérontologie, Société française de médecine interne, Société française de radiologie et imagerie médicale. Les recommandations ont été discutées par le conseil scientifique (section évaluation) de l ANAES, et finalisées par le groupe de travail (3). LES RECOMMANDATIONS DE L ANAES Les recommandations du rapport de l ANAES concernent, d une part, le diagnostic de l ostéoporose chez la femme ménopausée et, d autre part, le diagnostic de l ostéoporose chez l adulte des deux sexes traité par corticoïdes. Par conséquent, la recherche d une maladie responsable d une ostéoporose secondaire est un préalable justifiant la réalisation d examens complémentaires appropriés et l instauration d un traitement adapté. L objectif de ces recommandations est de préciser la place des méthodes diagnostiques de l ostéoporose afin de définir les conditions optimales d une prise en charge thérapeutique, médicamenteuse ou non, ayant pour but de prévenir la survenue de fractures. Le travail de l ANAES a été mené en parallèle avec celui de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), élaborant un guide de bonnes pratiques thérapeutiques dans l ostéoporose postménopausique et l ostéoporose cortisonique. 9

3 Les moyens diagnostiques de l ostéoporose Ont été envisagés et discutés les méthodes radiologiques conventionnelles, les méthodes densitométriques (absorptiométrie biphotonique, ultrasons, tomodensitométrie) et les marqueurs biochimiques du remodelage osseux. Pour les radiographies standard, le rapport stipule que les radiographies standard n ont pas d indication pour le diagnostic positif de l ostéoporose non fracturaire, ni en préalable systématique à l ostéodensitométrie. La méthode est insuffisamment sensible pour détecter la déminéralisation : les aspects classiques de vertèbres peignées ou d hypertransparence correspondent à une perte de DMO de l ordre de 30 à 50 %. La réalisation systématique de radiographies pour aider le positionnement du patient ou le repérage de la zone de mesure densitométrique n a aucun sens et n est pas justifiée. La radiographie reste cependant l outil indispensable du diagnostic des fractures ostéoporotiques, en particulier des fractures vertébrales. La méthode de mesure densitométrique de choix est clairement indiquée dans le rapport : Il est recommandé, pour mesurer la densité minérale osseuse, d utiliser la technique de l absorptiométrie biphotonique aux rayons X. Cette méthode de mesure est actuellement LA méthode de référence, de façon incontestable. La technique repose sur la mesure de l absorption de photons X ; cette absorption dépend de la quantité d énergie émise, et de la nature et de l épaisseur du milieu traversé. Les conditions de réalisation de l examen dépendent de l appareil, et sont bien standardisées : irradiation très faible, de 1 à 10 µsv (soit en moyenne, un dixième de la dose émise en radiographie thoracique), grande exactitude de la mesure, avec une erreur inférieure à 10 %, reproductibilité de 1 à 5 % en fonction de l âge des sujets et du site de mesure. Le résultat, appelé densité minérale osseuse (DMO, bone mineral density ou BMD pour les Anglo-Saxons), s exprime en grammes par centimètre carré et correspond en réalité à un dosage du minéral osseux. # Comme tout dosage biologique, cet examen doit répondre à des normes rigoureuses de qualité, ce qu indique le rapport : L ostéodensitométrie ne doit être pratiquée que lorsque les conditions techniques optimales à sa réalisation sont réunies. Le préalable à sa réalisation est d avoir vérifié les qualités métrologiques de l appareil et d être assuré que les bases de références validées pour les sites, l âge, le sexe et les populations concernées soient disponibles pour l interprétation des résultats. Le groupe de travail recommande donc qu une procédure d assurance qualité obligatoire soit rapidement élaborée et mise en œuvre en France. Un tel système de contrôle de qualité standardisé a été mis en place en France par le Groupe de recherche et d information sur les ostéoporoses (GRIO), au sein du laboratoire de biophysique de l université de Bordeaux. 10 # Les sites de la mesure densitométrique sont classiquement le rachis lombaire et la hanche : Il est recommandé de réaliser la mesure de la densité minérale osseuse sur deux sites, de préférence le rachis lombaire et l extrémité supérieure du fémur. En cas d impossibilité d interprétation ou de mesure de ces deux sites, ils peuvent être remplacés par une mesure du radius. # L arthrose rachidienne lombaire peut fausser la mesure, en la surestimant, et induire une erreur d interprétation : Chez le sujet atteint d une pathologie rachidienne susceptible de fausser les résultats de l examen, on privilégie les sites autres que rachidiens. Dans ce cas, les mesures à la hanche sont généralement les seules utilisées, mais il faut savoir que leur reproductibilité et leur sensibilité au changement sous traitement sont moins bonnes que pour la mesure rachidienne. # La dernière recommandation d ordre technique sur l absorptiométrie biphotonique concerne les mesures successives : L interprétation de l évolution de la densité minérale osseuse sur des mesures successives ne peut être valable que si ces mesures sont réalisées sur le même appareil ou au moins un appareil de la même marque, sur les mêmes sites et, si possible, avec la même fenêtre d acquisition. Les méthodes de mesure ultrasonores et tomodensitométriques ne sont actuellement pas recommandées. De nombreuses recherches témoignent de leur intérêt potentiel, mais leur application n est pas possible, pour diverses raisons : reproductibilité et sensibilité au changement insuffisantes pour les ultrasons, irradiation et manque de disponibilité des machines pour le scanner. La mesure densitométrique par scanner n est pas recommandée actuellement pour établir le diagnostic d ostéoporose. La mesure de la masse osseuse par ultrasons n est pas recommandée actuellement pour établir le diagnostic d ostéoporose. La recommandation négative sur les marqueurs biochimiques : L utilisation des marqueurs du remodelage osseux n est pas recommandée actuellement pour établir le diagnostic d ostéoporose est probablement celle qui a suscité le plus de réactions à ce rapport. Il s agit manifestement d une recommandation par défaut. Elle n est pas en contradiction avec le remboursement des marqueurs biochimiques, disponibles depuis plusieurs années, et qui nous rendent incontestablement des services en pratique clinique. La place de ces marqueurs a d ailleurs été définie par un important rapport d un groupe d experts européens, publié en 2000 (6). En l état actuel des connaissances, le dosage des marqueurs peut être un appoint pour l évaluation du risque de fracture de l extrémité supérieure du fémur chez les femmes âgées (plus de 65 ans dans la cohorte américaine SOF, plus de 75 ans dans la cohorte française EPIDOS). Ces marqueurs sont aussi utiles pour évaluer, chez certains patients, la réponse au traitement antiostéoclastique. Mais il reste vrai qu ils n ont pas d utilité en eux-mêmes ni de place dans l établissement du diagnostic d ostéoporose.

4 Les indications La place des radiographies est bien définie dans le diagnostic de l ostéoporose. Il s agit notamment de les utiliser à bon escient pour diagnostiquer les fractures vertébrales. On sait que celles-ci sont souvent asymptomatiques (dans les deux tiers des cas environ), mais que toutes les fractures augmentent considérablement le risque de fractures ultérieures. Leur repérage précoce dans certaines circonstances est donc particulièrement critique pour définir les conditions d un traitement visant la prévention des récidives fracturaires. Ces circonstances sont précisées : Les radiographies doivent être réalisées en cas de suspicion de fracture vertébrale récente ou ancienne, et en particulier dans les circonstances suivantes : douleur vertébrale aiguë, diminution de taille inexpliquée, modification de la courbure rachidienne d apparition récente. Il est recommandé de réaliser une radiographie du rachis dorsal et/ou lombaire face et profil. Pour repérer les fractures vertébrales, seuls les clichés de profil du rachis dorsal et lombaire sont utiles, et l on pourrait très bien se passer des incidences de face... ce qui ne semble pas être prévu par la nomenclature des actes radiologiques! Les indications de l ostéodensitométrie (tableau I) sont développées, en précisant d emblée que quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie ne doit être conseillée que si le résultat de l examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient. Précaution oratoire de bon sens : cela va sans dire, mais il est peut-être mieux de le préciser! # Les indications de l ostéodensitométrie chez la femme ménopausée ont été établies après des discussions souvent longues et animées au sein du groupe de travail, les partisans de l exhaustivité se heurtant aux partisans de la concision pour définir les facteurs de risque devant figurer dans la liste des indications. Inclure dans la liste de ces facteurs tous ceux qui ont été identifiés dans la littérature comme facteur de densité minérale osseuse abaissée ou comme facteur de risque de fracture ostéoporotique rendrait l examen densitométrique systématique chez toute femme ménopausée... Limiter la liste la rend plus opérationnelle, sans restriction excessive des indications. Il a été récemment évalué par la Direction générale de la santé que 30 % des femmes de plus de 50 ans (soit près de 3,2 millions) auraient au moins un facteur de risque de cette liste, et que 7,4 % (environ ) en auraient au moins deux. Environ femmes de plus de 50 ans auraient un indice de masse corporelle inférieur à 19 kg/m 2. Les facteurs de risque retenus sont ceux qui étaient le plus fréquemment cités dans les recommandations extérieures analysées pour ce rapport. En dehors des facteurs de risque, l ostéodensitométrie doit être réalisée pour confirmer la nature ostéoporotique d une fracture vertébrale ou périphérique non traumatique. Ce point peut être sujet à discussion car, dans ce cas, l indication d un traitement est logique quel que soit le résultat de la densitométrie. Il est toutefois utile de faire cet examen pour avoir une valeur de DMO de référence au début d un traitement. Les antécédents de pathologies ostéopéniantes sont une indication logique, admise depuis longtemps. La DMO permet d évaluer le retentissement osseux spécifique de la maladie sous-jacente, souvent une endocrinopathie, et de définir les indications d un traitement à visée osseuse, en association éventuelle avec le traitement de l affection causale. Tableau I. Indications de l ostéodensitométrie chez la femme ménopausée. 1. Il est recommandé de réaliser une ostéodensitométrie devant : # la découverte radiologique d une fracture vertébrale sans caractère traumatique ni tumoral évident ; # un antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical) ; # des antécédents documentés de pathologies potentiellement inductrices d ostéoporose, en particulier : hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme et hyperparathyroïdie primitive. 2. La réalisation d une ostéodensitométrie peut être proposée chez la femme ménopausée en présence d un ou de plusieurs des facteurs de risque suivants : # antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré ; # un indice de masse corporelle < 19 kg/m 2 ; # ménopause avant 40 ans, quelle qu en soit la cause, ou ménopause iatrogénique ; # antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à la dose de corticoïde équivalent prednisone 7,5 mg/j. 3. Il n est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez une femme ménopausée chez laquelle le traitement hormonal substitutif (THS) est indiqué, prescrit à dose efficace (pour assurer une prévention de l ostéoporose) et bien suivi. 4. Lorsque le résultat de l ostéodensitométrie est normal et qu aucun traitement n est institué, une deuxième ostéodensitométrie peut être proposée 2 à 5 ans après la réalisation de la première, et ce en fonction de l ancienneté de la ménopause, du résultat de la première mesure et de la persistance ou de l apparition de facteurs de risque. # La discussion de la place de l ostéodensitométrie dans le contexte d un traitement hormonal substitutif (THS) a aussi été très animée. Autoriser cet examen au début d un THS à bonne dose équivalait à recommander un dépistage systématique à la ménopause et à élargir considérablement les indications de l examen (voir discussion plus haut). En pratique, le pourcentage de vraies non-répondeuses au THS est très faible, dès lors que le dérivé estrogénique est pris à dose suffisante et que l observance est bonne. Il reste possible de faire l examen densitométrique si ces conditions ne sont pas réunies ou si la motivation de la patiente pour commencer ce THS ou pour le poursuivre à bonne dose nécessite un encouragement objectif. 11

5 # Enfin, en ce qui concerne la surveillance de l évolution de l ostéoporose en l absence de traitement, la densitométrie osseuse est un examen utile, mais elle ne doit pas être répétée trop fréquemment. Un délai standard est impossible à fixer. Le délai doit être ajusté en fonction de la valeur initiale de la DMO, de l âge de la patiente, de l apparition éventuelle de nouveaux facteurs de risque : chez une femme de la soixantaine ayant une ostéopénie proche du seuil de l ostéoporose et qui a perdu 8 kg en deux ans, on sera enclin à répéter l examen plus tôt que chez une femme de 55 ans ayant une ostéopénie modérée, qui a cessé de fumé et a corrigé sa ration calcique alimentaire. # L indication de la densitométrie dans la situation d ostéoporose cortisonique est maintenant bien admise de tous. Il est recommandé de réaliser une ostéodensitométrie lors de la mise en route d une corticothérapie systémique prévue pour une durée d au moins 3 mois consécutifs, à une dose de 7,5 mg/j équivalent prednisone. Pourtant, c est celle dont le fondement dans la littérature est le moins solide! Elle ne repose en effet que sur deux publications de recommandations (7, 8), il est vrai soutenues maintenant par plusieurs études thérapeutiques contrôlées contre placebo. De plus, une exposition à un traitement cortisonique systémique à cette dose est un facteur de risque majeur de perte osseuse rapide et de fracture, surtout chez les femmes ménopausées et chez les hommes, et ce risque doit être évalué par cet examen (9). ET MAINTENANT? La limite méthodologique principale de ces recommandations tient à leur élaboration à partir de recommandations antérieures, même correctement analysées, voire rediscutées. Il eût été préférable de conduire une analyse de la littérature primaire, c est-à-dire des grandes études cliniques et épidémiologiques ayant évalué l intérêt et l impact de la densitométrie sur le diagnostic de l ostéoporose et pour la prise en charge des patients. Leur principal intérêt est de fournir un argumentaire détaillé pour défendre l inscription de l ostéodensitométrie à la nomenclature générale des actes et définir les conditions de son remboursement. Cette démarche a été réalisée dans le courant de l année 2002 et a abouti, le 11 décembre, à l inscription de l acte densitométrique à la nomenclature générale, avec une codification Z27,1. Cette codification dite traçante permettra d assurer un suivi des prescriptions de cet examen. La Commission permanente de la nomenclature de la CNAM a souhaité ajouter deux indications ne figurant pas dans le rapport de l ANAES : l une concerne les sujets atteints de déficits immunitaires, l autre les hommes (tableau II). De plus, les conclusions de la commission précisent que tout examen densitométrique osseux doit être accompagné d un compte-rendu écrit, signé par le médecin, comportant l indication et les résultats des mesures des deux sites en grammes 12 par centimètre carré et en T score, la marque et le type de l appareil utilisé, la référence de la courbe de normalité. Ce rapport doit être tenu à la disposition du médecin conseil. Tableau II. Indications ne figurant pas dans le rapport de l ANAES, ajoutées lors des discussions à la Commission permanente de la nomenclature de la CNAM. $ Chez les personnes ayant une déficience immunologique secondaire et présentant les éléments détaillés pour la femme ménopausée. $ Chez l homme ayant au moins un des éléments suivants : # la découverte radiologique d une fracture vertébrale sans caractère traumatique ni tumoral évident, # un antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical), # des antécédents documentés de pathologies potentiellement inductrices d ostéoporose, en particulier : hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme et hyperparathyroïdie primitive. La spécificité rhumatologique de l interprétation de l ostéodensitométrie a également été reconnue. Un acte clinique rhumatologique pourra être comptabilisé dans le même temps de consultation, si cette dernière aboutit à une modification de la prise en charge du patient. Si ces bonnes décisions (intentions?) étaient validées prochainement par le ministère de la Santé, ce serait une excellente nouvelle pour nos patients et pour la communauté rhumatologique. " Bibliographie 1. Agence nationale pour le développement de l évaluation médicale. Évaluation de l ostéodensitométrie. Paris : ANDEM, Intérêt et indications cliniques des mesures de masse osseuse par absorptiométrie biphotonique à rayons X. Rapport du Comité scientifique du GRIO. Rev Rhum (ed. fr.) 1994 ; 61 (7-8 bis) : 69S-86S. 3. Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. L ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications. Paris ; ANAES, publications.nsf/wedition/ RE_ASSI-57JEAY 4. Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. Les indications des mesures quantitatives du tissu osseux : actualisation. Paris : ANAES, National Institutes of Health. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. March 27-29, Bethesda (MD) : NIH, Delmas PD, Eastell R, Garnero P, Seibel MJ, Stepan J (Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation). The use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. Osteoporos Int 2000 ; 11 (Suppl. 6) : S2-S American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum 1996 ; 39 : Eastell R, Reid DM, Compton J et al. A UK consensus group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis. An update. J Intern Med 1998 ; 244 : Orcel Ph, Roux C. Ostéoporose cortisonique. Rev Rhum [Ed Fr] 2001 ; 68 :