PRISE EN CHARGE DE L OSTEOPOROSE EN GERIATRIE MORTALITE LIEE AUX FRACTURES SEVERES RISQUE DE DECES DANS LES 3 MOIS APRES UNE FRACTURE DE HANCHE

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1 PRISE EN CHARGE DE L OSTEOPOROSE Sous l égide de la section Os de la SFR et du GRIO EN GERIATRIE ACTUALISATION 2012 DES RECOMMANDATIONS DU TRAITEMENT DE L OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE Karine Briot Service de Rhumatologie Hôpital Cochin Paris BRIOT K et al update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine. 2012;79: MORTALITE LIEE AUX FRACTURES SEVERES RISQUE DE DECES DANS LES 3 MOIS APRES UNE FRACTURE DE HANCHE Le concept de fracture «sévère» 75 ans Extrémité supérieure du fémur (FESF), Extrémité supérieure de l humérus (FESH), Vertèbre, Pelvis, Fémur distal, 3 côtes simultanées, Tibia proximal * Méta-analyse des essais entre chez des sujets de plus de 50 ans ( femmes et hommes) avec une fracture de l extrémité supérieure du fémur. Risque relatif de décès (HR) toutes causes chez les femmes (IC 95%) < 75 ans Mortalité toutes causes à long terme chez les femmes après une fracture de hanche comparée à une population contrôle Mois après la fracture de hanche Bliuc D et al, JAMA 2009 OSTEOPOROSE ET MORTALITE CAUSES - Cardiovasculaires 46 % - Pulmonaires 22 % (77 % pneumonies) - Cancers 5% Center J et al, JCEM 2011 HAENTJENS P et al. Ann Intern Med. 2010;152: LE ROLE DES COMORBIDITES - Infections : HR x 6,7 - Cardiovasculaire : HR x 2,7 Cameron, JBMR 2010 Kannegaard PN et al, Age and Ageing 2010

2 LES MALADIES CHRONIQUES AUGMENTENT LE RISQUE DE FRACTURE DENSITOMETRIE OSSEUSE Diabètes type 1 et 2 Maladies inflammatoires Maladies pulmonaires chroniques (BPCO+++) Maladies cardiovasculaires Cancers Dépression et ses traitements., Ahmed et al, Osteoporos Int 2006 Richards B et al. Arch Int Med 2007 DIAGNOSTIC DE L OSTEOPOROSE DETERMINANTS DE LA FRACTURE La définition de l ostéoporose proposée par l Organisation Mondiale de la Santé est : T -2,5. (WHO 1994) (Kanis JA et al. Bone 2008) Environnement Fonctions physiologiques Ce seuil diagnostique n est pas un seuil de décision thérapeutique (Accord professionnel). Pas de mention de l ostéopénie Risque de chute IMPACT FRACTURE SOLIDITE DE L OS Type de chute Ostéodensitométrie QUALITE ARCHITECTURE QUANTITE EVALUER LE RISQUE OSSEUX CHEZ LES SUJETS A RISQUE DE CHUTES Facteurs de risque de chutes 1. La recherche d un antécédent de chute dans l année précédente 2. En l absence de chute -Rechercher des facteurs de risque -Tests simples lors de la consultation: «Getup and go»test, test de l appui unipodal, test de la poussée sternale EVALUATION DU RISQUE DE FRACTURE ET DECISION THERAPEUTIQUE Vers une simplification ( HAS 2005

3 ELIMINER LES AUTRES CAUSES D OSTEOPATHIES FRAGILISANTES NFS, VS Calcémie, Phosphorémie, Alb Calciurie 24h (+-) PAL, créatinémie Electrophorèse des protéines sériques T4, TSH QUI TRAITER? 25 OH vit D (D2+D3) PTH (+ -) DES RECOMMANDATIONS BASEES SUR LA SEVERITE Le concept de fracture «sévère» FRACTURE VERTEBRALE : LA SENTINELLE < 75 ans 75 ans Extrémité supérieure du fémur (FESF), Extrémité supérieure de l humérus (FESH), Vertèbre, Pelvis, Fémur distal, 3 côtes simultanées, Tibia proximal RR (95% CI) Fractures age + BMD ajusté Vertèbre 5,4 (4,4, 6,6) 4,1 (3,3, 5,1) Périphérique 1,9 (1,7, 2,1) 1,6 (1,5, 1,8) Col fémoral 2,8 (2,3, 3,4) 1,9 (1,5, 2,3) Poignet 1,5 (1,2, 1,8) 1,1 (0,97, 1,4) Black, et al. JBMR, 1999 Bliuc D et al, JAMA 2009 EVALUATION MORPHOLOGIQUE DU RACHIS EN CAS DE FRACTURE SEVERE Evaluation radiographique ou VFA (Accord professionnel): rachialgies ou 1 des critères suivants: -âge 70 ans, -perte de taille historique 4 cm, -perte de taille prospective 2 cm, -antécédent de fracture vertébrale, -maladies chroniques avec risque de FV Compte tenu de leurs conséquences en termes de morbidité et surtout de mortalité, un traitement est recommandé après fracture sévère quel soit le T score si fracture par fragilité osseuse (Accord professionnel) S il existe un doute sur les conditions de survenue de la fracture (traumatique ou non), il est nécessaire de vérifier que T < - 1. ISCD 2006 BRIOT K et al update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine. 2012;79:

4 FRACTURE SEVERE FRACTURE NON SEVERES (poignet, autres sites) FACTEUR(S) DE RISQUE D OSTEOPOROSE ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN FRACTURE SEVERE FRACTURE NON SEVERES (poignet, autres sites) FACTEUR(S) DE RISQUE D OSTEOPOROSE ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN Extrémité supérieure du fémur, Extrémité supérieure de l humérus, fémur distal, tibia proximal, 3 côtes simultanées, bassin Vertébre -3 T-score >-3 Extrémité supérieure du fémur, Extrémité supérieure de l humérus, fémur distal, tibia proximal, 3 côtes simultanées, bassin Vertébre -3 T-score >-3 Calcul du FRAX pour fracture majeure Traitement selon le seuil du FRAX en fonction de l âge TRAITEMENTS TRAITEMENTS TRAITEMENTS TRAITEMENTS BRIOT K et al update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine. 2012;79: BRIOT K et al update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine. 2012;79: QUAND FAUT IL UTILISER LE FRAX? INUTILE quand l indication de traiter est évidente (Accord professionnel) : -antécédent de fracture sévère -T -3 à l un des 2 sites UTILE dans les autres situations (Accord professionnel) : -fractures non sévères -T >-3 CHOIX DU SEUIL D INTERVENTION DU FRAX Risque de fracture majeure à 10 ans (%) Seuil d intervention thérapeutique Age (années) STRATEGIES THERAPEUTIQUES Risque des femmes de même âge ayant fait une fracture Age % 5 6 6,9 9, BRIOT K et al update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine. 2012;79:

5 PRE-REQUIS: APPORTS VITAMINO-CALCIQUES Les apports quotidiens optimaux doivent être de 1200mg chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans Il est conseillé de privilégier les apports alimentaires (Accord professionnel) Il est donc indispensable d évaluer les apports alimentaires par un auto-questionnaire fréquentiel disponible en ligne ( Une supplémentation en vitamine D doit être associée en cas d insuffisance LE DOSAGE DE VITAMINE D RECOMMANDATIONS GRIO 2011 Indications du dosage Dans les situations où l objectif est d obtenir un taux optimal Les principales situations à retenir sont : ostéoporose, maladie favorisant l ostéoporose, mise en route d un traitement, chutes à répétition Objectif: taux de 25OHD 30 ng/ml (75 nmol/l) Benhamou et al, pour le GRIO. Presse médicale 2011 ATTITUDE PRATIQUE CORRECTION D UNE INSUFFISANCE EN VITAMINE D Si 25OHD< 10 ng/ml: une ampoule de U de vitamine D3 tous les 15 jours pendant 2 mois Si tx de 25OHD est de 10 à 20 ng/ml, 1 ampoule de de vitamine D3 tous les 15 jours pendant 1 mois et demi. Si tx de 25OHD >20 ng/ml et inférieure à 30 ng/ml, une ampoule de U de vitamine D3 tous les 15 jours pendant 1 mois. MAINTIEN D UNE CONCENTRATION > 30 ng/ml 800 à 1200 UI de D3 tous les j U tous les 2 à 3 mois Benhamou et al, pour le GRIO. Presse médicale 2011 EFFET ANTI-FRACTURAIRE DE LA VITAMINE D Rôle du calcium Vitamine D seule 4 essais randomisés N = 9083 patients RR = 1,10 (0,89-1,36) Vitamine D et calcium 6 essais randomisés N = patients RR = 0,82 (0,71-0,94) Boonen et al, JCEM 2007 VITAMINE D ET RISQUE DE CHUTE RISQUE DE FRACTURE DE HANCHE CHEZ LES CARARACTES OPEREES RR = 0,78 (0,64-0,92) Bischoff-Ferrari et al, JBMR 2005 Tseng et al. JAMA 2012.

6 QUEL TRAITEMENT DE L OSTEOPOROSE? COMMENT CHOISIR ENTRE LES TRAITEMENTS? FORMATION TERIPARATIDE RANELATE DE STRONTIUM RESORPTION RALOXIFENE BISPHOSPHONATES DENOSUMAB Pas d études comparatives portant sur l efficacité anti-fracturaire Prise en compte des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, des contre-indications et des contraintes des traitements Administration en fonction de l âge, du risque de fracture vertébrale et/ou périphérique, de la sévérité de la fracture (Accord professionnel) USAGE LIE AUX CONDITIONS DE REMBOURSEMENT Ibandronate Limitation de l usage compte tenu du déremboursement Ranélate de strontium Remboursement en 2 ème intention en l absence de contre-indication liée au risque thromboembolique veineux (notamment âge 80 ans) en cas d intolérance aux bisphosphonates Tériparatide Remboursement pour 18 mois si 2 FV Denosumab Pas de remboursement EN CAS DE FRACTURE SEVERE Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RS 2g/j - TPD 20 µg SC /j - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle Le seul traitement étudié chez les patients ayant souffert d une fracture de l ESF est ZOL àconsidérer en première intention dans ce cas (Grade A) (Lyles 2007). APRES FRACTURE DE HANCHE Lyles et al. NEJM 2007 SYMPTOMES DITS GRIPPAUX SURVENANT DANS LES 3 JOURS APRES LA Fièvre PERFUSION Incidence (%) % 2% 8% Myalgie 2% syndrome pseudo-grippal 7% Perfusion annuelle Maux de tête Arthralgies 6% 5% Placebo 2% 2% Black DM, et al. NEJM 2007

7 EN CAS DE FRACTURE VERTEBRALE Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - IBN 150mg mensuel - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RLX 60mg/j - RS 2g/j - TPD 20 µg SC /j - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle TPD à discuter en première intention si >2 FV (Grade A) RLX et IBN si risque de fracture périphérique faible (Grade A) EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE OU EN L ABSENCE DE FRACTURE Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - IBN 150mg mensuel - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RLX 60mg/j - RS 2g/j - THM entre 50 et 60 ans si troubles du climatère - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle RLX et IBN si risque de fracture périphérique faible (Grade A) DUREE DES TRAITEMENTS Efficacité anti-fracturaire démontrée sur 3 à 5 ans Recul prolongé Bonne tolérance des traitements La décision repose sur : l efficacité à long terme la permanence d efficacité à l arrêt du traitement la tolérance des traitements prolongés Durée des études cliniques contre placebo Durée des études de suivi Alendronate 4 ans 10 ans Risédronate 5 ans 7 ans Ibandronate 3 ans 3 ans Acide zolédronique 3 ans 6 ans Raloxifène 4 ans 8 ans Ranélate de Strontium EXPERIENCE PROLONGEE AVEC LES TRAITEMENTS 5 ans 10 ans Tériparatide 18 mois 24 mois Denosumab 3 ans 5 ans DUREE DES TRAITEMENTS Le principe de la séquence thérapeutique Réévaluation du traitement après 3 à 5 ans: Clinique DMO ± Evaluation morphologique du rachis (Accord professionnel) Réévaluation ne signifie pas forcément arrêt du traitement La poursuite d un traitement (le même ou un autre) dépend du risque initial et des résultats de la réévaluation (Accord professionnel) CRITERES D ARRET Interruption du traitement dans les conditions suivantes: pas de fracture sous traitement pas de nouveaux facteurs de risque pas de diminution significative de la DMO Si fracture sévère: T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l interruption du traitement

8 CONCLUSION Vers une simplification de la prise en charge Place importante accordée aux fractures sévères Discussion bénéfice/risque pour la décision thérapeutique Briot K et al update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine 2012; 79:

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