DIABÈTE. Résumé des recommandations canadiennes de 2008 sur l évaluation et le traitement du diabète

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1 Résumé des recommandations canadiennes de 2008 sur l évaluation et le traitement du diabète Auteur : D r Gilles Côté, M.D., Direction de la santé publique et des soins de santé primaires Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent Omnipraticien, Hôpital régional de Rimouski Révision : Denis Drouin, M.D., Francine Forget Marin, MBA, Dt.P., FMCQ, Lisette Bergeron, FMCQ, Danielle Trudeau, FMCQ

2 INTRODUCTION Les soins aux diabétiques occupent une place importante dans la pratique quotidienne du médecin omnipraticien. La prise en charge de ces patients est complexe et l atteinte des objectifs de traitement souvent difficile. Une équipe interdisciplinaire comprenant infirmière, nutritionniste et, lorsque c est possible, pharmacien et kinésiologue, devrait soutenir le médecin dans cette tâche. Le travail d équipe nécessite l utilisation d outils communs et de standards de référence. L information aux patients et l approche thérapeutique doivent être les plus uniformes et cohérentes possible. On doit de plus insister sur les aspects psychologiques du diabète. Les troubles anxieux, la dépression et les troubles alimentaires, particulièrement chez les diabétiques de type 1, surviennent fréquemment. L évaluation, le suivi et le traitement de ces problématiques sont indispensables. L évolution des connaissances, la publication de recherches et le développement de nouveaux médicaments rendaient indispensable la révision des recommandations sur le diabète. Les éléments essentiels des recommandations canadiennes doivent être diffusés le plus largement possible sous une forme facile d utilisation pour les intervenants. Nous avons voulu en quelques pages regrouper l essentiel des recommandations du comité d experts qui ont contribué au guide pratique clinique sur le diabète. On ne doit pas toutefois hésiter à se référer au document de base publié à l automne 2008 par l Association canadienne du diabète. Ce résumé a été rédigé à partir du guide de pratique clinique 2008 de l Association canadienne du diabète. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S1-S201. Ce document est disponible pour téléchargement sur la page Web de l Association canadienne du diabète au DÉPISTAGE Chez l adulte, on devrait évaluer annuellement le risque de diabète en se référant aux facteurs de risque, y compris l origine ethnique. Indépendamment de l âge, procéder à un dépistage si indiqué cliniquement. Chez l enfant âgé de plus de 10 ans, le dépistage du diabète de type 2 ne devrait se faire que lorsqu il y a présence de plusieurs facteurs de risque. APRÈS L ÂGE DE 40 ANS Il faut procéder à un dépistage par une glycémie à jeun aux trois ans et plus fréquemment lorsqu il y a présence de facteurs de risque. Si la glycémie à jeun se situe entre 6,1 et 6,9 mmol/l, compléter par une glycémie 2 h après l ingestion de 75 g de glucose. Une glycémie 2 h après l ingestion de 75 g de glucose doit être envisagée chez les individus ayant une glycémie à jeun entre 5,6 à 6 mmol/l et qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque. En présence d une anomalie de la glycémie à jeun (glycémie marginale) ou d une intolérance au glucose, le dépistage devrait se faire plus fréquemment. FACTEURS DE RISQUE DE DIABÈTE DE TYPE 2 CHEZ L ADULTE Âge 40 ans Diabète chez un parent du premier degré Membre d une population à risque élevé : personne d origine autochtone, latino-américaine, asiatique ou africaine Histoire d anomalie de la glycémie à jeun ou d intolérance au glucose Présence de complications associées au diabète Maladies vasculaires (coronarienne, cérébrale ou périphérique) Histoire de diabète gestationnel Histoire d accouchement de bébé macrosomique Hypertension Dyslipidémie Excès de poids, en particulier l obésité abdominale Acanthosis nigricans Syndrome des ovaires polykystiques Schizophrénie : risque augmenté au moins du triple AUTRES FACTEURS DE RISQUE : Fibrose kystique, hémochromatose, pancréatite Acromégalie, syndrome de Cushing Syndrome de Down, dystrophie myotonique Certains médicaments : antipsychotiques atypiques, glucocorticoïdes, phénytoïne, etc. Pour la liste complète des facteurs de risque, consultez le Guide de pratique clinique de l Association canadienne du diabète (page S194). Pour l enfant, consultez la page S Diabète

3 DIAGNOSTIC DU DIABÈTE ET DE L ÉTAT PRÉDIABÉTIQUE SUJET SYMPTOMATIQUE Soif, polyurie, polydipsie, fatigue ou perte de poids, malgré un appétit augmenté ou normal. Une glycémie supérieure à 11,1 mmol/l prélevée à n importe quel moment est suffisante pour confirmer le diagnostic. SUJET ASYMPTOMATIQUE Glycémie plasmatique à jeun (depuis au moins 8 h) 7,0 mmol/l ou test de tolérance au glucose (75 g) avec une glycémie à 120 minutes 11,1 mmol/l. Un test de confirmation (glycémie à jeun ou test de tolérance au glucose) doit être fait un jour différent, sauf en présence d une décompensation métabolique. ANOMALIE DE LA GLYCÉMIE À JEUN Elle est définie par une glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l. INTOLÉRANCE AU GLUCOSE Elle est définie par une glycémie 2 h post-glucose (75 g) entre 7,8 et 11 mmol/l. Ces deux entités peuvent être isolées ou coexister chez le même individu. Elles sont associées à un risque élevé de diabète et de maladies cardiovasculaires. Le risque de maladies cardiovasculaires est particulièrement marqué dans l intolérance au glucose. Les études ont démontré qu une intervention nutritionnelle associée à l activité physique pouvait diminuer de façon très importante le risque d évolution vers le diabète. Dans l intolérance au glucose, en plus de la modification des habitudes de vie, une médication (metformine ou acarbose) devrait être considérée. La metformine est surtout efficace chez les patients jeunes et obèses. Chez les individus présentant une glycémie marginale ou une intolérance au glucose, en l absence de maladie cardiaque artérioscléreuse, un traitement avec une thiazolidinedione peut être considéré. OBJECTIFS ET SURVEILLANCE DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE OBJECTIFS Pour la majorité des diabétiques : Hémoglobine glyquée (HbA 1c ) : 7 % Glycémie à jeun ou préprandiale : entre 4 et 7 mmol/l Glycémie postprandiale (2 h) : entre 5 à 10 mmol/l Si l objectif d HbA 1c n est pas atteint, on doit songer à viser une valeur cible de glycémie postprandiale entre 5 à 8 mmol/l. Un objectif d HbA 1c 6,5 % est envisageable chez certains diabétiques de type 2 pour diminuer le risque de néphropathie. Toutefois, on doit tenir compte du risque d hypoglycémie et de la mortalité augmentée chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé. Enfant atteint de diabète de type 1 : avant l âge de 6 ans : HbA 1c < 8,5 % de 6 à 12 ans : HbA 1c < 8 % de 13 à 18 ans : HbA 1c 7 % SURVEILLANCE Un contrôle de l hémoglobine glyquée est recommandé tous les trois mois chez la plupart des diabétiques. Une mesure aux six mois peut être envisagée chez les adultes ayant une maîtrise adéquate persistante, de saines habitudes de vie et un traitement stable. Tous les diabétiques devraient recevoir un enseignement par un professionnel de la santé sur l automesure de la glycémie. Cet enseignement devrait être réévalué à intervalles réguliers. SYNDROME MÉTABOLIQUE SYNDROME MÉTABOLIQUE : CRITÈRES DU NCEP ATP III (CRITÈRES AMÉRICAINS 2004) IDENTIFICATION CLINIQUE Le diabète est souvent une manifestation d un problème sous-jacent plus large : le syndrome métabolique. Celui-ci est caractérisé par l association de plusieurs anomalies comprenant l obésité abdominale, l hypertension, la dyslipidémie, l insulinorésistance et l hyperglycémie. La prévalence aux États-Unis est de l ordre de 20 à 25 % selon les critères du NCEP ATP III* de Les patients présentant un syndrome métabolique sont à risque élevé de diabète et de maladies cardiovasculaires. Une approche axée sur le changement des habitudes de vie est recommandée : arrêt tabagique, saine alimentation et activité physique. On doit de plus traiter chacun des facteurs que sont la dyslipidémie, l hypertension, l obésité et les anomalies glycémiques en fonction des recommandations des organismes officiels pour chacune de ces problématiques. Les critères généralement utilisés au Canada pour diagnostiquer le syndrome métabolique sont ceux proposés par le NCEP ATP III de 2004 (critères américains). Toutefois, il n y a pas de consensus mondial sur la définition du syndrome métabolique. Les critères proposés par l Organisation mondiale de la santé (OMS) et ceux de l International Diabetes Federation (IDF) sont différents. Pour l IDF, l obésité abdominale est indispensable au diagnostic et des valeurs différentes ont été établies selon l origine ethnique. Un diagnostic de syndrome métabolique est posé quand au moins trois des anomalies suivantes sont présentes : Glycémie à jeun : 5,6 mmol/l (6,1 mmol/l en 2001) Pression artérielle : Triglycérides : Cholestérol HDL : Obésité abdominale : 130/85 mmhg 1,7 mmol/l Hommes : < 1,0 mmol/l Femmes : < 1,3 mmol/l Hommes : > 102 cm Femmes : > 88 cm Diabète 3

4 TRAITEMENT NON-PHARMACOLOGIQUE INTERVENTION NUTRITIONNELLE Tous les cas de diabète, que ce soit de type 1, de type 2 ou gestationnel, devraient être confiés à une nutritionniste pour une évaluation nutritionnelle et un enseignement individualisé ou en groupe. Le Guide alimentaire canadien constitue la base des recommandations nutritionnelles pour les personnes diabétiques. Il est disponible sur Internet à l adresse suivante : Les recommandations nutritionnelles générales sont les suivantes : Il est important de prendre 3 repas équilibrés par jour et d éviter de sauter un repas. La prise de collations devrait être dictée par le traitement pharmacologique. Il faut opter pour des heures régulières de repas et de collations, s il y a lieu. Idéalement, espacer les repas de 4 à 6 h et prendre les collations 2 à 3 h après les repas. Choisir des aliments riches en fibres alimentaires : pains à grains entiers, céréales riches en fibres, fruits et légumes en abondance, noix, graines et légumineuses. Limiter la consommation d aliments riches en sucres concentrés et peu nutritifs : beignes, gâteaux, boissons gazeuses, pâtisseries, sucre, sirop, etc. Ces aliments ne doivent être consommés qu occasionnellement, de préférence avec le repas, et en très petites quantités. Boire 1 à 2 litres d eau par jour tout en réduisant sa consommation de jus et autres boissons sucrées. Chez les personnes de plus de 50 ans, il est recommandé de prendre quotidiennement un supplément de 400 UI de vitamine D. Les femmes en âge de procréer, enceintes ou qui allaitent devraient prendre, quant à elles, une multivitamine contenant de l acide folique. ÉVALUATION DU RISQUE EN FONCTION DU TOUR DE TAILLE Le risque de développer des problèmes de santé augmente avec le tour de taille : chez l homme, si 102 cm chez la femme, si 88 cm Des valeurs de tour de taille plus faibles chez les populations autres que caucasiennes sont proposées par l International Diabetes Federation. PRISE EN CHARGE DU SURPLUS DE POIDS On doit proposer un programme d amélioration des habitudes de vie comprenant une alimentation équilibrée, la pratique régulière d activité physique et des techniques de modification du comportement aux personnes présentant de l embonpoint, de l obésité avec ou à risque de diabète. Le rythme optimal pour une perte de poids est de l ordre de 1 à 2 kg par mois. Une réduction de 500 calories par jour est habituellement nécessaire pour une perte de 0,45 kg (1 livre) par semaine. Si l intervention nutritionnelle et l activité physique se révèlent inefficaces chez les diabétiques de type 2 dont l IMC est 27, le recours à certains traitements pharmacologiques peut être considéré. Une chirurgie bariatrique peut être considérée en présence d obésité morbide (classe 3) ou d obésité de classe 2 avec comorbidités, lorsque les interventions visant la modification des habitudes de vie n ont pas permis l atteinte des objectifs de perte de poids. ACTIVITÉ PHYSIQUE L activité physique joue un rôle majeur dans la prévention et la maîtrise du diabète. Un niveau d activité modéré à élevé est associé à une réduction importante de la morbidité et de la mortalité chez les diabétiques de type 1 et de type 2. Comme pour l ensemble de la population, la personne diabétique devrait adopter un mode de vie actif. On recommande un minimum de 150 minutes par semaine d exercices aérobiques d intensité moyenne à élevée. Les séances d exercice devraient être réparties sur au moins trois jours en évitant d être inactif plus de deux jours consécutifs. Les activités physiques de résistance (levées de poids) ont démontré leur utilité pour diminuer l insulinorésistance et doivent être recommandées chez le diabétique, y compris chez la personne âgée. La fréquence suggérée est de trois fois par semaine. Une formation de départ et une supervision par un spécialiste de l exercice sont recommandées. Une baisse de 5 à 10 % du poids corporel initial a un impact important sur le bilan métabolique, c est-à-dire sur la pression artérielle, le profil lipidique et la glycémie. Si une perte de poids s avère être difficile ou impossible, l objectif devrait alors être orienté vers une stabilisation du poids. CLASSIFICATION DE L OBÉSITÉ ET RISQUE POUR LA SANTÉ IMC Classification Risque pour la santé de 25 à 29,9 Embonpoint Augmenté de 30 à 34,9 Obésité - classe 1 Élevé de 35 et 39,9 Obésité - classe 2 Très élevé 40,0 Obésité - classe 3 Extrêmement élevé 4 Diabète

5 PRISE EN CHARGE PHARMACOLOGIQUE DU DIABÈTE DE TYPE 2 Chez un patient symptomatique, avec décompensation métabolique, l insuline doit être commencée d emblée, seule ou en association avec la metformine. En présence d une hyperglycémie marquée (HbA 1c 9 %), outre les changements aux habitudes de vie (alimentation et activité physique), on devrait introduire immédiatement un agent antihyperglycémiant. On doit envisager d associer immédiatement la metformine à une médication d une autre classe. On choisira l agent en fonction des caractéristiques suivantes : Efficacité à baisser la glycémie Contre-indications Effets secondaires Risques d hypoglycémie Durabilité du contrôle glycémique Préférences du patient Présence de complications dues au diabète Présence de comorbidités Si l hyperglycémie est très importante, on peut d emblée commencer avec l insuline. En présence d une hyperglycémie légère ou modérée (HbA 1c < 9 %), si les modifications aux habitudes de vie n ont pas été suffisantes à elles seules pour amener un contrôle de la glycémie en deux à trois mois, on doit introduire une médication. Le premier choix est la metformine, que le patient soit obèse ou non. Si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, on choisira un agent en fonction de ses caractéristiques et de la tolérance du patient. Après deux ou trois mois de la thérapie initiale, si les objectifs de traitement n ont pas été atteints, on doit ajouter un agent d une autre classe (ou de l insuline) ou intensifier l insulinothérapie, si celle-ci a déjà été initiée. Les ajustements des traitements devraient être faits de façon à viser une maîtrise adéquate de l hémoglobine glyquée en 6 à 12 mois. PRISE EN CHARGE DE L'HYPERGLYCÉMIE DANS LE DIABÈTE DE TYPE 2 HbA 1c < 9 % Initier la metformine Évaluation clinique HbA 1c 9 % Initier le traitement pharmacologique immédiatement sans attendre les effets des interventions sur les habitudes de vie : Considérer l'introduction de la metformine avec un agent d'une autre classe ou Initier l'insuline Si cibles non atteintes Interventions sur les habitudes de vie Initiation du traitement nutritionnel et de l'activité physique. Elles doivent se poursuivre à toutes les étapes du traitement. Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique Initier l'insuline avec ou sans la metformine Ajouter un agent parmi la liste suivante selon les avantages et inconvénients, en fonction de l'individu Classe HbA 1c Hypoglycémies Autres avantages Autres inconvénients Inhibiteurs de < 1 % Rares Meilleur contrôle postprandial Effets gastro-intestinaux l'alpha-glucosidase Pas de prise de poids Agent incrétiniques : Meilleur contrôle postprandial Nouvel agent : Inhibiteur de la DPP-4 < 1 à 2 % Rares Pas de prise de poids sécurité à long terme inconnue Pas de posologie maximale Insuline > 2 % Oui Plusieurs types et régimes Prise de poids posologiques Sécrétagogues d'insuline : Meglitinides < 1 à 2 % Oui * Meilleur contrôle postprandial 3 à 4 doses par jour Sulfonylurées < 1 à 2 % Oui Nouvelles sulfonylurées associées Prise de poids à moins d'hypoglycémies que le glyburide 6 à 12 semaines pour un effet maximal Thiazolidinediones 1 à 2 % Rares Effet durable en monothérapie Prise de poids Œdème Insuffisance cardiaque (rare) Fracture, chez les femmes (rare) Effets gastro-intestinaux (Orlistat) Agents antiobésité < 1% Aucune Perte de poids Augmentation du pouls et de la pression sanguine (Sibutramine) * Moins d'hypoglycémie lorsqu on saute un repas Si cibles non atteintes Ajouter un autre agent d'une classe différente ou Ajouter l'insuline basale au coucher ou Intensifier le régime posologique de l'insuline Ajuster périodiquement en ajoutant ou substituant les agents antihyperglycémiants pour atteindre la cible de HbA 1c en 6 à 12 mois. Diabète 5

6 PRISE EN CHARGE CARDIOVASCULAIRE ÉVALUATION DU RISQUE CORONARIEN Le diabète augmente le risque de maladie coronarienne par deux à trois fois. Les patients diabétiques développent une maladie coronarienne 10 à 12 ans plus tôt que les non-diabétiques. Le pronostic à court et à long terme lors d un événement coronarien est beaucoup plus mauvais chez le diabétique. Le risque coronarien doit être évalué régulièrement chez le diabétique en fonction des éléments suivants : Histoire cardiovasculaire : dyspnée, douleur thoracique Habitudes de vie : tabagisme, sédentarité, mauvaises habitudes alimentaires Durée du diabète Présence de troubles érectiles Obésité abdominale Bilan lipidique Pression artérielle Pouls diminué ou présence de souffle vasculaire Contrôle glycémique Présence de rétinopathie Estimation du taux de filtration glomérulaire et dosage de la microalbuminurie Électrocardiogramme périodique INVESTIGATION EN CARDIOLOGIE ECG au repos Chez tous les diabétiques âgés de plus de 40 ans Chez tout diabétique ayant plus de 15 ans d évolution de la maladie, indépendamment de l âge DIABÉTIQUES PRÉSENTANT UN RISQUE CARDIOVASCULAIRE ÉLEVÉ En présence d hypertension, de protéinurie, d un pouls diminué ou d un souffle vasculaire L ECG devrait être répété aux deux ans chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé. Épreuve d effort En présence d angine typique ou atypique (dyspnée inexpliquée ou inconfort thoracique) Anomalie décelée à l ECG au repos telle que la présence d une onde Q Présence d une maladie vasculaire périphérique : index tibiobrachial anormal Diagnostic de souffle carotidien, d ischémie cérébrale transitoire ou d AVC Échographie de stress ou examen en médecine nucléaire Chez les patients présentant des anomalies à l ECG nuisant à l interprétation de l épreuve d effort : bloc de branche gauche, anomalie du segment ST Si le patient est incapable de faire un effort, l échographie ou l examen en médecine nucléaire sera fait avec un stress pharmacologique PROTECTION CARDIOVASCULAIRE La majorité des diabétiques décèderont d un événement cardiovasculaire. La priorité doit être la réduction du risque à l aide d une approche visant la protection vasculaire. 1. Améliorer les habitudes de vie par le biais de l activité physique, d une saine alimentation et de l arrêt tabagique, s il y a lieu. Une consultation avec un(e) nutritionniste et un(e) kinésiologue, lorsque possible, devrait constituer une priorité pour tous les diabétiques. 2. Optimiser la maîtrise de la pression artérielle 3. Optimiser la maîtrise glycémique 4. Les patients diabétiques qui présentent un risque élevé d événements cardiovasculaires devraient recevoir un inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l angiotensine (ARA). Ces deux classes de traitement antihypertenseurs ont démontré un effet de protection vasculaire indépendant de leurs effets sur la pression artérielle. 5. L AAS (81 à 325 mg) peut être considéré chez tous les diabétiques présentant une maladie cardiovasculaire stable documentée. Toutefois, des études semblent suggérer que l AAS apporte moins de bénéfices chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. Si l AAS n est pas toléré ou est contre-indiqué, on peut alors utiliser du clopidogrel (Plavix MD ). La décision de donner un antiplaquettaire en prévention primaire doit être individualisée. En effet, il n existe pas de consensus sur cette question. Hommes 45 ans ou femmes 50 ans Hommes < 45 ans ou femmes < 50 ans avec présence d au moins 1 des éléments suivants : Patient âgé de plus de 30 ans atteint de diabète depuis plus de 15 ans Maladie macrovasculaire coronarienne, périphérique, carotidienne ou vasculaire cérébrale Maladie microvasculaire : néphropathie ou rétinopathie Présence de multiples autres facteurs de risque, en particulier une histoire familiale de maladie coronarienne ou vasculaire cérébrale précoce chez un parent du premier degré Élévation extrême d un facteur de risque tel un C-LDL > 5 mmol/l ou une pression artérielle systolique > 180 mm/hg 6. Les adultes qui présentent un risque cardiovasculaire élevé doivent recevoir un traitement par une statine qui visera à abaisser le taux de C-LDL < 2,0 mmol/l. Si le taux de triglycérides est > 10,0 mmol/l de façon persistante, il faut prescrire un fibrate afin de réduire le risque de pancréatite. Chez les patients dont l hypertriglycéridémie est modérée, soit de 4,5 à 10,0 mmol/l, une statine ou un fibrate constituera le traitement de première intention. 6 Diabète

7 NÉPHROPATHIE L atteinte rénale secondaire au diabète constitue la première cause d insuffisance rénale terminale et de dialyse. Bien que l incidence de l atteinte rénale soit plus grande chez les diabétiques de type 1, les diabétiques de type 2, de par leur plus grand nombre, représentent la majorité des cas de néphropathie diabétique. Les patients atteints d une maladie rénale chronique doivent être considérés comme étant à risque cardiovasculaire élevé et doivent être traités pour diminuer ce risque. DÉPISTAGE La mesure de la microalbuminurie devrait être faite annuellement par la mesure du rapport albumine/créatinine à partir d un échantillon aléatoire d urine. Le dépistage devrait être fait chez tous les diabétiques de type 1 qui ont reçu un diagnostic de diabète depuis plus de cinq ans, passé l âge de la puberté. Chez les diabétiques de type 2, les dépistages devraient débuter dès le diagnostic de la maladie. La mesure de la microalbuminurie peut être faussée en présence de fièvre, de diabète décompensé, d infection urinaire, d activité physique intense, de menstruations et de toute autre maladie entraînant une chute du volume intravasculaire. TRAITEMENT DE L ALBUMINURIE Un IECA ou un ARA devrait être prescrit aux patients présentant une albuminurie. Un diurétique doit être considéré pour contrôler la rétention de sodium et d eau, l hypertension ou l hyperkaliémie. On augmentera la dose du médicament choisi par étapes, à intervalles de deux à huit semaines, jusqu au dosage maximal. Les patients traités au moyen d un IECA ou d un ARA devraient avoir une mesure de la créatinine sérique et du potassium dans les deux semaines suivant l initiation de la thérapie ou l augmentation du dosage. Une augmentation de 30 % de la créatinine peut indiquer la présence d une maladie rénovasculaire. En un tel cas, on devrait confier le patient en spécialité. On doit considérer l arrêt de l IECA ou de l ARA et/ou des diurétiques lors de tout épisode de maladie aiguë, par exemple une fièvre ou une diarrhée, si l on soupçonne une baisse de volume intravasculaire. La progression de la maladie rénale chez le diabétique peut être ralentie par un contrôle glycémique intensif et par une maîtrise optimale de la pression artérielle. Les traitements pharmacologiques agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone peuvent ralentir la progression de la néphropathie diabétique. La pression artérielle doit être maîtrisée de façon rigoureuse chez les patients atteints d une néphropathie. Les cibles sont une PA systolique < 130 mm/ Hg et une PA diastolique < 80 mm/hg. L arrêt tabagique et la maîtrise des dyslipidémies contribuent à ralentir l évolution de l atteinte rénale. Si un diurétique doit être utilisé lorsque la créatinine dépasse 150 mmol/l, choisir un diurétique de l anse tel que le furosemide. SUIVI DE LA CRÉATININE On doit mesurer le niveau de créatinine et évaluer la clairance rénale régulièrement chez tous les diabétiques : En présence d albuminurie : À tous les six mois, sinon plus régulièrement En l absence d albuminurie : une fois par année RÉFÉRENCE À UN SPÉCIALISTE Une demande de consultation à un néphrologue ou à un interniste ayant une expertise en néphropathie diabétique devrait être considérée en présence : d une détérioration de la fonction rénale chronique et progressive d une clairance de la créatinine < 30 ml/min d un rapport albumine/créatinine continuellement > 60 mg/mmol d une hyperkaliémie persistante d une incapacité à maîtriser la pression artérielle d une incapacité à conserver une médication rénoprotectrice (IECA ou ARA) d une augmentation > 30 % de la créatinine dans les trois mois suivant l instauration d un traitement avec un IECA ou un ARA FACTEURS À SURVEILLER POUR ÉVITER UNE DÉTÉRIORATION DE LA FONCTION RÉNALE Les médicaments potentiellement néphrotoxiques doivent être évités chez les diabétiques. Si un anti-inflammatoire doit être prescrit, surveiller la kaliémie et la créatinine en plus de la pression artérielle. Les diabétiques devraient être hydratés de façon adéquate avant toute technique invasive ou chirurgie importante. Les examens vasculaires avec iode devraient être faits uniquement s ils sont indispensables et après une hydratation adéquate. On doit considérer l arrêt de l IECA ou de l ARA et/ou des diurétiques lors de tout épisode de maladie aiguë, par exemple une fièvre ou une diarrhée, si l on soupçonne une baisse de volume intravasculaire. CLASSIFICATION DE L INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE (IRC) Stade Description TFGe (ml/min/1,73 2 ) I Dommage rénal avec filtration normale 90 II IRC légère III IRC modérée IV IRC sévère V IRC terminale < 15 Référence : National Kidney Foundation - K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Diabète 7

8 ÉVALUATION PÉRIODIQUE ÉVALUATION CARDIOVASCULAIRE On doit évaluer régulièrement le risque cardiovasculaire à l examen et avec un questionnaire, surveiller la pression artérielle, le bilan lipidique et demander les examens appropriés selon la condition du patient. DÉPRESSIONS ET TROUBLES ANXIEUX Lors des visites médicales, les diabétiques devraient faire l objet d évaluations régulières afin de dépister les troubles anxieux et la dépression. DYSFONCTION ÉRECTILE ET TROUBLES DE L ÉJACULATION Le dépistage devrait être fait périodiquement chez les hommes diabétiques d âge adulte. EXAMEN DES PIEDS Dépistage annuel des neuropathies et des blessures après l âge de la puberté et plus fréquemment chez les patients à risque. NÉPHROPATHIE La mesure de la microalbuminurie devrait être faite annuellement par la mesure du rapport albumine/créatinine à partir d un échantillon aléatoire d urine. Après l âge de la puberté, le dépistage de la néphropathie devrait cibler tous les individus qui ont reçu un diagnostic de diabète de type 1 depuis plus de cinq ans. Chez les diabétiques de type 2, le dépistage devrait être annuel, et ce, dès le diagnostic de la maladie. NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE Après l âge de la puberté, le dépistage de la neuropathie périphérique devrait cibler tous les individus qui ont reçu un diagnostic de diabète de type 1 depuis plus de cinq ans. Chez les diabétiques de type 2, le dépistage devrait être annuel, et ce, dès le diagnostic de la maladie. Le dépistage se fait en vérifiant la sensibilité du gros orteil à l aide d un monofilament de 10 g ou d un diapason de 128 Hz. RÉTINOPATHIE Pour les diabétiques de type 1, un examen annuel est indiqué après cinq années d évolution de la maladie, passé l âge de la puberté. Pour les diabétiques de type 2, un examen est indiqué dès le diagnostic de la maladie et sa fréquence variera selon la sévérité de la rétinopathie, s il y a lieu. En l absence de rétinopathie, l examen peut être répété à intervalles d un à deux ans. VACCINATION Le vaccin antigrippal est recommandé et le vaccin antipneumococcique devrait être encouragé, surtout après l âge de 65 ans. Pour plus d informations, vous pouvez télécharger gratuitement une brochure de 52 pages ou commander un exemplaire au 1 Ce document est publié par l Alliance québécoise pour la santé du cœur Obésité Le bulletin de l Alliance québécoise pour la santé du coeur et grâce au soutien financier de : L'acceptation du soutien financier par la Fondation des maladies du cœur du Québec ne constitue pas une recommandation des produits et services des commanditaires. - Encart spécial - volume 12 numéro 1 - Hiver 2009