Apport de l imagerie dans le diagnostic des complications des accès veineux centraux. DIVLD 2016 Dr Teriitehau CCN Saint-denis

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1 Apport de l imagerie dans le diagnostic des complications des accès veineux centraux DIVLD 2016 Dr Teriitehau CCN Saint-denis

2 Le rationnel des dispositifs veineux centraux 15% de complications : - complications liées à la procédure - complications durant la vie du dispositif - Mécaniques (5 à19%) - Thrombotiques (2 à 26%) - Infectieuses

3 Rappels anatomiques Veine jugulaire interne Veine brachiocéphalique droite ou confluent de Pirogoff Veine sub clavière

4 Rappels anatomiques Veines profondes : - Axillaires - Humérales Veines superficielles : - Céphaliques - Basiliques Importantes variations anatomiques inter-individuelles

5 Complication à la pose du Cathéter à chambre implantable CCI (6 à10%) - Anecdotiques si utilisation de l imagerie < 1% - Pneumothorax - Ponction itératives, voire artérielle - Malposition de l extremité distale E.Desruennes 2010

6 Variante de la normale - 15 à 30% de variante de la normale - Variations importantes : échec de ponction antérolatérale latérale antérieure

7 Pathologies locales Volumineux kyste thyroïdien adénomegalie thrombose thrombose thrombose

8 PICC Line sous echographie

9 Bon positionnement extrémité cathéter 5 cm

10 Bon positionnement extrémité cathéter 2 cm dessous ou au niveau Deux corps vertébraux en dessous de la carène

11 Trop court, Trop long, vraiment trop long

12 Au mauvais endroit

13 Recommandations - Utilisation de l échographie dans les bonnes pratiques pour les pays anglo-saxon - HAS : salle avec radioscopie

14 Afin d éviter les complications liées a la procédure, il est impératif d avoir

15 Complications mécaniques «tout défaut d acce s, fonctionnement et/ou positionnement du syste me implante». - Pinch off syndrome - Manchon fibrineux - Twist du boitier - Boucle et malposition - Rupture migration

16 Complications mécaniques «tout défaut d acce s, fonctionnement et/ou positionnement du syste me implante». - Pinch off syndrome - Manchon fibrineux - Twist du boitier - Boucle et malposition - Rupture migration

17 Pinch off syndrome (8/1000) Ecrasement de la lumière du cathéter dans la pince costo-claviculaire responsable de dysfonctionnement voire de rupture avec migration du cathéter

18 Complications mécaniques «tout défaut d acce s, fonctionnement et/ou positionnement du syste me implante». - Pinch off syndrome - Manchon fibrineux - Twist du boitier - Boucle et malposition - Rupture migration

19 Manchon fibrineux - La gaine de fibrine est la cause principale de dysfonctionnement d un cathéter - Elle est le plus souvent asymptomatique - Elle résulte d une réaction naturelle entre le bio matériel du cathéter et les éléments figurés du sang -Il faut suspecter la présence d un manchon fibrineux quand le cathéter dysfonctionne avec absence de reflux

20 Manchon fibrineux - La gaine de fibrine est la cause principale de dysfonctionnement d un cathéter - Elle est le plus souvent asymptomatique - Elle résulte d une réaction naturelle entre le bio matériel du cathéter et les éléments figurés du sang -Il faut suspecter la présence d un manchon fibrineux quand le cathéter dysfonctionne avec absence de reflux

21 Complications mécaniques «tout défaut d acce s, fonctionnement et/ou positionnement du syste me implante». - Pinch off syndrome - Manchon fibrineux - Twist du boitier - Boucle et malposition - Rupture migration

22 Twist du boitier

23 Complications mécaniques «tout défaut d acce s, fonctionnement et/ou positionnement du syste me implante». - Pinch off syndrome - Manchon fibrineux - Twist du boitier - Boucle et malposition - Rupture migration

24 Boucle et malposition

25 Complications mécaniques «tout défaut d acce s, fonctionnement et/ou positionnement du syste me implante». - Pinch off syndrome - Manchon fibrineux - Twist du boitier - Boucle et malposition - Rupture migration

26 Rupture et migration Etiologie : - pinch off syndrome : 41% - rupture au retrait : 18% - disjonction au boitier : 11% Fractures et migration : 0,5 à 3% Arythmie, embolie pulmonaire, perforation, thrombose et arret cardiaque Morbidité 71%, mortalité 30 à 38% RX diagnostic, TDM sans injection précise le site ++++

27 Rupture et migration

28 Rupture et migration

29 Complications thrombotiques - Cathéter non fonctionnel avec absence d injection ou d aspiration possible - Origine multifactorielle mais le principal facteur est la mauvais position de l extremité distale du cathéter - Le flux maximal dans la veine cave est dans la portion sous carinaire : position idéale jonction VCS-oreillette - Incidence 30 à 70% des cathéters mais le plus souvent asymptomatique - Incidence des embolies 15 à 25%

30 Complications thrombotiques Facteurs de risque : - La position de l extrémité distal du cathéter est le principal facteur de risque - Traumatisme pariétal de la veine : - difficulté de pose - frottement de l extrémité du cathéter contre la paroi - Etat pro thrombotique des cancers - Chimiothérapie - Compression tumorale

31 Complications thrombotiques - Plus l extrémité du cathéter s éloigne de la jonction VCS-oreillette droite plus le risque de thrombose augmente : Petersen et al. 1999, Luciani et al. 2001

32 Imagerie des complications thrombotiques échographie Angioscanner, angio RM

33 Comment je fais un phléboscanner cave supérieur? - Injection unilatérale au pli du coude - 1,5ml/kg PDC iodé non ionique ( mgI/ml) - Trois temps : - contraste spontané - artériel pulmonaire - au temps d équilibre vasculaire à 80 secondes

34 Temps artériel

35 Temps à l équilibre

36 Place de l angio-irm dans l embolie pulmonaire - Sensibilité %, spécificité 100% Yue k. Int J Clin Exp Med Comparables au résultats de l angio- TDM - N appartient pas aux arbres décisionnels de l embolie pulmonaire

37 En somme, - Couple echographie-angiographie indispensable à la pose, - Souvent une simple radiographie du thorax suffit à faire le diagnostic d une complication mécanique,

38 En somme, - Echographie : veines périphériques, - Phléboscanner bilan exhaustif des thromboses veineuses profondes, - Angiographie : imagerie tout en un permettant l exploration vasculaire et le traitement.