Problèmes hémodynamiques au bloc opératoire- cas cliniques. Séminaire de physiologie Mardi 6 février 2007

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1 Problèmes hémodynamiques au bloc opératoire- cas cliniques Séminaire de physiologie Mardi 6 février 2007

2 Cas clinique 1 Mr X 65 ans Fumeur, HTA, DNID Dyspnée à 2 étages Tt: loxen LP Changement PTH

3 Bilan CV préop Rien Epreuve d effortd EET Écho de stress Scintigraphie myocardique coronarographie

4 Chirurgie à risque majeur Patient risque intermédiare =>test non invasif

5 FDR majeurs (marqueurs coronaropathie instable) Angor instable, IDM ou pontage/dilat <6 semaines Insuffisance cardiaque congestive décompensée Trouble de rythme sévères FDR intermédiaires (marqueurs Angor stable, Pontage ou ATC > 6 semaines Insuffisance cardiaque compensée Diabète, age >70 ans Arythmie ventriculaire marqueurs coronaropathie stable) Facteurs de risque mineurs (probabilité accrue de coronaropathie) IDM>3 mois asymptomatique sans traitement Anomalie ECG, présence de rythme autre que sinusal Tabac, hypercholesterolémie,, ATCD familiaux Antécédent d AVCd HTA non contrôlée ACC/AHA, circulation 2002

6 Résultat des tests VG globalement hypokinétique FE 40% Pas de cardiopathie ischémique Faut il poursuivre les explorations?

7 Quel monitorage proposer PA invasive PVC Cathéter de swan ganz Doppler oesophagien Monitorage SVcO2 ETO

8 PA invasive Chirurgie à risque hémorragique + cardiopathie Conf d expert Modalités et indications de la surveillance de la PA invasive

9 PVC Permet administrer catécholamines Paramètre hémodynamique statique de monitorage de la volémie médiocre ne permet pas de prédire réponse au remplissage PVC basse, probable réponse au remplissage

10 Cathétérisme cœur c droit swan-ganz Mesure POD, PAPO, DC, SVO2, FE VD Recommandations sfar anciennes Avantages: DC, SVO2 Limites: Papo indice de précharge médiocre, fixe limite sup de tolérance pulmonaire Invasif Pb d interprétation, d attitude thérapeutique inadaptée Bénéfice sur morbi-mortalité non démontré, certaines études rapportent une surmortalité

11 SVcO2 Cath central Reflet adéquation apport/besoin Paramètre complexe à interpréter SVO2= SaO2 VO2/ DC x Hb x 1,38 SVO % Rôle d alerted Intérêt prise en charge sepsis grave Limites SVO2 fiable, mais erreur d interprétation d possible

12 Doppler transoesophagien Mesure vélocité sang aorte descendante DC, pic de vélocité, temps d éd éjection Non invasif, apprentissage facile Limites Valeur absolue du DC calculée est imprécise

13 ETO Permet analyse morpho Fonction VG et VD DC Diag hypovolémie,, réponse au remplissage Cinétique segmentaire si suspicion d ischémied Limites Disponibilité appareil et opérateur compétent Place de l ETOl au bloc en 2007 Chirurgie cardiaque Diagnostic de défaillance circulatoire N est pas à ce jour un moyen de monitorage hémodynamique

14 Suivi HDM du patient Patient stable à l inductionl FC= 80, TAM= 70, PVC=8, SVcO2=75% H+2, saignement important > 1l FC= 100, TAM= 55, PVC=3, SVcO2=58% Quel est l él état hémodynamique du patient CAT

15 H+3, après transfusion de 2 CGA et 1l de colloide FC= 11O, TAM= 55, PVC=15, SVcO2=55%, oligurie Quel est l él état hémodynamique du patient CAT

16 Cas clinique N 2 Mr Y, 72 ans, fissuration AAA ATCD=endartériectomie carotide, HTA, dyslipidémie Tr= aprovel, kardégic, tahor HDM stable, bloc en urgence

17 Quel(s) monitorage (s) HDM proposez vous, justifiez? Segment ST PA invasive PVC Cath de swan Ganz Doppler oesophagien SVcO2 ETO

18 A l inductionl Malgré titration et remplissage (500 ml voluven), hypotension FC= 90, TAM= 45, PVC=2, IC= 2l Étio de l hypotal? CAT

19 2 hypothèses hypota sévère sous ARA2 Rupture AAA Comment faire la différence CAT:

20 Jambes surélevées Remplissage rapide Éphédrine, NAD

21 Σ volémie AgII Anesthésie PA IEC (A.R.A.) Anesthésie + IEC (ou A.R.A.) PA Volo-Dépendante

22 Pendant le clampage FC= 90, TAM= 80, PVC=8, IC= 2l, Interpréter ce bilan CAT

23 Conséquences hémodynamiques Du clampage Du déclampage post charge, TA,PVC,PAPO Qc,, FE VG, DSR, FG, DH P intramyocardique, hypoperfusion sous endo,, dyskinésie segmentaires Variations hémo> clampage TA, Qc, PVC, HTAP par PvCO2 Survenue ischémie myocardique par DScor

24 Au déclampage FC= 90, TAM= 45, PVC=2, IC= 2,5l Interprétez ce bilan CAT