La greffe rénale chez le diabétique de type 2. Bruno Moulin Service de Néphrologie et Transplantation CHU Strasbourg

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1 La greffe rénale chez le diabétique de type 2 Bruno Moulin Service de Néphrologie et Transplantation CHU Strasbourg

2 A la Réunion, on ne perd pas de temps, (3h après l arrivée ) merci aux organisateurs merci (et à T Dervaux ) 2

3 Données épidémiologiques

4 D

5 France Prévalence 2012 D n = (56%) n = (44%)

6 Des variations régionales d incidence et de prévalence de l IRT Dialyse + Greffe

7 Prévalence du diabète parmi les nouveaux patients démarrant un traitement par dialyse (2013) Population nouveaux Dialysés (Rein 2013) Population Générale De 33 à 64% des patients dialysés selon les régions

8 Incidence cumulée accès à la liste incidents en DIALYSE Inscription préemptive

9 Incidence cumulée accès à la liste incidents DIABETIQUES en dialyse

10 Devenir sur 15 ans des patients incidents ans NON diabétiques (prédiction basée sur les données observées ) Distribution des patients (%) Sur les 15 premières années, temps passé : 9% avec greffon donneur vivant 61% avec greffon donneur DCD Délai depuis le 1 traitement (mois) DPA ass DPA aut DPCA ass DPCA aut AutoD Centre HD dom UDM TX dcd TX viv DCD

11 Devenir sur 15 ans des patients incidents ans diabétiques (prédiction basée sur les données observées) ) Distribution des patients (%) Sur les 15 premières années, temps passé : 1% avec greffon donneur vivant 59% avec greffon donneur DCD Délai depuis le 1 traitement (mois) DPA ass DPA aut DPCA ass DPCA aut AutoD Centre HD dom UDM TX dcd TX viv DCD

12 Devenir sur 15 ans des patients incidents ans NON diabétiques (prédiction basée sur les données observées ) Distribution des patients (%) Sur les 15 premières années, temps passé : 2% avec greffon donneur vivant 49% avec greffon donneur DCD Délai depuis le 1 traitement (mois) DPA ass DPA aut DPCA ass DPCA aut AutoD Centre HD dom UDM TX dcd TX viv DCD

13 Devenir sur 15 ans des patients incidents ans diabétiques (prédiction basée sur les données observées ) Distribution des patients (%) Sur les 15 premières années, temps passé : 1% avec greffon donneur vivant 23% avec greffon donneur DCD Délai depuis le 1 traitement (mois) DPA ass DPA aut DPCA ass DPCA aut AutoD Centre HD dom UDM TX dcd TX viv DCD

14 Devenir sur 15 ans des patients incidents >=70 ans NON diabétiques (prédiction basée sur les données observées ) Distribution des patients (%) Sur les 15 premières années, temps passé : 0% avec greffon donneur vivant 3% avec greffon donneur DCD Délai depuis le 1 traitement (mois) DPA ass DPA aut DPCA ass DPCA aut AutoD Centre HD dom UDM TX dcd TX viv DCD

15 100 Devenir sur 15 ans des patients incidents >=70 ans diabétiques (prédiction basée sur les données observées ) Distribution des patients (%) Sur les 15 premières années, temps passé : 0% avec greffon donneur vivant 1% avec greffon donneur DCD Délai depuis le 1 traitement (mois) DPA ass DPA aut DPCA ass DPCA aut AutoD Centre HD dom UDM TX dcd TX viv DCD

16 Diabète = 1 er cause de mise en dialyse 2-8. Distribution des patients incidents selon la maladie rénale initiale et le sexe Registre Rein 2012

17 Néphropathie diabétique : une tendance à l augmentation Registre Rein 2012

18 Diabète de type 2 >> diabète de type 1 DIABETE Type 1 DIABETE Type 2 Registre Rein 2012

19 comorbidités +++ (Registre Rein 2012) Registre Rein 2012

20 Survie médiocre des patients diabétiques en dialyse Diabétiques Non diabétiques 60% à 3 ans 45% à 5 ans 24% à 10 ans Registre Rein 2012 Rodriguez JA, NDT 1997;2501

21 Faible Prévalence de patients diabétiques transplantés Registre Rein 2012

22 Homme 57 ans, chauffeur de poids lourd A l âge de 45 ans, découverte d un DT2, d une hypercholestéromie et d une HTA Autres FDR : tabagisme sevré, obésité (32 kg/m 2 ), sédentaire ATCD : Cas Clinique AIT il y a 2 ans Coronaropathie connue avec pose d un stent CD, il y a deux ans Amputation d un orteil il y a 3 ans Découverte d une IRC au stade terminal Freine pour débuter la dialyse Vous demande s il peut bénéficier d une transplantation rénale

23 Vous lui répondez? 1. Que son espérance de vie sera meilleure en hémodialyse compte-tenu de ses comorbidités 2. Que la greffe comporte un risque cardio-vasculaire péri-opératoire important 3. Que la 1 ere cause de décès après greffe est d origine cardio-vasculaire 4. Que si vous l envisagiez, le bilan pré-greffe comporterait une nouvelle coronarographie 5. Que si vous l envisagiez, le bilan pré-greffe devrait comporter une artériographie des membres inférieurs 6. Qu il vaut mieux d abord dialyser 1 ou 2 ans pour être à distance de l évènement coronarien

24 Vous lui répondez? 1. Que son espérance de vie sera meilleure en hémodialyse compte-tenu de ses comorbidités 2. Que la greffe comporte un risque cardio-vasculaire péri-opératoire important 3. Que la 1 ere cause de décès après greffe est d origine cardio-vasculaire 4. Que si vous l envisagiez, le bilan pré-greffe comporterait une nouvelle coronarographie 5. Que si vous l envisagiez, le bilan pré-greffe devrait comporter une artériographie des membres inférieurs 6. Qu il vaut mieux d abord dialyser 1 ou 2 ans pour être à distance de l évènement coronarien

25 Risque de maladie cardio-vasculaire après transplantation rénale > 600 patients suivis 4 ans 6% d événements CV/an 13% diabétiques 4,5% non diabétiques 1,6% DC/an (3,4 vs. 1,2) Risque post opératoire ++ Gill, JASN 2005

26 Mortalité CV après la greffe Maladies cardio-vasculaires = 1 ere cause de mortalité après greffe 4,6% de décès la première année 27% de DC d origine CV FDR de mortalité cardiaque Diabète RR = 2,17 Coronaropathie RR = 2,15 Artérite RR = 1,6 Tabac > 25 PA RR = 2, patients de + de 60 ans Diabète RR x 3,3 Mortalité à M12 de 11% Kasiske JASN 2000 Gill, Transplantation 2003 Kauffman, Transplantation 2007

27 Risque d IDM après la greffe majoré chez le diabétique (+50%) UNOS LA Incidence cumulée d IDM RR= 3.57 RR= 2.81 RRR = 17% 8,7% 6,1% 4,2% RR=0, mois sur LA ou après TR 24 Kasiske et al, JASN

28 Risque observé et attendu (Framingham) de cardiopathie ischémique après TxR 10-year survival without IHD Expected survival (95% CI) Actual survival Old Young Old Young Old Young Old Young Diabetic Non-diabetic Diabetic Non-diabetic Smoker Non-smoker Kasiske, JASN

29 NEANMOINS: Baisse de la mortalité CV après greffe par rapport aux patients dialysés Amélioration de la survie des diabétiques après greffe Espérance de vie en liste d attente Espérance de vie après greffe Bénéfice Diabète 5,4 ans 11,4 ans 6 ans ans + diabète 8 ans 25 ans 17 ans Brunkhorst R Transplantation 2003; 115 DT ans + diabète ans + diabète 8 ans 22 ans 14 ans 5 ans 8 ans 3 ans DT1 Wolfe RA NEJM 1999; 1725 Gill Kidney Int 2005, USRDS Ojo AO, Transplantation 2001; 82

30 Comment transplanter ces patients dans les meilleures conditions?

31 1. Transplanter ces patients diabétiques vite et si possible avant la mise en dialyse Survie du patient Meier Kriesche HU, KI 2000; 1311 Becker BN, Arch Intern Med 2006; 44

32 2. Réduire les risques cardiovasculaires péri et post opératoires Bilan pré-greffe «approfondi» Prise en charge de la coronaropathie et de la maladie vasculaire avant la greffe

33 Quel bilan vasculaire proposer à notre patient dans le cadre du bilan pré-greffe? 1. Doppler artériel membres inférieurs 2. Angioscanner des axes iliaques 3. Artériographie 4. Scanner des axes iliaques 5. IRM des axes iliaques

34 Quel bilan vasculaire proposer à notre patient dans le cadre du bilan pré-greffe? 1. Doppler artériel membres inférieurs 2. Angioscanner des axes iliaques 3. Artériographie 4. Scanner des axes iliaques 5. IRM des axes iliaques

35 Quel bilan vasculaire proposer? Scanner ou angioscanner des axes iliaques Recherche de calcifications pariétales Recherche de sténoses Si patient non dialysé : scanner sans injection + écho Doppler axes iliaques par un angiologue expérimenté Echo Doppler artériel des membres inférieurs IRM Recherche de sténoses iliaques Exploration de la périphérie Pas performante pour les calcifications Artériographie Supplantée par le scanner

36 Homme 57 ans, chauffeur de poids lourd A l âge de 45 ans, découverte d un DT2, d une hypercholestéromie et d une HTA Autres FDR : tabagisme sevré, obésité (32 kg/m 2 ), sédentaire ATCD : Cas Clinique AIT il y a 2 ans Coronaropathie connue avec pose d un stent CD, il y a deux ans Amputation d un orteil il y a 3 ans Echo: Découverte cardiomyopathie d une IRC au dilatée stade terminal modérément hypokinétique (FE: 45%) Epreuve Freine pour d effort débuter (cycloergomètre): la dialyse 73% de la FMT (fatigue musculaire) Vous Pas demande troubles s il peut ventriculaires, bénéficier d une bonne transplantation adaptation cardiovasculaire rénale EE sous maximale négative cliniquement et électriquement FC maxi atteinte 112 FMT =163/mn 112/152 = 68% Le test est-il concluant? Si non, que demandez vous? et pourquoi?

37 Quel bilan cardiaque (coronarien) proposer à ce patient dans le cadre de son bilan pré-greffe? 1. ECG d effort? 2. Scintigraphie à la Persantine? 3. Echographie de Stress? 4. Scanner multibarettes? 5. IRM cardiaque? 6. Coronarographie?

38 Quel dépistage pour une cardiopathie ischémique : une épreuve d effort? Tapis roulant, cycloergomètre Surveillance continue ECG et TA repos, effort, récupération Objectif : atteindre FMT ( âge) Contre-indication : Angor instable Obstacle à l éjection du VG Troubles du rythme Notre candidat: 68% de la FMT 85% de la FMT non atteinte Avantages : test physiologique, innocuité, peu coûteux Limites : rarement au maximum de la FMT - patient épuisable, anémie - artériopathie, rhumatisme Sensibilité :60 à 70 % variable selon l étendue des lésions

39 Quel meilleur test? la scintigraphie myocardique de stress? Traceur de perfusion + effort - test physiologique limité par l effort Traceur de perfusion + dipyridamole si effort impossible ou non contributif CI : angor instable, bronchospasme, asthme Evaluation de la réserve coronaire - déficit de perfusion: territoire ischémique - FEVG Traceur de perfusion + dipyridamole + effort - meilleur test Diagnostic de la maladie coronaire Sensibilité pour des sténoses > 50 % = 90 % Spécificité = 80 % VPN = 98 % chez l hémodialysé Dahan, Am J Kidney Dis 2002

40 Quel meilleur test? Une échocardiographie de stress? Pharmacologique : dobutamine Objectifs : détection de la maladie coronaire Avantages : non invasif, peu coûteux sensibilité : 80 %, spécificité : 84 % VPN : 85 % Inconvénients : durée 45 mn opérateur expérimenté, salle adaptée patient échogène

41 Scanner coronaire? Avantages : précisions sur les calcifications, l importance des plaques Bonne valeur prédictive négative Inconvénients: Le calcaire bloque les rayons X : fausse interprétation Ne montre pas l ischémie Segments mal analysés accessibilité

42 Quel bilan cardiaque (coronarien) proposer à ce patient dans le cadre de son bilan pré-greffe? 1. ECG d effort? 2. Scintigraphie à la Persantine? 3. Echographie de Stress? 4. Scanner multibarettes? 5. IRM cardiaque? 6. Coronarographie?

43 Quel bilan coronarien faire? Test de dépistage d une coronaropathie Scintigraphie myocardique d effort ± Persantine Sensibilité 29 à 92%, spécificité 67 à 89% 1 Echographie de Stress Sensibilité 44 à 89%, spécificité 71 à 94% 1 Coronarographie +++ Si IRC non dialysé possible avec peu d iode et une bonne préparation ECG d effort Souvent sous maximal Scanner multibarettes Mise en évidence des calcifications, sténoses difficiles à évaluer Utile pour le dépistage des populations à faible risque 1 Manoushagian AJT 2014; 2228

44 Coronarographie pré-greffe chez le diabétique 105 diabétiques (77 type 1, 28 type 2, 43 ± 12 ans) avec coronarographie systématique pré-greffe 1 38 patients (36%) avec coronaropathie significative dont 11 avec revascularisation Clinique et ECG ne permettaient pas de prédire l atteinte coronaire 97 diabétiques type 1 et type % des DT1 et 48% des DT2 ont une sténose >70% 1 Koch M, NDT 1997; Ramanathan Transplantation 2005; 1453

45 Risque faible < 50 ans Non diabétique Pas d anomalie ECG Pas d ATCD cardiaque Risque intermédiaire Echo dobu ou scintigraphie Risque élevé Suspicion clinique, ECG, Echo 2 FDR Diabète Test fonctionnel négatif Test fonctionnel positif Normale Echo dobu ou scintigraphie optionnelles Coronarographi e Anormale Inscription Liste d Attente TR Revascularisation Pas de revascularisation Contre-indication à la transplantation 46

46 Revascularisation coronaire chez le diabétique Pontage à privilégier chez le diabétique en cas d atteinte multitronculaire dont IVA (Etude Freedom 2012) Sinon: angioplastie par stent actif de nouvelle génération Everolimus Zotarolimus Biolimus 6 à 12 mois de double AAP Flaherty JD, JAMA 2005;1501 Hlatky MA, Lancet 2009;1190 Farkouh N Engl J Med 2012;367:

47 PROTOCOLE (théorique) DT2 (Epargne en CS) SIMULECT PROGRAF CELLCEPT CORTICOIDES 20 mg J0 20 mg J4 A débuter dès J0 0,1 à 0,2 mg/kg/j en 2 prises 1 ère dose pré-opératoire, 2 ème dose post-opératoire T0 cibles Jusqu à M6 : 10 à 12 ng/ml Après M6 : 5 à 10 ng/ml A partir de J0 2 fois 1 g/j Jusqu au résultat de l AUC faite à J10 cible 40 ng/ml J0 : Solumédrol 250 mg à l entrée au bloc et 250 mg en fin d intervention Puis arrêt Ref : protocole «Carmen» FG

48 Conclusions Augmentation du nombre de patients diabétiques en dialyse (D2>D1) Mauvaise survie en dialyse Risque de MCV après greffe mais survie meilleure après transplantation Prise en charge ++ de la coronaropathie et l artériopathie avant greffe Intérêt d un bilan pré-greffe exhaustif Traitement adapté