Hypoglycémie (en dehors du diabète)

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1 Hypoglycémie (en dehors du diabète)

2 Réponse physiologique à une baisse de la glycémie Inhibition de la sécrétion d insuline (- de 0,80 g/l) : baisse de l utilisation périphérique du glucose levée du frein sur la néoglucogenèse Sécrétion de glucagon (- de 0,65 g/l) : Stimule la PHG par activation de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse La plus importante des hormones dites de la contre régulation 2

3 Réponse physiologique à une baisse de la glycémie Sécrétion de l adrénaline (- de 0,60 g/l) Stimulation de la glycogénolyse Augmentation des substrats de la néoglucogénèse grâce à une action lipolytique et protéolytique induisant une augmentation des acides aminés et des acides gras libres 3

4 Réponse physiologique à une baisse de la glycémie Sécrétion des autres hormones de la contre régulation Importantes lors des hypoglycémies prolongées GH : baisse de l utilisation périphérique du glucose, augmentation de la PHG Cortisol : baisse de l utilisation périphérique du glucose, augmentation de la PHG

5 Réponse physiologique à une baisse de la glycémie Lors de la baisse prolongée de la glycémie, le cerveau va pouvoir faire appel à d autres substrats énergétiques La baisse de l insulinémie et l augmentation de la concentration circulante d adrénaline permettent de mobiliser les AGL à partir du tissu adipeux (lipolyse) Ces AGL sont transformés (oxydés) au niveau hépatique en corps cétoniques utilisables par le cerveau Ce recours à un substrat de secours n est pas possible lorsque un hyperinsulinisme est à l origine de l hypoglycémie :l hypoglycémie est alors plus mal tolérée et la souffrance neurologique plus prononcée.

6 Quelles définitions pour l hypoglycémie? Des valeurs de glycémie < 0,5 g/l ont été retrouvée chez 17% des sujets sains Un consensus définit actuellement l hypoglycémie chez le sujet non diabétique comme une glycémie inférieure à 0,4 g/l sur sang total ou 0,5 g/l sur plasma.

7 Hypoglycémies Hypoglycémies réactives, fonctionnelles / syndrome post prandial idiopathique Souvent inutile de s acharner à mettre en évidence une baisse de la glycémie Hypoglycémies organiques Moins fréquentes S acharner à mettre en évidence une glycémie basse 7

8 Symptômes de l hypoglycémie Signes neurovégétatifs liés à l activation du SNA via a stimulation des centres hypothalamiques sensibles à l hypoglycémie Surviennent à un niveau glycémique légèrement inférieure à celui qui déclenche la contre régulation hormonale (0,55 g/l) Symptômes les plus fréquents : sueurs, tremblement des extrémités, sensation de fatigue, faim, nervosité, pâleur du visage et des extrémités 8

9 Symptômes de l hypoglycémie Signes de neuroglucopénie Apparaissent pour un seuil glycémique plus bas (moins de 0,50 g/l) Flou visuel, difficultés de concentration, d élocution Troubles du comportement Troubles moteurs Diplopie Crises convulsives Coma Hypoglycémie organique 9

10 Hypoglycémie organique Médicaments Insuffisance corticotrope (associée à l insuffisance somatotrope) Tumeurs sécrétant de l IGFII Pathologies générales sévères : insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale sévère, infection sévère, état de choc, jeûne prolongé, cachexie, anorexie, insuffisance cardiaque congestive Hypoglycémie factice Nésidioblastose INSULINOME 10

11 Diagnostic d une hypoglycémie organique S agit-il d une hypoglycémie? Triade de Whipple: symptômes, glycémie basse, correction après apport de sucre Si oui, quelle est la cause de l hypoglycémie?

12 Préciser le malaise : Signes de neuroglucopénie: élément fondamental Horaires Lien avec l effort physique Correction rapide après apport de sucre Aggravation dans le temps? Prise de poids?

13 Confirmation biologique Rarement obtenu sur une glycémie veineuse dosée au laboratoire: lors d un malaise systématique le matin à jeun

14 Diagnostic d une hypoglycémie organique Suspicion d hypoglycémie Traitement hypoglycémiant? Pathologie générale hypoglycémiante? Oui ( et hypoglycémie lors d un malaise ou prélèvement à jeûn) Traitement Non Démontrer l hypoglycémie: - glycémie lors d un malaise - glycémie à jeûn systématique - sinon: épreuve de jeûne

15 Epreuve de jeûne Durée: imprévisible, 48 h, (72h) interrompre si glycémie < 2,5 mmol/l (0,45 g/l) et symptômes. Chez les patients présentant un insulinome l hypoglycémie est observée: avant 24h : 75 % avant 48h: 98 % avant 72h: 100 %?

16 Démontrer l hypoglycémie: - glycémie lors d un malaise - glycémie à jeûn systématique - sinon: épreuve de jeûne Médicament Pathologie générale Absence d hypoglycémie Hypoglycémie (< 2,5 mmol; 0,45 g/l) insulinémie inadaptée (> 3 µu/ml ) insulinémie adaptée (< 3 µu/ml) Peptide C effondré insuline exogène Peptide C non effondré Insulinome (sulfamides auto-immune) Echoendoscopie TDM

17 Diagnostic d un insulinome chez un sujet de moins de 40 ans: Evoquer la NEM1 Antécédent familial probable d hyperparathyroïdie primaire Probable hyperparathyroïdie primaire 17

18 La NEM 1 Due à une mutation du gène de la ménine (oncosuppresseur) Manifestations cliniques : HPT 1 Présente dans = de 95% des NEM1 Souvent la première manifestation Atteinte pluriglandulaire (hyperplasie) Adénomes hypophysaires Le plus souvent à prolactine Tumeur endocrine pancréatiques Sécrétante ou non Autres

19 Causes évidentes : -Médicaments -Insuffisance hépatique -Dénutrition -Alcoolisme -T connues Interrogatoire Examen clinique Pas de cause évidente Horaire post prandial Description détaillée des malaises Pas de signes de neuroglucopénie Signes neurovégétatifs typiques A jeun Après un effort Symptômes neuroglucopéniques Correction par le sucre Epreuve de jeûne Syndrome post prandial idiopathique

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