Formulaire de Souscription WorldCare: Personnes Individuelles et Familles

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1 Formulaire de Souscription WorldCare: Personnes Individuelles et Familles Réservé à l usage exclusif du courtier coordonnées et tampon Nom du courtier: Nom du contact: ASN, Advisory Services Network AG Bederstrasse 51 Case Postale 1585 CH 8027 Zurich / Suisse Numéro de télécopie: +41 (0) Tampon officiel: Numéro de téléphone: +41 (0) Merci de bien vouloir remplir ce formulaire en LETTRES MAJUSCULES ou de souscrire en ligne sur La dissimulation de faits essentiels (fausse déclaration) peut nous conduire à annuler votre contrat d assurance et/ou à refuser et/ou à réduire les paiements des demandes de remboursement de frais médicaux futurs. Un fait essentiel est un fait qui influence l évaluation ou l acceptation de cette proposition. Si vous ne savez pas si un fait est essentiel, il faut nous le communiquer. Merci de conserver une copie de toutes les informations que vous nous envoyez avec votre souscription. Merci d inclure tous les rapports médicaux ou les résultats d examens s ils sont disponibles. Si nous avons besoin d informations plus détaillées, nous vous demanderons de remplir un questionnaire médical supplémentaire. Toutes les informations communiquées demeurent strictement confidentielles. Nous nous appuyons sur les informations que vous indiquez sur ce formulaire (votre déclaration) pour accepter ou non votre demande et pour inclure ou non des conditions particulières à votre contrat d assurance. Les conditions particulières sont des exclusions ou des conditions particulières que nous incluons dans votre contrat d assurance. Si vous nous envoyez une demande de remboursement pour une condition médicale ou un fait existant non déclaré ou seulement partiellement déclaré dans ce formulaire, nous pouvons refuser le remboursement. Nous nous réservons le droit d annuler votre couverture ou d inclure des conditions particulières avec effet rétroactif. Il est important que vous remplissiez ce formulaire avec le plus grand soin et de manière aussi complète que possible. Si, après avoir complété votre formulaire de souscription et avant d avoir reçu notre confirmation écrite ou avoir payé votre prime ou la date de début du contrat d assurance, un fait survient ayant une influence sur les informations que vous nous avez fournies, tel qu un changement de votre état de santé ou de celui d une personne à charge, vous devez nous en informer par écrit. Merci de nous envoyer votre formulaire dûment rempli par le biais de votre courtier ou directement à Now Health International (Europe) Limited, Suite G3/4, Building Three, Watchmoor Park, Camberley, Surrey, GU15 3YL, United Kingdom. Vous pouvez également nous envoyer une copie scannée par à ou par télécopie au +44 (0) Section 1: Nom de l Assuré(e) principal(e) Prénom(s): Nom de famille: Comment souhaitez-vous être appelé(e)? (Si vous vous appelez Olivier Jean Henri Dupond, vous souhaitez peut-être que nous vous appelions Olivier ou Jean ou Henri ou Monsieur Dupond. Dites-le-nous et nous vous adresserons notre correspondance de cette manière). Section 2: Coordonnées de l Assuré(e) principal(e) Adresse: Numéro de téléphone préféré (y compris l indicatif du pays): Téléphone: Portable Privé Professionnel Si vous souhaitez recevoir des informations par SMS, merci de nous indiquer votre numéro de téléphone portable Sexe: Masculin Féminin Date de naissance (jj/mm/aaaa): / / Pays de résidence: Nationalité: Taille (cm/ft): Poids (kg/lbs): Profession: Secteur d activité : Page 1 de 9

2 Section 3: Conjoint(e) et enfants à charge Coordonnées du conjoint/de la conjointe Prénom(s): Nom de famille: Comment souhaitez-vous être appelé(e)? Sexe: Masculin Féminin Date de naissance (jj/mm/aaaa): / / Pays de résidence: Taille (cm/ft): Nationalité: Poids (kg/lbs): Profession: Secteur d activité : Coordonnées des enfants à charge Personne 1 Personne 2 Personne 3 Personne 4 Prénom(s): Nom de famille: Comment souhaitent-elles être appelées? Sexe: Masculin Féminin Masculin Féminin Masculin Féminin Masculin Féminin Date de naissance (jj/mm/aaaa): / / / / / / / / Pays de résidence: Nationalité: Taille (cm/ft): Poids (kg/lbs): Lien de parenté avec l assuré(e) principal(e): Profession si âgé(e) de 16+: Section 4: Début du contrat d assurance Date souhaitée du début de votre couverture d assurance avec Now Health International (jj/mm/aaaa): / / La couverture débute dès que vous avez accepté nos conditions générales après réception de ce formulaire et le paiement de votre prime d assurance. Vous pouvez demander que la couverture débute à une date ultérieure, dans un maximum de 60 jours à compter de la date inscrite sur ce formulaire de souscription. Section 5: Mode d envoi des documents Comment souhaitez-vous recevoir les documents? Par le biais de votre portefeuille sécurisé en ligne Imprimés et par courrier à votre adresse Nous sommes conscients des impacts négatifs de la production de papier et de l envoi de courrier par la poste sur l environnement. Nous souhaitons donc réduire notre production d empreinte carbone et n imprimer que les documents nécessaires et c est pourquoi, nous vous encourageons à accéder à vos documents uniquement en ligne. Toutefois, nous les imprimerons et vous les enverrons par courrier si vous cochez la case correspondante. Vous recevrez votre carte d assuré(e) par courrier, indépendamment de l option choisie. Page 2 de 9

3 Section 6: Choix de couverture Vous trouverez des informations détaillées sur les différentes couvertures en consultant le résumé de garanties WorldCare. Merci de choisir ci-après votre niveau de couverture, la franchise et les options complémentaires. Couverture choisie Franchise Essential Advance Excel Apex Limite annuelle maximale USD 3m/ EUR 2.4m/GBP 1.9m USD 3.5m/ EUR 2.8m/GBP 2.2m USD 4m/ EUR 3.2m/GBP 2.5m USD 4.5m/ EUR 3.6m/GBP 2.8m Hospitalisation et soins ambulatoires d une journée à l hôpital Transplantation d organes Traitement du cancer Complications pendant la maternité et à la naissance Evacuation et rapatriement médical Intervention chirurgicale en ambulatoire ou en consultation externe Honoraires de médecin généraliste ou de spécialiste Rééducation Soins pour maladies congénitales Soins pour maladies chroniques Soins dentaires - courants et complexes Grossesse et accouchement sans problèmes Merci de cocher Franchises Couverture intégrale Non couvert Couverture limitée Choix de la monnaie USD EUR GBP Si vous souhaitez modifier la franchise de base, merci de cocher la case correspondante. La franchise de base s applique par personne assurée, par cas de maladie et par période d assurance. Essential Advance Excel Apex Franchise de base Zéro USD 100/ EUR 80/GBP 60 USD 100/ EUR 80/GBP 60 USD 100/ EUR 80/GBP 60 Options de franchise Zéro USD 50/EUR 40/GBP 30 USD 250/EUR 200/GBP 155 USD 500/EUR 400/GBP 310 USD 1,000/EUR 800/GBP 625 USD 2,500/EUR 2,000/GBP 1,550 USD 5,000/EUR 4,000/GBP 3,125 USD 10,000/EUR 8,000/GBP 6,250 USD 15,000/EUR 12,000/GBP 9,375 Options complémentaires Essential Advance Excel Apex Soins non urgents aux Etats-Unis Taux Zone 1 Participation aux frais de 20% sur les traitements ambulatoires 10% de réduction Traitement ambulatoire comme l option de franchise de USD 50/EUR 40/GBP 30 par cas de maladie Restriction pour la couverture en Afrique 10% de réduction Soins ambulatoires supplément de 24% Traitements ambulatoires option 2 supplément de 50% * Nous avons un réseau de fournisseurs de prestations médicales qui nous facturent directement les soins ambulatoires. Si vous choisissez cette option, vous avez accès au réseau des fournisseurs de prestations médicales qui nous facturent directement les traitements ambulatoires, toutefois vous devrez vous acquittez des premiers USD 25/ EUR 20/ GBP 15 de toutes les demandes de remboursement admissibles. N est pas disponible pour le plan WorldCare Essential si l option complémentaire: soins ambulatoires a été choisie. Page 3 de 9

4 Section 7: Mode de paiement et fréquence du paiement de la prime Merci de noter que votre prime à payer est basée sur une estimation ; le montant final dû peut varier après notre examen de la présente souscription. La couverture ne peut commencer que lorsque vous avez accepté et payé la prime due. Merci de cocher la fréquence et le mode de paiement souhaités. Un supplément de 3% sur la prime est facturé pour les paiements trimestriels et un supplément de 5% sur la prime pour les paiements mensuels. Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Chèque Carte de crédit Virement bancaire Chèque: Merci de libeller votre chèque à l attention de Now Health International (Europe) Limited et de le joindre au formulaire de souscription. Carte de crédit: Nous acceptons les cartes suivantes : Visa, MasterCard et American Express. Merci de compléter l autorisation de prélèvement. Virement bancaire: Merci d indiquer votre nom de famille ainsi que vos coordonnées bancaires et d effectuer le paiement sur le compte ci-dessous. Compte en USD Compte en EUR Compte en GBP Banque Citibank Citibank Citibank Bénéficiaire Now Health Intl (Europe) Ltd Now Health Intl (Europe) Ltd Now Health Intl (Europe) Ltd Adresse 25 Canada Square, Canary Wharf, London, E14 5LB, United Kingdom 25 Canada Square, Canary Wharf, London, E14 5LB, United Kingdom 25 Canada Square, Canary Wharf, London, E14 5LB, United Kingdom Numéro du compte Sort code Swift code CITIGB2L CITIGB2L CITIGB2L IBAN no. GB11CITI GB74CITI GB02CITI Section 8: Demande de remboursement Merci de nous indiquer votre mode de remboursement privilégié. Le virement bancaire est la méthode la plus sûre et la plus rapide. Chèque Virement bancaire Pour le virement bancaire Nom du compte bancaire de l assuré(e) principal(e): Pays: Nom de la banque: Adresse de la banque: IBAN ou numéro du compte: Code d acheminement (SWIFT, code BIC ou code bancaire): Section 9: Autre assurance 9.1 Avez-vous une couverture d assurance maladie auprès d une autre compagnie? Oui Non Si oui, laquelle: 9.2 Avez-vous l intention de maintenir la couverture d assurance existante? Oui Non Page 4 de 9

5 Section 10: Déclaration de santé Si vous avez plus de cinq personnes à charge, merci de noter les détails de chacune des personnes sur une feuille séparée et de la/les joindre au présent formulaire. Vous n avez pas besoin de nous déclarer les simples rhumes, les vaccins, le rhume des foins, les fractures simples, et de l appendicite. Assuré(e) principal(e) Conjoint(e) Ayant droit 1 Ayant droit 2 Ayant droit 3 Ayant droit Avez-vous subi une intervention chirurgicale au cours des cinq dernières années, été admis comme patient ou pour recevoir des soins médicaux, à l hôpital, dans une clinique, un sanatorium, une maison de retraite ou une autre institution médicale pour une condition médicale ayant entrainé une incapacité de travail pour vous de plus d une semaine et/ou ayant nécessité des soins médicaux de plus de 10 jours? 10.2 Prenez-vous actuellement des médicaments (autres que des contraceptifs oraux)? Suivez-vous actuellement ou avez-vous planifié un traitement? Avez-vous planifié des examens ou des soins ambulatoires ou une hospitalisation? Avez-vous déjà souffert de, suivi un traitement pour, effectué un examen pour, reçu un diagnostic de, ou été hospitalisé(e) pour: 10.3 Asthme, bronchite, tuberculose, pneumonie ou autres maladie respiratoire? 10.4 Anxiété, dépression, maladie psychologique, maladie psychiatrique, maladie mentale, dépendance à la drogue ou à l alcool, abus de drogue ou d alcool? 10.5 Troubles sanguins, anémie, hémophilie, thalassémie ou autres examens sanguins? Avez-vous une sérologie VIH/sida positive, avez-vous souffert d une hépatite B ou C? 10.6 Cancer, kyste, polype ou autre croissance anormale cancéreuse ou bénigne? 10.7 Troubles digestifs y compris les problèmes d estomac, du colon, du rectum, hernie ou autre problème intestinal? 10.8 Troubles des reins, de la rate, du foie, du pancréas, de la vessie, de la prostate, insuffisance rénale ou troubles de l incontinence? 10.9 Diabète, troubles de la glande thyroïde ou problèmes de poids? Epilepsie, sclérose en plaque ou autre maladie neurologique? Hypertension artérielle, maladie cardiaque, troubles du système circulatoire, maladie cérébro-vasculaire ou taux de cholestérol plus élevé que la normale? Troubles au genou, dorsaux, cutanés, rhumatisme, goutte, arthrite ou maladie de la masse osseuse, troubles de la colonne vertébrale, des articulations, des muscles? Toutes les maladies, déficiences physiques, troubles congénitaux ou héréditaires, infirmités, maladies récurrentes, blessures graves ou maladies non susmentionnées? Pour les femmes seulement Avez-vous déjà souffert de troubles mammaires ou gynécologiques? Page 5 de 9

6 Informations supplémentaires Si vous répondez «Oui» à l une des questions aux points 10.1 à 10.14, merci de noter les détails dans l encadré ci-dessous. Nom Numéro de la question Merci de nous renseigner avec le plus de détails possibles y compris la date et la nature du diagnostic, la fréquence et la sévérité des symptômes, la date des derniers symptômes ainsi que les détails des traitements passés, actuels et la date des traitements planifiés. Section 11: Coordonnées du médecin traitant Merci de nous indiquer ci-après les coordonnées de votre médecin traitant ou de celui qui est le mieux informé de vos antécédents médicaux. Nom: Numéro de téléphone: Adresse: Date de la dernière consultation et raison: Page 6 de 9

7 Section 12: Remarques importantes La proposition du contrat d assurance est basée sur les informations susmentionnées. Il est valable pendant 30 jours et émis conformément aux conditions générales et exclusions de Now Health International. Les primes indiquées ont été calculées sur la base de l âge de chaque personne à la date de la souscription. Les primes peuvent varier si l âge de la personne change avant le début de la couverture de Now Health International. La couverture commence lorsque vous avez accepté toutes nos conditions, que nous avons reçu ce formulaire de proposition et le paiement de la primey relatif. La prime proposée est basée sur un indice de masse corporelle se situant dans les limites normales. Protection des données Nous et les assureurs réunissons des informations sur vous afin d évaluer votre demande de souscription et d élaborer une couverture d assurance conduisant à un contrat avec vous. Ces informations sont réunies pour la souscription de votre couverture d assurance, la gestion de votre couverture et l administration de vos demandes de remboursement. Ces informations peuvent être communiquées aux assureurs, fournisseurs de prestations médicales, sociétés d assistance médicales et gestionnaires de frais médicaux, y compris ceux se trouvant hors de l UE. Ces informations seront traitées avec confidentialité par toutes les parties impliquées y compris celle(s) basée(s) hors de l UE. Votre nom et vos détails personnels ne sont transmis qu aux organisations susmentionnées. Now Health International peut vous contacter pour vous donner des informations sur d autres produits susceptibles de vous intéresser. Nous vous contacterons si nécessaire par courrier, par téléphone ou par . Si vous ne souhaitez pas être contacté, veuillez cocher cette case. Accès aux rapports médicaux 1988 Vous avez le droit d accéder et de corriger les informations que nous avons sur vous. Nous vous prions de nous contacter si vous voulez exercer ces droits. Certaines de ces informations sont classées comme étant sensibles c est-à-dire les informations sur la race ou l origine éthique et la santé physique ou mentale. La loi sur la protection de données impose des conditions spécifiques concernant les informations sensibles, y compris le besoin de recevoir votre accord explicite dans certaines circonstances avant que nous puissions traiter ces informations. En signant ce formulaire de souscription, vous consentez à ce que nous puissions accéder aux informations décrites dans ce formulaire (y compris les informations sensibles) et de les transférer. Sans votre consentement, nous ne pourrons pas traiter votre demande de contrat d assurance. Section 13: Déclaration et autorisation Je demande une couverture d assurance, auprès de Now Health International au nom des personnes mentionnées dans le présent formulaire de souscription. J ai reçu et lu le barème des prestations, les conditions générales, les définitions, les prestations et les exclusions de cette couverture d assurance. Je prends note que le formulaire de souscription, le certificat d assurance, le barème des prestations et le manuel pour les personnes assurées incluant les conditions générales d assurance font partie intégrante du contrat. Je suis conscient que la couverture est accordée conformément au contrat conclu. Je déclare que les informations données dans le formulaire de proposition sont exactes et que les détails concernant chaque personne y figurant sont complètes, même si certaines informations données n ont pas été écrites par mes soins. Je sais qu il est illégal que moi ou les personnes à charge donne des informations incomplètes ou trompeuses afin d escroquer ou de tenter de d escroquer Now Health International. Les sanctions pénales peuvent conduire à l emprisonnement, une amende, un refus de la couverture, la perte de la prime, la perte des prestations et le paiement de dommages légaux. J ai bien noté que je dois communiquer à Now Health International (Europe) Limited tout changement dans les faits contenus dans ce formulaire de proposition concernant l état de santé d une des personnes mentionnées avant la réception de l acceptation écrite, le payement de la prime ou le début de la couverture d assurance. J autorise, dans le cadre de ma demande de remboursement sous les garanties de ma couverture d assurance, les médecins traitants ou informés de l état de santé de toutes les personnes mentionnées dans ce formulaire de souscription à fournir à Now Health International toute information relative aux soins/ traitements médicaux reçus. J ai informé mon/ma conjoint(e) et personnes à charge des conditions de ce contrat et j ai obtenu leur consentement relatif à la transmission d information sur leur état de santé dans le cadre de ce contrat. Je déclare avoir lu et compris les informations suivantes figurant dans le manuel pour les personnes assurées : Droits d annulation et de résiliation Procédure de recours et droits de recours au service d ombudsman financier Loi et juridiction de la police d asssurance Langue de la police et de communication Accord d indemnisation Now Health International (Europe) Limited agit au nom d AXA PPP healthcare Limited pour l émission et l administration de la police, la réception des primes et les demandes de remboursement de frais médicaux. Si j ai choisi un mode de paiement par carte de crédit, je donne l autorisation à Now Health International de débiter mon compte de la prime due avant ou à la date due et toutes les autres primes de renouvellement dues et facturées par Now Health International jusqu à ce que je résilie ce contrat par écrit. Je reconnais que Now Health International n est pas lié au contrat et ne paiera pas de frais médicaux dans le cas ou mon contrat d assurance est devenu caduque parce que ma prime n a pas été payée ou pour une autre raison et que je ne fournisse pas à Now Health International une autre méthode de paiement en l espace de sept jours après sa demande. Je déclare et reconnais que je suis redevable à Now Health International de toute somme relative à des soins médicaux/traitements médicaux que moi ou les personnes à ma charge ai/ont reçu au sein du réseau de fournisseurs de prestations si Now Health International établit que les soins médicaux/traitements reçus ou la condition médicale ne sont pas couverts sous les garanties du contrat d assurance. Ceci exclut les soins médicaux/traitements qui ont été approuvés au préalable par Now Health International. Je comprends et confirme que lorsque je n ai pas remboursé Now Health International des sommes relatives à des soins médicaux non couverts, que mes demandes de remboursement valides peuvent être compensées par les fonds dus à Now Health International et/ou ma couverture d assurance peut être suspendue jusqu au paiement total des montants dus. J accepte que Now Health International annule mon contrat d assurance avec effet immédiat si Now Health International établit que j ai et/ou les personnes à ma charge ont fait une demande de remboursement de frais médicaux frauduleuse. J ai bien pris note que si je peux demander le remboursement des coûts d un traitement administré par le biais d une autre police d assurance, Now Health International (Europe) Limited ne paiera qu une part proportionnelle des coûts totaux. J ai lu les remarques importantes. Je suis d accord avec la présente déclaration et j ai pris note que la couverture est accordée selon les conditions générales du contrat d assurance de Now Health International. Signature de l Assuré(e) principal(e): Date (jj/mm/aaaa): / / Page 7 de 9

8 Nom du courtier: ASN, Advisory Services Network AG Bederstrasse 51, Case Postale 1585 CH 8027 Zurich / Suisse T +41 (0) F +41 (0) Now Health International Europe Now Health International (Europe) Limited Suite G3/4, Building Three Watchmoor Park, Camberley, Surrey, GU15 3YL, United Kingdom T +44 (0) F +44 (0) Asie Pacific Now Health International (Asia Pacific) Limited Suite B, 33/F, 169 Electric Road, North Point, Hong Kong T F Chine Minan Property and Casualty Insurance Company Limited c/o Now Health International (Shanghai) Limited Room , 11/F, BM Tower No. 218 Wusong Road Hongkou District, Shanghai , China T +(86) / F +(86) Singapour Now Health International (Singapore) Pte. Limited c/o Tenet Sompo Insurance Pte. Limited 50 Raffles Place #05-01/06 Singapore Land Tower Singapore T F Indonésie Now Health International 17/F, Indonesia Stock Exchange, Tower II Jl. Jend. Sudirman Kav Jakarta 12190, Indonesia Toll-free /Toll F Lorsque les couvertures sont émises par Now Health International (Europe) Limited: Now Health International (Europe) Limited est autorisée et réglementée par la FCA. Now Health International (Europe) Limited, bureau enregistré: Suite G3/4, Building Three, Watchmoor Park, Camberley, Surrey, GU15 3YL, United Kingdom. enregistré en Angleterre au numéro Reste du monde Now Health International Limited PO Box , Dubai, UAE T +971 (0) F +971 (0) WC EUR /2015 Page 8 de 9

9 Formulaire de Souscription WorldCare: Personnes Individuelles et Familles Section 14: Carte de crédit et autorisation de prélèvement Visa MasterCard American Express Numéro de votre carte: Nom du titulaire de la carte : Date d expiration: Date de début: Code CVC: Lorsque vos détails de paiement ont été traités, nous détruirons les informations relatives à votre carte de crédit. Merci de débiter la carte susmentionnée: Par année Par semestre Par trimestre Par mois Par la présente, j autorise Now Health International à débiter ma carte de crédit du montant de la prime due et de toutes les autres primes de renouvellement dues jusqu à ce que je lui envoie ma résiliation par écrit. Je prends note que Now Health International m informera six semaines avant la date du renouvellement et que la prime peut varier chaque année. J ai bien noté que Now Health International n est pas responsable de la résiliation de mon contrat d assurance si le paiement par carte de crédit est refusé et que je ne réponds pas aux demandes pour un mode de payement alternatif. Signature de l Assuré(e) principal(e): Date (jj/mm/aaaa): / / Lorsque les couvertures sont émises par Now Health International (Europe) Limited: Now Health International (Europe) Limited est autorisée et réglementée par la FCA. Now Health International (Europe) Limited, bureau enregistré: Suite G3/4, Building Three, Watchmoor Park, Camberley, Surrey, GU15 3YL, United Kingdom. enregistré en Angleterre au numéro WC EUR /2015 Page 9 de 9

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