Ville de PONTAULT-COMBAULT

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1 Ville de PONTAULT-COMBAULT DEMANDE DE SUBVENTION - EXERCICE Identification de l'association : Dénomination : Forme juridique : N d'enregistrement en Préfecture : N d'agrémént D.D.J.S. : Adresse du siège et n de téléphone Objet / Activités / Missions 2 - Responsables Qualité Nom et prénom Adresse Téléphone Président Sécrétaire Trésorier

2 3 - Cotisations Membres Nombre d'adhérents Montant de la cotisation Actifs Honoraires Bienfaiteurs Totaux de Pontault hors commune de Pontault hors commune de Pontault hors commune de Pontault hors commune 4 - Assurances Compagnie Type de contrat Risques couverts Échéance Comptes bancaires Etablissement code établissement code guichet Numéro de compte Clé 6 - Projets d'activités et objectifs pour l'année à venir

3 7 - Engagements financiers EMPRUNTS ET ASSIMILES Encours d'emprunts Encours d'emprunts garanti par la ville de PONTAULT-COMBAULT Encours d'emprunts garanti par d'autres organismes... Encours de crédits-bail TOTAL ENCOURS. LIGNES DE TRESORERIE - DECOUVERTS ET ASSIMILES Etablissement Type Montant Taux Échéance 8 - Aides diverses Aides diverses sous forme de prestations en nature ( secrétariat, comptabilité,.. ) ou paiement de charges de fonctionnement ( indiquer l'origine )

4 9 - Moyens utilisés Rémunérés Statut PERSONNEL Effectifs Avantages en nature Mis à disposition par : Bénévoles En propriété Nature LOCAUX Désignation Nombre annuel d'heures d'utilisation Mis à disposition par : Location à : En propriété Nature EQUIPEMENT EN MATERIEL Désignation Estimation ou valeur chiffrée Mis à disposition par : Location à : En propriété Nature MATERIEL DE TRANSPORT Désignation Estimation ou valeur chiffrée Mis à disposition par : Location à :

5 DEMANDE DE SUBVENTION - EXERCICE 2012 CHARGES DE FONCTIONNEMENT Prévu 2011 Réalisé 2011 au. Budget prévisionnel Achats pour activités 61 Services extérieurs (prestations, locations, assurances, ) 62 Autres services extérieurs (transports, publications, frais de PTT, ) 63 Impôts et taxes 64 Charges de personnel 65 Autres charges de gestion 66 Charges financières 67 Charges exceptionnelles 68 Dotations aux amortissements SOLDE Excédentaire TOTAL

6 DEMANDE DE SUBVENTION - EXERCICE 2012 PRODUITS DE FONCTIONNEMENT Prévu 2011 Réalisé 2011 au. Budget prévisionnel Recettes des activités - cotisations des membres - produits des manifestations 74 Subventions - Municipalité de PONTAULT-COMBAULT - autres communes - Conseil Général - Conseil Régional - Etat - autres subventions ( à préciser ) 75 Autres produits 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels SOLDE Déficitaire TOTAL

7 Désignation de l'association : Bilan financier du dernier exercice clos Année

8 COMPTE DE RESULTAT du dernier exercice clos CHARGES DE FONCTIONNEMENT année Achats pour activités. 61 Services extérieurs. ( prestations, locations, assurances, ) 62 Autres services extérieurs. ( transports, publications, frais de PTT, ) 63 Impôts et taxes. 64 Charges de personnel. 65 Autres charges de gestion. 66 Charges financières. 67 Charges exceptionnelles. 68 Dotations aux amortissements. RESULTAT ( Bénéfice ). TOTAL. Taux de participation de la ville de PONTAULT-COMBAULT =. % ( subvention communale / total des recettes ) Association bénéficiant d'une garantie d'emprunt par la commune ** : OUI NON ( rayer la mention inutile ) Joindre le BILAN de l'exercice faisant apparaître le résultat.

9 COMPTE DE RESULTAT du dernier exercice clos PRODUITS DE FONCTIONNEMENT année Recettes des activités. - cotisations des membres - produits des manifestations 74 Subventions. - Municipalité de PONTAULT-COMBAULT. - autres communes. - Conseil Général. - Conseil Régional. - Etat. - autres subventions ( à préciser ). 75 Autres produits. 76 Produits financiers. 77 Produits exceptionnels. RESULTAT ( Déficit ). TOTAL. Certifié conforme, Le commissaire aux comptes ou le vérificateur aux comptes, Le Président,

10 Compte-rendu moral sur exercice clos ( Activités de l'association, origine des subventions publiques et leurs montants, concours humains et matériels fournis par le ville, etc. )

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