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1 «Aut tace aut loquere meliora silentio» Francesco GIAMMARILE

2 Introduction Plan Introduction Nouvelles applications Nouveaux radiopharmaceutiques Nouvelles techniques (TEP-IRM) Conclusion I sort of thought your presentation was going to be in powerpoint.

3 Introduction Cancer de prostate Clinique Cancer le plus fréquent en France (56000 nouveaux cas par an) Difficile à détecter en imagerie (manque de spécificité) Surveillance après traitement initial : Récidive biochimique (PSA > 0,2 ng/ml) : - locale (dans la loge prostatique) traitée par radiothérapie de rattrapage - à distance (métastases ganglionnaires, osseuses ou viscérales) détection des récidives locales dans le lit opératoire de la prostate reste un défi majeur lors d une récidive biochimique post-prostatectomie.

4 Introduction Volume de la tumeur et activité Diagnostique Cancer de prostate Hormono-sensible Résistant à la castration Blocage androgénique Chimiothérapie Décès Chirurgie et radiothérapie Thérapies postagonistes LHRH + Anti-androgènes ou antagonistes GnRH Post-chimiothérapie Diagnostic initial Surveillance active (bas risque) Bilan initial Bilan de récidive : Rechute précoce avant RT de rattrapage (maladie oligométastatique) Bilan de récidive : Evaluation thérapeutique (cancer de la prostate métastatique, résistant à la castration) Temps

5 Introduction Cancer de prostate Principales techniques d imagerie IRM multiparamétrique : informations sur taille de la tumeur, configuration anatomique, prise de contraste Sensibilité et spécificité sub-optimales si PSA < 0,5 ng/ml TEP à la choline (marquée au fluor 18 ou au carbone 11) : utile dans le diagnostic d extension à distance du cancer prostatique Peu adaptée à la détection d une récidive locale Performances Detti et al, J Cancer Res Clin Oncol, 2013 Extension ganglionnaire CT : Se 0,42 ( % CI) ; Sp 0,82 ( % CI) IRM : Se 0.39 ( % CI) Sp 0.82 ( % CI) TEP Choline : Se 100%, Sp 56,9% (PSA >1 predictive de positivité) Recherche de récidive Clinique (TR) : détectabilité 16% Echo endo-prostatique : détectabilité 24-54% IRM : détectabilité 68% (77% si + Spectroscopie) TEP Choline : Se 82%, Sp 50% Beer et al, Lancet Oncol, 2011

6 Nouvelles applications Choline Valeur pronostique Giovacchini et al, JNM, 2014 [ 11 C]Choline PET/CT predicts prostate cancer-specific survival in patients with biochemical failure during androgen deprivation therapy after radical prostatectomy

7 Nouvelles applications Réponse thérapeutique Choline Schwarzenböck et al, Oncotarget, year old patient with castration refractory prostate cancer with disseminated bone and nodal metastases, initial PSA 129,8 ng/ml 1. PET (Baseline scan): example of a left iliac lymph node metastasis 2. PET (after 1 cycle of docetaxel): decrease in choline uptake

8 Nouveaux traceurs PMSA Antigène membranaire spécifique de la prostate : - glycoprotéine transmembranaire (Intégrine dimérique Type II) - expression élevée dans le cancer de prostate Épitopes uniques présentés par les dimères pouvant être détectés par un grand nombre d anticorps (murins ou humanisés) [ 68 Ga]PSMA-HBED-CC COOH Dimerization Catalytic Glycine-rich Protine-rich NH 2 Filamin A Binding Eder et al., Bioconjugate Chem, 2012

9 Nouveaux traceurs PMSA Fixations physiologiques glandes lacrymales et salivaires, muqueuse nasale, foie, rate, intestin, reins et vessie [ 68 Ga]PSMA [ 177 Lu]PSMA

10 Nouveaux traceurs Spécificité du PSMA TEP-CT Ga-PSMA IRM Ana-pat Marquage PSMA

11 Nouveaux traceurs Spécificité du PSMA Expression Faible Modéré Fort Total positif Cancer de la Prostate (n = 141) Hormono-résistant (n = 44) Hormono-sensible (n = 97) 10,6 % 13,6 % 9,3 % 15,6 % 15,9 % 15,5 % 39,7 % 40,1 % 39,2 % 65,9 % 70,5 % 63,9 % Cancer urothélial de la vessie(n = 346) 11 % 4,6 % 1,4 % 17 % carcinome spinocellulaire (n = 297) (tête et cou, peau, pénis, vessie, œsophage) Adénocarcinomes (n = 278) (œsophage, estomac, intestins, colon, pancréas, poumon, vessie, glandes salivaires) Glioblastome multiforme (n = 52) (uniquement les tumeurs du cerveau positives) 8,4 % 0,3 % 0 % 8,7 % 12,2 % 1 % 2,1 % 15,3 % 3,8 % 1,9 % 0 % 5,7 % Mhawech-Fauceglia et al., Histopathology 2007

12 Nouveaux traceurs Comparaison TEP-choline vs -PSMA Intérêt clinique pour les faibles taux de PSA Morigi et al, JNMI, 2015 Afshar-Oromieh et al, EJNMI, 2014

13 Nouveaux traceurs Comparaison TEP-choline vs -PSMA Stade T TEP-CT Ga-PSMA Afshar-Oromieh et al, EJNMI, 2014 TEP-CT F-Choline

14 Nouveaux traceurs Comparaison TEP-choline vs -PSMA Stade N Afshar-Oromieh et al, EJNMI, 2014 TEP-CT F-Choline TEP-CT Ga-PSMA TEP-CT F-Choline TEP-CT Ga-PSMA

15 Nouveaux traceurs Comparaison TEP-choline vs -PSMA Stade M Afshar-Oromieh et al, EJNMI, 2014 TEP-CT F-Choline TEP-CT Ga-PSMA TEP-CT F-Choline TEP-CT Ga-PSMA

16 Nouveaux traceurs Sensibilité du PSMA Récidives biologiques Afshar-Oromieh et al, EJNMI, 2015

17 Nouveaux traceurs Sensibilité du PSMA Récidive locale (PSA = 1,2) Récidive ganglionnaire (PSA = 0,7) Afshar-Oromieh et al, EJNMI, 2015

18 Nouveaux traceurs 18F-DCFBC N-[N-[(S)-1,3-dicarboxypropyl]carbamoyl]-4-fluorobenzyl-l-cysteine Inhibiteur fluoré du PSMA Mease et al, Clin Cancer Res, 2008 Rowe et al, JNM, 2016 Cho et al, JNM, 2012

19 Nouveaux traceurs 18F-FACBC Anti-1-amino-3-18F-fluorocyclobutane-1-carboxylic acid Acide aminé non naturel, analogue de la leucine (18F-FACBC or 18F-fluciclovine) captation par les cellules cancéreuses (transporteurs des acides aminés) faible excrétion urinaire approuvé en USA, en cours en Europe H NH 2 18 F CO 2 H

20 Nouveaux traceurs Comparaison TEP-choline vs -FACBC Nanni et al, Clin Nucl Med, C-choline (%) 18 F-FACBC (%) < <3 >3

21 Nouveaux traceurs Comparaison TEP-choline vs -FACBC Nanni et al, EJNMI, 2013

22 Nouveaux traceurs Sensibilité du 18F-FACBC Patient en récidive biologique (PSA 0,4 ng/ml) après prostatectomie radicale et curage ganglionnaire Courtesy Dr. David Schuster

23 Nouveaux traceurs Sensibilité du 18F-FACBC Meta-analyse (diagnostic du cancer de la prostate en récidive biologique) Six études (251 patients) 87% se; 66% sp Ren et al, Acta Radiol, 2015 Kairemo et al, Biomed Res Int, 2014 Schuster et al, JNM, 2016 Avant et après radiothérapie pour récidive locale

24 Nouveaux traceurs Récepteurs hormonaux Larson et al, JNM, 2004 fluoro dihydrotestosterone vs FDG

25 Nouvelles technologies TEP-IRM Nouvelle modalité d'imagerie hybride, récemment disponible en clinique réalisation d images simultanées avec fusion parfaite résolution des tissus mous + information fonctionnelle multiparamétrique + données moléculaires combinées

26 Nouvelles technologies TEP-IRM : imagerie multiparamétrique

27 Nouvelles technologies TEP-IRM Aspects techniques Afshar-Oromieh et al, EJNMI, 2014

28 Nouvelles technologies TEP-IRM Choline

29 Nouvelles technologies TEP-IRM Ga-PSMA TEP-TDM Ga-PSMA CT TEP-IRM Ga-PSMA IRM

30 Nouvelles technologies TEP-IRM Ga-PSMA

31 Nouvelles technologies Effet Tcherenkov Émission de lumière tout au long de la trajectoire d une particule chargée (onde de choc : flash de lumière si la particule se déplace dans un milieu avec une vitesse supérieure à la vitesse des photons lumineux dans ce milieu)

32 Intraoperative 18 F-choline CLI of radical prostatectomy Gleason 4+5, Stage pt3b, Not gland-confined Anterior view Left lateral view Apex Histological margins Apex 0.0 mm Base >3.0 mm Posterior 0.0 mm R Lateral 1.0 mm Anterior 1.8 mm L Lateral 0.4 mm Posterior Courtesy of Paul Cathcart, Guy s Hospital London

33 Conclusion Le Futur Avenir proche Ga-PSMA : Spécificité (fort contraste par rapport au tissus environnent = meilleure détectabilité) Théranostique (couplé au Luthétium : Radiothérapie interne vectorisé) TEP-IRM : dans le cancer de prostate, semble plus performante que la TEP/TDM Avenir lointain 18F-FACBC : Leucine synthétique fluorée Effet Tcherenkov?

34 Le futur appartient à ceux qui voient les possibilités avant qu'elles ne deviennent évidentes Théodore Levitt

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