Fiche d inscription

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1 Fiche d inscription NATATION Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Date de naissance : / / Fille Garçon école Classe : Nom, prénom du payeur : Adresse : Téléphone fixe : Téléphone portable : Courriel : J inscris mon enfant : Mardi de 16h45 à 19h30, piscine de Saint-Germain-en-Laye Mercredi de 16h20 à 18h30, piscine de Verneuil-sur-Seine Mode de règlement choisi : Je règle le montant de la cotisation en une seule fois Je règle le montant de ma cotisation annuelle en huit mensualités de novembre 2016 à juin Triel-sur-Seine, le Signature «Conformément à la loi informatique et liberté du 06/01/1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux données vous concernant par simple demande : lettre, courriel ou téléphonique».

2 Service Sports Autorisation Parentale Je, soussigné(e),... responsable légal de(s) enfant(s) ci-dessous nommés : Autorise Madame, Monsieur (nom, prénom, adresse et téléphone) :.. à venir chercher mon (mes) enfant(s) à la gare de Triel-sur-Seine après ses (leurs) cours de natation du mardi ou du mercredi. à le(s) laisser rentrer seul à mon domicile après ses (leurs) cours de natation du mardi ou du mercredi. Fait le :.. /.. /.. Signature du responsable légal de(s) l enfant(s) : * la mairie décline toute responsabilité en cas d accident ou d incident lors de ce trajet.

3 Fiche sanitaire de liaison L ENFANT NOM et PRENOM... DATE DE NAISSANCE... Garçon Fille N DE SECURITE SOCIALE DATES DES VACCINATIONS (Carnet de santé à présenter lors de l inscription) Primo vaccination BCG DT POLIO ROR Primo vaccination Primo vaccination Résultat 2 eme injection 1 er rappel 3 eme injection 1 er rappel 2 ème rappel 3 ème rappel 3 - RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical? Oui Lequel? :... Non L enfant a-t-il un P.A.I? Oui (document obligatoire) Non L enfant a-t-il des allergies? ASTHME ALIMENTAIRES MEDICAMENTEUSES Oui Non Oui Non Oui Non Autres contre-indications :... Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication, nous vous remercions de le signaler) RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires? AUTORISATION D HOSPITALISATION Je soussigné (e).. Père Mère Tuteur légal de l enfant autorise la ville de Triel-sur-Seine à faire soigner mes enfants et à faire pratiquer les interventions d urgence suivant les prescriptions du médecin consulté. En cas d accident : votre enfant sera transporté par les pompiers au Centre Hospitalier de Poissy ou à l Hôpital le plus proche de l accident. 6 - RESPONSABLE DE L ENFANT NOM ET TELEPHONE DU MEDECIN TRAITANT :... NOM... PERSONNE, AUTRE que les responsables légaux A CONTACTER EN PRENOM... CAS DE MALADIE OU D ACCIDENT DE L ENFANT ADRESSE... Nom et prénom Lien avec l enfant... DOMICILE TRAVAIL... PORTABLE... Date : Signature :

4 Reproduction et représentation de photographies Demande d autorisation Je soussigné(e)... demeurant à :... Tél :... Courriel :... autorise la Ville de Triel-sur-Seine dans le cadre de ses activités à me photographier et à utiliser mon image, à photographier et à utiliser l image de mon enfant mineur : Prénom, nom de l enfant :... né(e) le :... demeurant :... En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l image et au droit du nom, j autorise la Mairie de Triel-sur-Seine à reproduire et à communiquer les photographies prises dans le cadre de ses activités. Les photographies pourront être exploitées et utilisées par la Mairie de Triel-sur-Seine sur tous les supports de communication municipaux notamment journaux, guides, site Internet, dépliants La Mairie de Trielsur-Seine s interdit de mettre à disposition ces photographies pour toute exploitation dont elle n a pas la responsabilité éditoriale. La Mairie de Triel-sur-Seine s efforcera, dans la mesure du possible, de tenir à ma disposition, et sur simple demande, un justificatif à chaque parution des photographies. En conséquence de quoi, je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l exploitation des droits visés aux présentes. Fait à Triel-sur-Seine, le Signature Hôtel de Ville - Place Charles de Gaulle Triel-sur-Seine Tél : Fax :

5 Ecole de Natation règlement intérieur L Ecole Municipale de Natation est ouverte aux enfants scolarisés dans les classes de CE1 au CM2. Le but est d apprendre à nager ou de se perfectionner dans cette discipline ; quatre groupes (à la piscine de Saint Germain le mardi et deux groupes le mercredi à la piscine de Verneuil) sont proposés : apprentissage et perfectionnement selon le niveau de l enfant suite au test passé lors du premier cours. Un brevet natation est délivré à l enfant qui passe une épreuve en fin de saison ; ce diplôme lui est remis lors d une cérémonie et d un goûter organisés par le service des Sports. 1. JOURS ET HEURES ET LIEU DE COURS Le mardi de 16h45 à 19h30 à la piscine de Saint-Germain-en-Laye et le mercredi de 16h20 à 18h30 à la piscine de Verneuil-sur-Seine. Les enfants sont attendus devant la gare de Triel sur Seine : - Pour un départ en car à 16h50, le retour à lieu au même endroit à 19h30 le mardi, - Pour un départ en car à 16h30, le retour à lieu au même endroit à 18h30 le mercredi. Il est demandé aux parents de bien respecter ces horaires et, pour la sécurité des enfants, ne pas se garer sur les emplacements réservés aux bus ou sur les passages piétons. L encadrement est assuré par des animateurs et les cours sont dispensés par des maîtres nageurs sauveteurs diplômés d octobre à juin sauf pendant les vacances scolaires et jours fériés. Les enfants travaillent 45 minutes et ont ensuite une pause détente de 15 minutes. 2. INSCRIPTION Les inscriptions ont lieu le 3 septembre au Forum des Associations au COSEC et pendant les permanences la Maison des Associations jusqu au 30 septembre Les documents nécessaires doivent être complétés et signés par le responsable légal de l enfant : - Une fiche d inscription, - Une autorisation parentale, - Une fiche sanitaire concernant les renseignements médicaux, - Une autorisation de diffusion et de publication. Il est demandé de joindre à ces documents : - Un certificat médical d aptitude à la pratique de la natation, - La carte du quotient familial, - Une copie de l attestation d assurance Responsabilité Civile (en cas de dommage causés par l enfant ; les activités sont couvertes par l assurance de la commune).

6 Ecole de Natation règlement intérieur (suite) 3. DISCIPLINE ET COMPORTEMENT Des règles simples de discipline ne sauraient être transgressées (respect des personnes et du matériel, politesse) En cas de remarques répétées ne conduisant à aucun changement de comportement et après entretien avec le responsable légal de l enfant, il pourra être procédé à l exclusion provisoire ou définitive de l enfant. Il est interdit à l enfant d apporter des objets personnels : la commune déclinera toute responsabilité en cas de vol. 4. COTISATION ANNUELLE Le montant de la cotisation est annuel et varie selon le quotient familial il comprend les transports en car, les entrées à la piscine, la rémunération des maîtres nageurs et des encadrants. Les inscriptions sont fermes et définitives. La cotisation est redevable dans sa totalité et peut être réglée en une seule ou 8 mensualités, ce choix définitif étant à effectuer lors de l inscription. Aucun remboursement ne sera effectué si l enfant arrête les cours dans l année sauf pour raison très sérieuse (maladie : fournir un certificat médical justifiant un arrêt définitif des cours déménagement de la commune : Fournir un justificatif) ; ce remboursement s effectuera au prorata de la cotisation annuelle de l année écoulée. En cas d inscription en cours d année, le montant de la cotisation sera calculé au prorata des séances restant sur la saison. Le tarif annuel sera divisé par le nombre de séances totales et multiplié par le nombre de séances restantes, arrondi à l euro le plus proche. Tout retard ou non-paiement de la facture fera l objet d une mise en recouvrement auprès du Trésor Public, des frais de dossier de 10 seront facturés. 5. DISPOSITIONS FINALES Le présent règlement est remis au responsable légal de l enfant au moment de l inscription ; il devra en prendre connaissance et le signer. Toute inscription vaut acceptation du présent règlement. Je, soussigné,.. responsable de l enfant.. certifie avoir pris connaissance du présent règlement et m engage à en respecter les conditions. Fait le :.. /.. /.. Signature du responsable légal de(s) l enfant(s) :