mythe ou réalité? arthroscanner ou arthroirm? Philippe THELEN Xavier POITTEVIN RIM Maussins-Nollet

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1 mythe ou réalité? arthroscanner ou arthroirm? Philippe THELEN Xavier POITTEVIN RIM Maussins-Nollet

2 Le conflit fémoro-acétabulaire concept (Ganz 2003*) explication des lésions labrales et cartilagineuses prédisposant à la coxarthrose précoce sans dysplasie effet «CAME» par déformation de la tête et de la jonction tête-col : source de conflit sur le cartilage puis le labrum * Ganz et coll. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip Clin Orthop Relat Res. 2003

3 Le conflit fémoro-acétabulaire concept (Ganz 2003*) explication des lésions labrales et cartilagineuses prédisposant à la coxarthrose précoce sans dysplasie effet «CAME» par déformation de la tête et de la jonction tête-col : source de conflit sur le cartilage puis le labrum * Ganz et coll. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip Clin Orthop Relat Res. 2003

4 Le conflit fémoro-acétabulaire concept (Ganz 2003*) explication des lésions labrales et cartilagineuses prédisposant à la coxarthrose précoce sans dysplasie effet «CAME» par déformation de la tête et de la jonction tête-col : source de conflit sur le cartilage puis le labrum effet «PINCE» Acétabulum rétroversé (local) Acétabulum profond (général) * Ganz et coll. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip Clin Orthop Relat Res. 2003

7 Le conflit fémoro-acétabulaire concept (Ganz 2003*) explication des lésions labrales et cartilagineuses prédisposant à la coxarthrose précoce sans dysplasie effet «CAME» par déformation de la tête et de la jonction tête-col : source de conflit sur le cartilage puis le labrum effet «PINCE» Acétabulum rétroversé (local) Acétabulum profond (général) effet MIXTE * Ganz et coll. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip Clin Orthop Relat Res. 2003

8 conflit fémoro-acétabulaire clinique adultes jeunes (20-40 ans), sportifs (danse, football, sports de combat..) douleurs inguinales lors de l activité sportive ou en station assise limitation des amplitudes en flexion et rotation interne tests d impingement reproduisant la douleur flexion-rotation interne et adduction pour conflit antérieur extension et rotation externe pour le conflit postérieur

9 conflit fémoro-acétabulaire imagerie Radiographies standard Bassin face debout ou couché, Lequesne et Dunn TDM, arthrotdm, IRM, arthroirm CONFLIT CAME Plutôt hommes jeunes 20-40ans Déformation jonction tête-col Tête asphérique Tête en crosse de revolver Lésions cartilagineuses puis labrales quadrant antéro-supérieur Délamination cartilagineuse CONFLIT PINCE Plutôt femmes jeunes Cotyle profond Rétroversion ( croisement, paroi postérieure, épines sciatiques) Atteinte labrale antéro-supérieure Chondropathie postéro-inférieure et antéro-supérieure

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11 critères importants de face : bassin décubitus dans littérature majoration de l antéversion par rapport à position debout bascule pelvienne antérieure ou postérieure («TILT») 1 à 3 cm entre la symphyse et la pointe du coccyx la rotation Coccyx/symphyse ; John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation of the Young Adult Hip Bone Joint Surg Am November 1; 90(Suppl 4): 47 66

12 coxométrie Profil de Lequesne Appréciation de la couverture cotyloïdienne Version fémorale Cotyle approfondi : < de 3 mm de débord Coxa profunda : entre 3 et 5 mm Protrusion acétabulaire : > 5 mm

13 incidence de Dunn Flexion de hanche 90? 60, 45 Abduction 20, 30 Rotation interne? Assis? Couché? l intérêt : détection de la déformation à la jonction tête-col de topographie antérieure non visible de face

14 incidence de Dunn John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation of the Young Adult Hip Bone Joint Surg Am November 1; 90(Suppl 4): Dunn 45

15 effet pince: analyse des parois antérieure et postérieure du cotyle Cotyle antéversé Rétroversion supérieure du cotyle

16 Signes radiologiques effet pince Signe du croisement ou du «8» Rétroversion de la partie crâniale ou supérieure du cotyle

17 signes radiologiques effet pince Signe du croisement ou du «8» Rétroversion de la partie crâniale ou supérieure du cotyle

18 effet pince rétroversion cotyle supérieur signe des épines sciatiques normalement masquées par les cotyles, rotation de l hémi bassin vers l extérieur Kalberer F et col. Ischial Spine Projection into the Pelvis A New Sign for Acetabular Retroversion. Clin Orhtop Relat Res (2008) 466: Sens. 98% et spec. 91% pour rétroversion) Intérêt : la détection plus facile de la rétroversion du cotyle Si signe des épines présent, grande probabilité de rétroversion Si absent il n élimine pas le dg (VPP 71%) The Ischial Spine Sign does pelvic tilt and rotation matter? Kakaty DK et col. Cilin Orhtop relat Res (2010) 468:

19 bassin de face importance du centrage Cliché de bassin Rétroversion à gauche Hanche centrée Pas de rétroversion Tannast M et al. AJR 2007;188:

20 Bassin de face importance de la bascule et rotation pelviennes Tannast M et al. AJR 2007;188:

21 effet pince Signe de la paroi postérieure : Positif si la paroi postérieure est en dedans du centre de la tête SIGNE DU CROISEMENT + SIGNE PAROI POST = vrai rétroversion du cotyle John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation of the Young Adult Hip J Bone Joint Surg Am November 1; 90(Suppl 4): 47 66

22 effet pince Signe de la paroi postérieure : Positif si la paroi postérieure est en dedans du centre de la tête SIGNE DU CROISEMENT + SIGNE PAROI POST = vrai rétroversion du cotyle John C. Clohisy A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation of the Young Adult Hip J Bone Joint Surg Am November 1; 90(Suppl 4): 47 66

23 effet pince Tannast M et al. AJR 2007;188:

24 effet came Déformation crosse de pistolet «bump» Déformation tête, aplatissement

25 effet came

26 Dunn meilleure détection de la perte de sphéricité de la tête fémorale sur le DUNN 45 sur le DUNN 90 que sur le cliché de face Meyer DC, Comparison of six radiographic projections to access femoral head/neck asphericity Clin Orthop Relat Res 2006 Apr;445:

27 Offset >10 mm Angle alpha < 50 Offset nul Angle alpha >60 Angle entre l axe du col et le rayon céphalique

28 . * * Anatomie mixte Came et Pince

29 échographie exploration de la partie antérieure de la tête et du col examen du labrum antérieur et diagnostic des kystes développés à la partie profonde du psoas Fissuration du labrum

30 échographie mesure de la déformation antéro-supérieure de l effet came (offset et angle alpha) bonne corrélation entre les mesures IRM et par échographie Lerch et coll Evaluation of Cam-type femoroacetabular impingement by ultrasound Int Orthop 2013

31 scanner, IRM arthroscanner, arthro-irm renseignements Bilan anatomique osseux localisation de la protubérance (antéro-latérale) angle alpha (appréciation de la déformation tête col) rétroversion cotyle, version fémorale état du cartilage et du labrum dans différents secteurs notamment antéro supérieur test anesthésique et infiltration pour les examens injectés

32 rétroversion cotyle mesure sur le tiers supérieur du cotyle mais aussi bilan torsionnel fémoral

33 version fémorale et CFA antéversion plus grande dans les conflits par effet pince que par effet came : impact en rotation externe Etude IRM (Sutter R, Femoral Antetorsion: Comparing Asymptomatic Volunteers and Patients with Femoroacetabular Impingement Radiology 2012) antéversion plus faible dans les conflits par effet came (mais différence non significative)

34 angle alpha Angle alpha de Notzli * coupes dans l axe du col entre axe du col et le rayon de la tête lorsqu il augmente normal < 50 ou 55 réalisable sur le Dunn * J Bone Joint Surg Br 2002;84(4):

35 angle alpha Sensibilité bonne mais spécificité insuffisante pour séparer patients sains des patients avec conflit Spécificité augmente si angle alpha pathologique > 60 Angles alpha les plus grands : antéro-supérieur entre 12h et 3 H Reto Sutter Radiology 2012

36 arthro-irm, arthroscanner fonction de l expérience des équipes et des équipements disponibles nécessité d un contraste articulaire pour le bilan du cartilage et du labrum Arthroscanner : plus fin, meilleure analyse cartilage, plus constant, plus rapide (acquisition) irradiant ArthroIRM irradiation O oedème osseux, parties molles moins de contraste avec cartilage, plus aléatoire, qualité séquence 3D++

37 arthroscanner, arthro-irm comparaison des performances délicate car peu de références dans la littérature sur cadavres (n=12) sur l épaisseur du cartilage sur coupes coronales. Pas de différence entre arthroirm et arthroscanner * Comparaison arthroscan et arthromr chez 14 patients pour détection lésions chondrales et du labrum ** meilleure détection des lésions labrales en MRarthro meilleure détection des lésions chondrales en arthroscan * Wyler et coll. Comparison of MR-arthrography and CT-arthrography in hyaline cartilage-thickness measurement in radiographically normal cadaver hips with anatomy as gold tandard. Osteoarthritis cartilage, 2009 ** Perdikakis et coll. Comparaison of MR-arthrography and MDCT-arthrography for detection of labral and cartilage hip pathology. Skeletal Radiol 2011

38 arthroirm séquences (acquisition 20mn) T1 fat sat T2 fat sat T1 SE Nécessité d une séquence 3D pour les coupes axiales obliques et pour le labrum (Vibe, FISP water exc..) acquisition axiale ou sagittale traction du membre inférieur?

39 Homme 26 ans, football Douleur inguinale à l effort Morphologie effet came Sous estimation sur coupes axiales obliques de la déformation

40 Femme de 22 ans, danseuse signe de rétroversion du cotyle sur la radiographie du bassin Douleur en flexion et rotation

41 Décollement du labrum Décollement du cartilage Homme 27 ans, foot, douleur inguinale Cotyle profond et déformation tête-col

42 atteinte cartilagineuse du cotyle antéro-supérieure. Effet came Ossification de la base du labrum par répétition du conflit

43 comparaison IRM / arthroirm IRM détection des anomalies morphologiques oedème osseux sur jonction tête-col et géode Supériorité arthroirm /IRM simple pour la détection des lésions du labrum sens. 90% et spec. 91% versus 30% et 36% * Confirmation pour Sutter sens 81% versus 50%, pour les lésions labrales, les lésions cartilagineuses acétabulaires ( 71% versus 53%) pas de différence pour les lésions cartilagineuses fémorales ** * Czerny et coll. Radiology 1996 ** Sutter et coll. AJR 2012

44 IRM

45 IRM Intérêt d une étude unilatérale pour améliorer la résolution pour le labrum et pour le bilan du cartilage.

46 Patient de 30 ans footballeur Déformation jonction tête col Douleur inguinale mécanique IRM

47 arthro-irm délamination du cartilage spécifique du conflit effet came Pfirrmann C W A et al. Radiology 2008;249:

48 arthroirm Patient de 20 ans Football Douleur inguinale gauche depuis 6 mois Fissuration labrale antéro supérieure Déformation tête-col

49 arthroirm Patient de 20 ans Football Douleur inguinale gauche depuis 6 mois Kyste antéro-inférieur

50 Conflit fémoro acétabulaire la controverse Publications sur CFA : Ganz et collaborateurs, élèves.. Tests cliniques non spécifiques de CFA Test anesthésique non spécifique Morphologie radiologique ne suffit pas pour le diagnostic de CFA car présent dans population d adultes sains Toutes les lésions du labrum antéro supérieur ne sont pas causées par le CFA Les hanches avec signes de CFA ne développent pas forcément d arthrose D Rubin femoroacetabular impigement : fact, fiction or fantasy? AJR 2013 W Palmer femoroacetabular impigement: caution is warranted in making imagingbased assumtions and diagnoses Radiology 2010

51 prévalence des signes RX de conflit dans groupe de patients sains population de 2081 individus, âge moyen 18,6 ans Signes rx d effet came et d effet pince largement présents : déformation en crosse 21% des hommes, 3,3% des femmes déformation tête/col : 10,3% des hommes et 2,6% des femmes signe du croisement : 51,4% des hommes et 45,5% des femmes Laborie L (prevalence of radiographic findings thought to be associated with femoroacetabular impigement in a population-based cohort of 2081 healthy young adults) Radiology 2011

52 Chakraverty : cam and pincer femoroacetabular impigement: CT findings of features Resembling femoroacetabular impigement in a young population without symptoms AJR 2013 prévalence des signes RX de conflit dans groupe de patients sains Rétrospectif, 50 patients, sans pathologie de hanche Scanner abdomen ou pelvis analyse 9 paramètres: 4 pour l effet cam et 5 pour l effet pince Angle alpha> 55, Offset tête-col > 8mm, déformation en crosse Antéversion acetabulaire < 15 Signe du croisement, signe du mur postérieur Résultats : Au moins 1 paramètre présent dans 66% des cas 2 ou plus dans 29% des cas Cam et pince dans 22% des articulations

53 prévalence des signes RX de conflit dans groupe de patients sains Etude scanner sur 150 hanches asymptomatiques, sans atteinte arthrosique divisées en 2 groupes groupe jeune âge moyen 31 ans groupe âgé âge moyen 66 ans Pas de différence statistique entre les deux groupes pour les morphologies came Pas de différence non plus pour les signes d effet pince Ce résultat va à l encontre du rôle du CFA dans l arthrose précoce Prudence des conclusions radiologiques et des indications chirurgicales P Oumouni et coll. Anatomic features associated with femoroacetabular impigement are equally common in hips of old and young asymptomatic individuals without signs of osteoarthritis AJR 2014

54 Traitement du CFA Effet came : ostéoplastie du col pour «gommer» la protubérance Effet pince : ostéotomie péri-acétabulaire pour corriger l impaction antérieure Association des deux dans les conflits mixtes? Traitement de la lésion du labrum : réinsertion plus que débridement si possible

55 conclusion Bilan conventionnel +++ chez adulte jeune bassin de face (contrôle qualité +++) Morphologie, couverture, croisement Interligne profil de Lequesne Interligne Couverture incidence de Dunn 45 Morphologie tête- col pas de conclusion formelle pour le conflit +++ mais description des facteurs favorisants en faveur du conflit

56 Arthro TDM ou arthro IRM? conclusion fonction des possibilités et de l habitude de chaque équipe Confirmation de la morphologie Bilan des lésions chondrales et du labrum en particulier antéro-supérieures Supériorité de l arthro-irm (sauf en France!) Séquences 3D Analyse labrum et cartilage Sous chondral, parties molles Population jeune (irradiation)

57 conclusion Le diagnostic du conflit fémoro acétabulaire repose donc sur un faisceau d arguments : cliniques gêne fonctionnelle examen clinique contexte (sportif) imagerie une aide à la prise de décision pas l argument principal appréciation de l anatomie sur le bilan radiologique : facteurs favorisants du CFA bilan des lésions en IRM, arthroirm ou arthroscanner fréquence dans population saine ++ nécessité d une prudence dans le compte-rendu radiologique