Varicelle et grossesse. Dr Coatleven Frédéric maternité C.H.U. Bordeaux Juin 2010

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1 Varicelle et grossesse Dr Coatleven Frédéric maternité C.H.U. Bordeaux Juin 2010

2 Epidémiologie, physiopathologie Maladie infectieuse fréquente et le plus souvent bénigne 90% de la population de plus de 15 ans a développé une primo-infection La primo-infection confère le plus souvent une immunité à vie mais réinfections possibles estimées à 4% En France, l incidence est estimée à 500 gestantes infectées/an

3 Epidémiologie, physiopathologie Virus à ADN,VZV, dermo-neurotrope, appartenant à la famille des Herpesviridae Réservoir humain strict, éruption papuleuse puis vésiculaire prurigineuse, atteinte pulmonaire pas plus fréquente chez les gestantes mais plus grave en raison des difficultés respiratoires liés au volume utérin (mortalité de 3 à 14%) Contagion interindividuelle par voie aérienne et contact direct avec la liquide intravésiculaire Contagiosité débute deux jours avant l éruption et se poursuit jusqu à la chute des croûtes Incubation de 14 jours pendant laquelle il existe une double virémie (système lymphatique puis sanguin) Zona: réactivation du VZV quiescent dans un ganglion sensoriel (atteinte dans le territoire d un dermatome) Elévation de l âge de survenue et donc de la morbi-mortalité

4 Contage incubation 1 ère. virémie : J6 2 ème. virémie : J12 Contamination fœtale (entre J-2 et J+5) éruption : J 14 Ac : J+5 immunité max. J14-J21

5 CAT en cas de contage varicelleux avant terme 90% des gestantes étant immunisées, même si elles l ignorent, il faut vérifier la sérologie (Ig G anti-vzv) dont le résultat est rendu en 24h En cas de sérologie négative, pas de contrôle sérologique le diagnostic reste clinique après une incubation de 14 jours En cas de sérologie négative, prescription de valaciclovir (innocuité reconnue) au moins jusqu au résultat de la sérologie: 2 intérêts: diminuer le risque de varicelle grave chez la mère, diminuer la transmission materno-fœtale du VZV par diminution de la virémie Si sérologie positive: arrêt du valaciclovir, si négatif, poursuite du traitement pendant 14 jours L utilisation des immunoglobulines est discutée en raison de leur efficacité incertaine, de leur coût et du délai d obtention (Varitect); pour être efficace nécessité d une injection dans les 72h suivant le contage (avant le premier pic virémique)

6 CAT en cas de contage varicelleux à terme (>37SA) Sérologie en urgence Si négatif, valaciclovir (pour la morbidité maternelle) et déclenchement idéalement dans les 6 jours suivant le contage

7 CAT en cas d éruption maternelle avant terme Éviter l hospitalisation en maternité+++ sinon isolement Ne jamais négliger le risque maternel Traiter la gestante Le risque néonatal est maximal lorsque le rash maternel survient entre 5 jours avant et 2 jours après la naissance (30% de mortalité en l absence de traitement)

8 CAT en cas d éruption maternelle avant 20 SA Risque de foetopathie malformative inférieur à 2% et même < 1% selon dernières publications Surveillance échographique mensuelle à la recherche de RCIU, hypoplasies des membres, malposition des extrémités, anomalies cérébrales, calcifications cérébrales et intracrâniennes); au moindre doute, une I.R.M. sera demandée En l absence de signes échographiques pas d amniocentèse (prise en charge inchangée en cas de positivité sur le LA)

9 CAT en cas d éruption maternelle après 20 SA Risque fœtal quasiment nul, cas exceptionnels rapportés (entre 20 et 28 SA), tenir un discours très rassurants aux parents Echographies mensuelles de principe, pas d amniocentèse Risque principal est de faire un zona dans la première année de vie

10 CAT en cas d éruption maternelle à terme En cas de naissance entre J-5 et J+2 de l éruption, la transmission du VZV lors de la virémie a lieu sans que les IgG maternelles n aient pu être transmises au fœtus: risque de varicelle généralisée congénitale (atteinte pulmonaire et cérébrale +++): hospitalisation de l enfant même asymptomatique et aciclovir IV En cas d éruption associée à un accouchement qui risque d être imminent, une tocolyse sera prescrite et valaciclovir Il faut donc retarder l accouchement et si celui-ci intervient plus de cinq jours après l éruption, le risque néonatal est celui d une varicelle clinique bénigne (immunité acquise par transmission des Ac maternels) Si éruption deux jours après le post-partum, contagion cutanée ou pharyngée classique et varicelle bénigne après 14 jours d incubation

11 CAT en cas de zona maternel 1/10000, pas de virémie maternelle donc pas de transmission in-utero En péri-partum, peut-être responsable d une varicelle bénigne du nouveau-né par contact direct avec les lésions cutanées (pansement occlusif) Pas de contre-indication à la péridurale ni à l allaitement sauf si zona en regard d un sein

12 La vaccination Disponible en France depuis 2004 (Varivax ), vivant atténué donc contre-indiqué pendant la grossesse, ne pas débuter de grossesse pendant un délai de 4 semaines, deux doses, protection à 95%, non recommandée en vaccination généralisée des jeunes enfants Recommandée pour personnes séronégatives ayant professions de la petite enfance, immunodéprimés et femmes en âge de procréer L incidence a diminué de 75% aux Etats-Unis avec vaccination généralisée

13 En résumé En cas de contage: 1. Sérologie en urgence 2. Si négatif: valaciclovir 14j. 3. A terme: dclt. dans les 6 j. Varicelle avant 20 SA: 1. Risque de foetopathie 1% 2. Surveillance écho. mensuelle 3. Pas d amniocentèse 4. Traiter la gestante Varicelle après 20 SA: 1. Risque fœtal nul 2. Traiter la gestante Varicelle du péripartum: 1. Risque de varicelle néonatale entre J-5 et J+2 2. Retarder l accouchement 3. Aciclovir IV 4. Prise en charge pédiatrique

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