Sept 28. Urgences adultes. Antibiothérapie

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1 Sept 28 Urgences adultes Antibiothérapie

2 Antibiothérapie en France Dans les établissements de santé 21 M de boites ( 2012) infections à BMR decès (BMR) Antibiotique :4 patients hospitalisé sur 10 (2010)

3 Missions de l Urgentiste prescripteur 1. Administrer un traitement le plus efficace possible dans les meilleurs délais, adaptés à chaque situation ; 2. Assurer les bases du diagnostic 3. Garantir le meilleur rapport bénéfice/risque pour le patient 4. Usage «maîtrisé» des antibiotiques Antibiothérapie probabiliste a l aveugle Antibiothérapie finalement assez «ciblée» Pour un diagnostic qui, lui, est «probable»

4 Le patient «infecté» vu aux urgences De quoi parle -t- on? Présentation clinique peu spécifique Histoire naturelle de la maladie À connaître ++ Appel MT/samu consultation Réflexion : les patients consultentils très tôt? Ou très tard? Contage infecteiux Incubation Début des Symptômes consultation Phase complète T+ J

5 Le patient «infecté» vu aux urgences De quoi parle -t- on? Présentation clinique peu spécifique Histoire naturelle de la maladie À connaître ++ Appel MT/samu consultation Réflexion : les patients consultentils très tôt? Ou très tard? Contage infecteiux Incubation Début des Symptômes consultation Phase complète T+ J

6 Prise en charge des infections aux urgences De quoi parle -t-on? Sites les plus fréquents 1981 malades 37 % infections respiratoires 20.4 % urinaires 18.6 % Cutanées 12 % ORL Hospitalisations : 55% changement de prescription : 21% EL KARRAHTE et al, 2003

7 Antibiothérapie en urgence

8 L antibiothérapie «urgente» à l hôpital Medecine Antibiothérapie en urgence SMA/SAU Chirurgie

9 Antibiothérapie en urgence Antibiothérapie dans l heure ou dans les 3 heures 1. pronostic vital ou fonctionnel est en jeu (par exemple, méningite) ; 1. signes de gravité, témoignant d'une ou plusieurs défaillances viscérales consécutives à l'infection (sepsis grave ou choc infectieux) ;

10 Antibiothérapie en urgence Antibiothérapie dans l heure ou dans les 3 heures Tableau AIGU + «ALLURE» infectieuse Terrain fait redouter une évolution rapidement défavorable ) chez le splénectomisé, ou asplénie fonctionnelle (drépanocytose), à visée anti-pneumococcique (amoxicilline ou céfotaxime ) patients neutropéniques chez le greffé de moelle chez la femme enceinte (pyélonéphrite, listériose, etc.) diabétique décompensé Cirrhotique aucun bénéfice à retarder le traitement devant une situation de diagnostic simple et rapide (par exemple, pyélonéphrite aiguë).

11 Antibiothérapie en urgence Antibiothérapie dans l heure ou dans les 3 heures Indications formelles Purpura fébrile Syndrome méningé fébrile Syndrome infectieux avec défaillance d organe Pyélonéphrite aigue (et oui ) Infection grave de parties molles Etendue du placard inflammatoire, douleur, hypoesthésie, bulle, ecchymose Toute fièvre aigue chez un toxicomane (même un ancien toxicomane) Anti staphylocoque

12 Antibiothérapie aux urgences

13 Idée simple n 2 : Tout traiter avec 3 antibiotiques Ou presque OXACILLINE IV AMOXICILLINE IV puis per os CEFOTAXIME /CEFTRIAXONE IV VANCOMYCINE IV GENTAMYCINE FLAGYL

14 Principes généraux de l antibiotherapie aux urgences Dans quelle situation suis-je? Probabiliste >> adaptée PIPERACILLINE + TAZOBACTAM Idées simples : Séparer en 3 groupes C3G + FLAGYL AMOXICILLINE + A.CLAVULANIQUE OXACILLINE CEFAZOLINE VANCOMYCINE

15 Peau: Staphycoloque epidemidis propionibacterium Bacteriémie d où vient cette bacterie?

16 Quel que soit le site de l infection Antibiogramme Choix Infection à staphylocoque Staphylocoque «sensible» OXACILLINE IV 100 à 150 mg/kg Endocardite : 12g/j CEFAZOLINE 1gx3/j= 3g 2gx3/j = 8 g Staph «résistant» à la methicilline VANCOMYCINE

17 Quel que soit le site de l infection Antibiogramme Choix Infection à staphylocoque Staphylocoque «sensible» OXACILLINE IV 100 à 150 mg/kg Endocardite : 12g/j CEFAZOLINE 1gx3/j= 3g 2gx3/j = 8 g Staph «résistant» à la methicilline VANCOMYCINE

18 Quel que soit le site de l infection Antibiogramme Choix Infection à staphylocoque Staphylocoque «sensible» OXACILLINE IV 100 à 150 mg/kg Endocardite : 12g/j CEFAZOLINE 1gx3/j= 3g 2gx3/j = 8 g Staph «résistant» à la methicilline VANCOMYCINE

19 Quel que soit le site de l infection Antibiogramme Choix Infection à staphylocoque Staphylocoque «sensible» Staph «résistant» à la methicilline OXACILLINE IV 100 à 150 mg/kg Endocardite : 12g/j CEFAZOLINE 1gx3/j= 3g 2gx3/j = 8 g VANCOMYCINE Dose de charge de 15 mg/kg sur 1 heure Puis 30 à 40 mg/kg par la suite En pratique pour un patient de 70 kg: J1 : 1g sur 1 heure puis 1 g sur 23h J2+ : 2g/24 h

20 Bacteriémie à SAMS Mortalité : 37 ( vancomycine )vs 11% TTT par vancomycine = facteur de risque indépendant de mortalité OR = 3,3 (1,2 9,3)

21 Questions fréquentes 1. Quand faire une bithérapie? 2. Les Céphalosporines sont elles actives sur le staphylocoque? 3. Traitement probabiliste de l endocardite? 4. Erésipèle au urgences et place de la dalacine 5. Antibiothérapie chez le patient VIH aux urgences

22 Bithérapie? En théorie Diminuer l inoculum Infections réputées difficile à traiter( IOA) Doute sur plusieurs portes d entrées d emblée Situation classique mais présence d une autre porte d entrée ( staphylocoque) Ex : eresyplele avec plaie «Infection urinaire» mais sur Bricker (staph) En pratique : courante Infections réputées difficiles à traiter Infections ostéo-articulaires Endocardites

23 Plusieurs portes d entrée probables Aplasie fébrile chez un patient avec PAC Erésipèle avec plaie Abcès cérébral Foyer infectieux dentaire? Bactériémie digestive? Endocardite (abcès cérébral, infarctus rénal et abcès pulmonaires) Brèche méningée? antécédent de traumatisme crânien

24 Spectre d activité des céphalosporines Slide : Erice FIRRE Slide : Mylène Maillet

25 Aide thérapeutique Principaux «trous» antibiotiques Antibiotique Inactif sur Cefotaxime ou ceftriaxone 1. Staph meti-r (SARM) 2. Enterocoque 3. ANAEROBIES 4. Listeria 5. intracelullaires Amoxicilline ou Cloxacilline ou tazocilline Fluoroquinolones Staph meti-r ( SARM) SARM Enterocoques Anaerobies Listeria Flagyl Rovamycine

26 Situations fréquentes Antibiothérapie probabiliste Aide thérapeutique ( non graves) aux urgences Erésipèle Sans plaie Avec plaie Plaie + contact osseux Amoxicilline Amoxicilline + temporiser DALACINE? - Biopsie osseuse Notes Endocardite infectieuse? - - Aplasie fébrile Infection sur cathéter CEFOTAXIME TAZOCILLINE VANCOMYCINE + vancomycine si PAC IU+/-pneumopathie CEFOTAXIME 1g/8h + rovamycine Attention : 80 % Syndrome inflammatoire isolé «Temporiser» - - Fièvre isolée ( pas de terrain à risque) «Temporise» - IU du sujet âgé Endocardite, infection de sonde de PM Néoplasique Paludisme Infection de prothèse vasculaire Prothèse orthopédique

27 Traitement probabiliste de l endocardite Discussion

28 Situations fréquentes Antibiothérapie probabiliste Aide thérapeutique ( non graves) aux urgences Erésipèle Sans plaie Avec plaie Plaie + contact osseux Amoxicilline Amoxicilline + temporiser DALACINE? - Biopsie osseuse Notes Endocardite infectieuse? - - Aplasie fébrile Infection sur cathéter CEFOTAXIME TAZOCILLINE VANCOMYCINE + vancomycine si PAC IU+/-pneumopathie CEFOTAXIME 1g/8h + rovamycine Attention : 80 % Syndrome inflammatoire isolé «Temporiser» - - Fièvre isolée ( pas de terrain à risque) «Temporise» - IU du sujet âgé Endocardite, infection de sonde de PM Néoplasique Paludisme Infection de prothèse vasculaire Prothèse orthopedique

29 Attention : les pièges 80% des ECBU sont positifs chez le sujet âgé

30 Attention : les pièges 80% des ECBU sont positifs chez le sujet âgé Radio de thorax : face + PROFIL

31 Attention : les pièges 80% des ECBU sont positifs chez le sujet âgé Radio de thorax : face + PROFIL Plaie chronique récidivante avec présentation rassurante ostéite

32 Attention : les pièges 80% des ECBU sont positifs chez le sujet âgé Radio de thorax : face + PROFIL Plaie chronique récidivante avec présentation rassurante ostéite AEG chez un valvulaire : endocardite?

33 Attention : les pièges 80% des ECBU sont positifs chez le sujet âgé Radio de thorax : face + PROFIL Plaie chronique récidivante avec présentation rassurante ostéite AEG chez un valvulaire : endocardite? Fièvre isolée

34 Quinolones En principe : pas d indication aux urgences Privilégier les C3G 2 ème famille d antibiotiques la plus prescrite à l hopital MPU ou UHCD relais de l antibiothérapie dans la pyélonéphrite

35 Infection et Patient VIH aux urgences Interne : obtenir rapidement le taux de CD4 200 élimine la majorité des infections opportunistes RXT +++ Evoquer : pneumocystose, tuberculose, pneumocoque Une RXT normale est compatible avec une pneumocystose ECG : troubles de conduction/ repolarisation SCA lié au IP Myocardiopathie par infection à CMV Suspicion de pneumocystose À jeun en vue de la fibroscopie Débuter antibiothérapie sans attendre la fibro BACTRIM IV : 12 ampoules /j Pa02 < 75 MmHg : solumedrol 1mg/kg

36 Infection et patient VIH aux urgences Signes neurologiques Scanner avec injection de pdc Cd4< 200 : toxoplasmose, TB Quel que soit le taux de CD4 : lymphome AVC TDM normal : PL ++ Signes digestifs : Candidose buccale Pathologie à CMV et CMV : cryptococcose, pancreatite, cholangite Signes cutanés Toxicité Bactrim, des ARV ( sustiva, Viramune) Syphylis Zona herpes Défaillance multi viscérale: infection opportuniste Penser à l acide lactique due au ARV

37 Retour d expérience et avis d expert Message du Pr Tristan FERRY 1. Pas d antibiothérapie en urgence 2. Choc septique 1. Hémocultures 2. Ponction si possible 3. Débuter une antibiothérapie

38 Pas d angoisse car pas de jugement Continuer à être systématique PL Hémocultures Fièvre ou notion de fièvre à l interrogatoire Syndrome inflammatoire sans fièvre +++ TR Rocephine + oflocet : pas d interêt Ne pas hésiter à «temporiser» : IOA L amoxicilline reste un très bon antibiotique ++ 3 piliers: Amoxicilline CEFOTAXIME >> ceftriaxone OXACILLINE ( ou CEFAZOLINE)

39 Take home message Antibiothérapie du choc septique : Penser «bactérie» avant de penser «gravité» Radio de thorax : face + profil Penser aux «champignons» Patient sévère et immunodéprimé Accident de moto grave + fossé ( terre) + plaie ouverte

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41 Perspectives? Projets à venir Calendrier des épidémies infectieuses saisonnières de la région? Guide de l antibiothérapie probabiliste : aide à la prescription Journées «urgences infectieuses» de Vienne? Gestes (ponction articulaire, PL, etc ) Quizz antibiothérapie

42 Recommandations disponibles SPILF EPILLY SFAR Endocardites Infections de prothèses : HAS ANTIBIOCLIC IDSA (infections sur catheter) MERCI