Traitements en Ambulatoire vs Traitements en Hospitalier

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1 Traitements en Ambulatoire vs Traitements en Hospitalier

2 Pourquoi l intérêt du traitement en ambulatoire? - Bien être psychologique de la patiente : confort et qualité de vie. - Investissement de la patiente dans sa prise en charge : psychologie. - Diminution du stress de l équipe médicale : moins d intervention? - Diminution de la charge de travail en hospitalier. - Économie!!!!!

3 MAIS - La sécurité de la mère et du fœtus doivent être assurée! - Que faire en fonction des pathologies?

4 Menace d Accouchement Prématuré Ambulatoire versus Hospitalisation

5 DÉFINITION Terme compris entre 24 et 36 Semaines d Aménorrhées (SA). Modification cervicale avec présence de contractions Utérines (CU). Accouchement prématuré en l absence d intervention médicale. Ou Col < 20 mm en l absence de CU. MAP sévère : Un col utérin < 11 mm. Un col utérin ouvert à deux doigts à l examen.

6 TRAITEMENTS - Hospitalisation. - Tocolyse (Nifedipine, Atosiban, ) de 48h00. - Corticothérapie : 2 injections Bétaméthasone 12 mg en IM à 24h00 d intervalle. - Sulfate de Magnésium. Et après

7 Intérêt de l ERCF?? - Risque d intervention médical : difficulté d interprétation + stress médical. - Risque de CU avec ERCF répétés. Intérêt du repos strict?? - Plus de CU avec bassin et toilette au lit? - Inconfort (matelas, douche, ). - Délétère selon le CNGOF. Intérêt de la tocolyse après 48h00?? - Arrêt tocolyse à 48h00. - Relais Spasfon et/ou progestérone. Sulfate de Magnésium?? - Seulement en cas d échec de la tocolyse ou d accouchement imminent.

8 RAPPORT HAS Avril 2011 : Au décours d une menace d accouchement prématuré ayant justifié une hospitalisation conventionnelle et après stabilisation, le recours à l HAD peut être envisagé (accord d experts). En l absence d autres facteurs de risque, la prise en charge en HAD sera alors interrompue à SA (accord d experts).

9 AU FINAL Un retour à domicile peut s envisager après corticothérapie et stabilisation de la MAP (48h00 ou 72h00 après admission) : - Arrêt de travail. - Aide à domicile. - Éducation de la patiente (CU, repos, Hydratation, ). Traitements en ambulatoire : - 1 fois par semaine : NFS, CRP, ECBU, ECBV à domicile. - 1 fois par semaine : ERCF à domicile (satisfaction de la patiente). - Spasfon 6 cps /j. - +/- Progestérone.

10 Rupture Prématurée des Membranes avant Terme Ambulatoire versus Hospitalisation

11 TRAITEMENTS Tocolyse : - Pas de bénéfice sur la durée gestationnelle selon les études (NP1). - MAIS : permet l efficacité de la corticothérapie. Corticothérapie : - Effet délétère des cures répétées. - Pas recommandé de répéter une cure après10-15 jours. - Deuxième cure envisagée si la première a été faite avant 26 SA (NP2) et naissance imminente avant 34 SA. Antibiotiques : - Diminution du risque de chorioamniotite, d accouchement dans les 48h00 ou dans les 7 jours et d infections néonatales. - La voie orale seule ne semble pas suffisante : 48h00 IV puis relai per os.

12 Intérêt du repos strict?? - Plus de CU avec bassin et toilette au lit? - Inconfort! - Délétère selon le CNGOF. Intérêt de la tocolyse après 48h00?? - Arrêt tocolyse à 48h00. - Relais Spasfon. - Risque +++. Intérêt hospitalisation?? - risque d infection lié à la RPM et - L hôpital est le lieu d infection par excellence!! Maladie nosocomiale!! Surveillance clinique et biologique : intérêt à l hôpital?? - NFS, CRP, 2 fois/semaine. - ECBU et ECBV 1 fois/semaine. - ERCF 1 fois/jour?? - Echographie 1 fois/15 jour : quantité LA, biométrie, vitalité.

13 ET APRÈS Interruption de la grossesse en cas de chorioamniotite et/ou d EFNR. Le pronostic pour l enfant dépend de : - L âge gestationnel à la rupture. - L existence ou non d un oligoamnios (plus grande citerne > 2 cm).

14 AVANT 24 SA : - Si quantité de LA suffisante (> 2 cm) : les enfants survivent dans 98% des cas. - Si < 2 cm : chance de survie estimée à 30,7%. Intérêt de l hospitalisation?? - Discuter avec le couple de l interruption de la grossesse si quantité de LA insuffisante. - Si l accouchement ne survient pas, rien n indique que l hospitalisation doit être prolongée. - Antibiothérapie IV 48h00. - Pas de tocolyse ou de corticothérapie avant 24 SA.

15 APRÈS 34 SA : - Pas de consensus clair sur la poursuite de la grossesse ou l interruption (pas de meilleur résultat selon la Cochrane). - Prolongation jusqu à 36 SA en l absence de signes cliniques ou biologiques de chorioamniotite? Intérêt de l hospitalisation?? - En l absence de signes cliniques ou biologiques de chorioamniotite, - Après 48h00 d antibiotique IV, - Et échographie normale avec quantité de LA suffisante

16 ENTRE 24 ET 34 SA - Antibiothérapie. - Tocolyse de 48h00 non renouvelée. - Corticothérapie. - Repos (non strict). - Suppression du toucher vaginal. Intérêt de l hospitalisation après stabilisation et corticothérapie???

17 AU FINAL, quelque soit le terme : SI : - situation stable après 5 jours d hospitalisation conventionnelle (72h00 selon certaines équipes), - corticothérapie terminée, - relais per os des antibiotiques, - grande citerne > 2 cm, - pas de signe biologique ou clinique de chorioamniotite, ATTITUDE EXPECTATIVE au moins jusqu à 34 SA.

18 Selon les études, HAD VS Hospitalisation HAD Période de Latence Chorioamniotite Taux de césarienne Durée de travail Poids de naissance Infection materno-fœtale Intubation État néonatal Durée d hospitalisation des nouveau-nés Complication du post partum > < = > > = < = < = Hospitalisation Période de Latence Chorioamniotite Taux de césarienne Durée de travail Poids de naissance Infection materno-fœtale Intubation État néonatal Durée d hospitalisation des nouveau-nés Complication du post partum

19 DONC : Pourquoi ne pas faire de surveillance à domicile SI : - Patiente cortiquée et éducable (surveillance température, couleur du LA,...). - Aide à domicile. - Arrêt de travail. - Proche de l hôpital (rien de défini à ce jour sur la distance ou la durée du trajet ). - Quantité de LA suffisant (grande citerne > 2 cm). SURVEILLANCE : - NFS et CRP 2 fois/semaine. - ECBV et ECBU 1 fois/semaine. - Échographie 1 fois/15 jours. - Monitoring 2 à 3 fois/semaine : au moins 1 à l hôpital. - S arranger pour faire coïncider les déplacements.

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21 Cholestase Gravidique Ambulatoire versus Hospitalisation

22 DIAGNOSTIC : - Prurit sans douleur ni fièvre : 95 % des cas. - Transaminases 40 N : 95 % des cas. - Acides Biliaires à jeun > 6-10 micromol/l. RISQUE : MFIU (2% des cas) souvent chez les femmes ictériques clinique ou biologique.

23 INTÉRÊT DE L HOSPITALISATION?? Intérêt du ERCF en hospitalier?? - ambulatoire et/ou - Consultation hospitalière. Intérêt du bilan biologique en hospitalier?? - Risques fœtaux majorés avec acides biliaires > 40 micromol/l. - Surveillance possible à domicile. Intérêt du traitement Acide ursodésoxycholique (15-20 mg/kg/j) en hospitalier?? - Amélioration significative du prurit. - Amélioration des anomalies biologiques hépatiques. - Normalisation du taux des acides biliaires. - Taux de naissances d enfants à terme et eutrophe amélioré sous traitement sans complication materno-fœtale rapportée.

24 AU FINAL - La surveillance biologique peut s effectuer à domicile : bilan 2 fois/semaine. - La corticothérapie (avant 34 SA) peut s effectuer à domicile (pas de tocolyse). - L ERCF peut s effectuer à domicile ou en consultation. - Acide ursodésoxycholique et hydroxyzine à domicile (+/- Vitamine K). - Échographie obstétricale. Interruption de grossesse : - Acides biliaires > 40 micromol/l. - Ictère clinique ou biologique > 60 micromol/l. - EFNR. - Accouchement entre 36 et 38 SA.

25 Placenta Praevia Ambulatoire versus Hospitalisation

26 CONDUITE À TENIR : - Évaluation de l abondance des saignements. - État hémodynamique maternel. - ERCF et tocométrie. - Échographie (abdominale et vaginale) : déterminer l insertion placentaire.

27 STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE : - Césarienne en urgence si : - hémorragie massive ou persistante. - EFNR (sauf si RAPDE possible qui permettra souvent d arrêter les saignements). - Si pas d indication urgente à faire accoucher : - Corticothérapie selon schéma habituel. - Repos non strict. - Tocolyse de 48h /- Rophylac, +/- supplémentation Fer. - 1 ERCF/j.

28 ET APRÈS si arrêt des saignements Intérêt de l ERCF?? - Risque d intervention médical : difficulté d interprétation + stress médical. - Risque de CU avec ERCF répétés. Intérêt du repos strict?? - Plus de CU avec bassin et toilette au lit? - Inconfort! - Délétère selon le CNGOF. Intérêt de la tocolyse après 48h00?? - Arrêt tocolyse à 48h00. - Relais Spasfon.

29 Selon CNGOF (2015): N envisager un retour à domicile (avec repos) qu après au moins 2 jours consécutifs sans métrorragies. Surveillance à domicile réalisable en fonction de certaines conditions : - Patiente cortiquée et éducable. - Aide à domicile. - Arrêt de travail. - Proche de l hôpital.

30 Diabète Ambulatoire versus Hospitalisation

31 PRISE EN CHARGE : - Multidisciplinaire en ambulatoire. - Auto-surveillance par glycémies capillaires. - +/- insulinothérapie. SURVEILLANCE : - ERCF systématique : pas d utilité démontré en cas de DG bien équilibré. - DG déséquilibré ou diabète pré existant : pas d hospitalisation systématique.

32 INTÉRÊT de l HOSPITALISATION?? Nourriture hospitalière : - Quantité - Goût Consommation moindre! - Heure des repas - Ligne alimentaire différente dès la sortie de l hospitalisation Suivi régulier en consultation possible à partir de 32 SA : - Vérification des glycémies. - ERCF 2 fois/semaine à l hôpital en cas de diabète type 1 ou 2 ou DG déséquilibré. - Échographie vers pour Estimation de Poids Fœtal. - Liaison téléphonique (gain de temps pour professionnel de santé). Importance +++ de l éducation des patientes!

33 Anomalie de Rythme Cardiaque Fœtal Ambulatoire versus Hospitalisation

34 Dans certains cas seulement - Ralentissement(s) isolé(s), - 3 < VCT < 5, - Variabilité limite ou absence d accélération. - Avec Mouvements Actifs Fœtaux + Le contrôle peut s effectuer en salle de naissance en soirée ou en service de suivi de grossesses pathologiques en journée si : - La patiente préfère rentrer à domicile. - Patiente cortiquée pouvant revenir à l heure donnée par l équipe. Nécessité d une hospitalisation pour un simple contrôle d ERCF??

35 Hyper Tension Artérielle Ambulatoire versus Hospitalisation

36 HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUE Définition : - PAS 140mmHg et/ou PAD 90mmHg. - Survenant après 20 semaines, le plus souvent au 3 e trimestre. - Et disparaissant après la naissance. - Une HTA constatée avant 20 semaines est une HTA chronique. Bilan : - Maternel : TA, protéinurie des 24heures, biologie sanguine. - Fœtal : échographie fœtale avec Doppler utérin.

37 Traitement antihypertenseur : - TA < 160/110mmHg (cas habituel) : intérêt du traitement non démontré. - PAS 160mmHg ou PAD 110mmHg : traitement per os en monothérapie. - nicardipine (LOXEN ), alpha-méthyl-dopa (ALDOMET ), LABETALOL (TRANDATE ), nifédipine (ADALATE ). Surveillance : - Tous les 8 à 10 jours. - Essentiellement clinique : prise de TA, recherche céphalées, Acouphènes, phosphènes, œdèmes, prise poids brutale. - Avec protéinurie sur échantillon (contrôle sur 24heures si > 0.30g/L). - La surveillance échographique et du RCF non obligatoire, prescrit au cas par cas.

38 Intérêt de l hospitalisation Diagnostic?? - Piège blouse blanche. - Environnement stressant. - Besoin d une hospitalisation? Bilan?? - Rapidement récupérable. - Faisable en ambulatoire. Surveillance?? - facilement réalisable en ambulatoire. Traitement per os?? - Intérêt en hospitalier

39 PRÉ ÉCLAMPSIE MODÉRÉE SANS SIGNE DE GRAVITÉ Définition : - HTAG associée à une protéinurie significative (> 0.30g/24h). - La PE doit être définie comme étant modérée ou sévère. - Absence de tous les critères cliniques et biologiques définissant une PE sévère. - Une PE modérée évolue dans 20% des cas vers une PE sévère. Bilan en milieu hospitalier : - Bilan maternel et fœtal. - Corticothérapie prénatale si âge 34 semaines. - Traitement antihypertenseur si PAS 160 mmhg ou PAD 110 mmhg. - Surveillance de quelques jours en milieu hospitalier.

40 APRÈS QUELQUES JOURS DE SURVEILLANCE ET SI : - Pré-éclampsie légère et stable. - TA < 160/110mmHg. - Protéinurie < 1g/L. - Aucun symptôme maternel. - Transaminases, plaquettes, LDH, créatinine : valeurs normales. - Discuter un retour à domicile sous conditions strictes! - Femme comprenant les symptômes d alerte! - Surveillance par Sage-femme à domicile tous les 2 jours avec RCF! - Biologie sanguine et urinaire 3 fois/semaine!

41 PRÉ ÉCLAMPSIE SÉVÈRE Définition : Pré éclampsie avec présence d au moins 1 des critères suivants : - PAS > 160 mmhg et/ou PAD > 110 mmhg. - Céphalées persistantes. - Phosphènes ou acouphènes. - Douleurs épigastriques en barre. - Oligurie < 500 ml/24h00. - Protéinurie des 24 heures > 5 g. - ASAT > 3 fois le norme. - Thrombopénie < 100 Giga/L. - LDH > 600 UI/L. - Créatinine > 135 micromol/l. SUIVI EXCLUSIF EN HOSPITALIER!!!!

42 Infections Génitales Hautes non Compliquées Ambulatoire versus Hospitalisation

43 DÉFINITION - Endométrite. - Salpingite. PRISE EN CHARGE - Antibiothérapie probabiliste sans attendre les résultats bactériologiques. - Traitement en hospitalisation par voie IV : - aucun avantage par rapport au traitement en externe (RPC 2012). - Ne modifie pas le pronostic ultérieur des patientes (RPC 2012). - Ofloxacine 400 mg 2 fois/j + Métronidazole 500 mg 2 fois/j +/- Ceftriaxone 1g (dose unique) durant 14 jours. - Les patientes doivent être revues dans un délai bref de 3 à 5 jours (observance, efficacité clinique et biologique, tolérance).

44 Endométrite du post partum - Clindamycine (900 mg 3 fois/j) et Gentamycine (1,5 mg/kg 3 fois/j ou 3mg/kg 1 fois/j) en l absence d allaitement maternel. La gentamycine doit être privilégié par voie IM. - en cas d allaitement maternel : Amoxicilline-acide clavulanique 3 à 4 g/jour. INTÉRÊT DE L HOSPITALISATION??

45 Merci de votre Attention!