THÈSE DOCTORAT EN MÉDECINE L'HYGIENE EN MEDECINE GENERALE : ETAT DES LIEUX DANS UNE COMMUNE DES HAUTS DE SEINE

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1 UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTÉ DE MÉDECINE PIERRE ET MARIE CURIE Année 2008 THÈSE DOCTORAT EN MÉDECINE N 2008PA06G010 Spécialité : Médecine générale L'HYGIENE EN MEDECINE GENERALE : ETAT DES LIEUX DANS UNE COMMUNE DES HAUTS DE SEINE Présentée et soutenue publiquement le 23 Juin 2008 Par Delphine SALABERT épouse DUBAR Jury : Madame le Professeur Marie-Caroline MEYOHAS, Président du jury Madame le Professeur Elisabeth BOUVET Monsieur le Professeur Eric MAURY Monsieur le Docteur Jean LAFORTUNE Madame le Docteur Simone RADENNE, Directeur de thèse Page 1 sur 122

2 REMERCIEMENTS A Mesdames et Messieurs les membres du jury, Madame le Professeur Marie-Caroline MEYOHAS, Je vous remercie de l honneur que vous me faites en acceptant de présider ce jury. Votre compréhension et votre soutien m ont touché. Madame le Professeur Elisabeth BOUVET, Je vous remercie de l intérêt que vous portez à ce travail en acceptant de le juger. Monsieur le Professeur Eric MAURY, Je vous remercie pour d avoir accepté de siéger dans ce jury. Madame le Docteur Simone RADENNE, Je vous remercie pour vos précieux conseils, votre confiance, votre disponibilité et votre constante bonne humeur. Monsieur le Docteur Jean LAFORTUNE, Je vous remercie pour le temps que vous m accordez. Page 2 sur 122

3 Aux trente deux médecins généralistes qui ont bien voulu me consacrer du temps. A mon mari Benjamin. Merci pour ton aide, ta patience, et pour les heures que tu as passées devant l ordinateur. A ma fille Capucine. Tes sourires font mon bonheur. A ma famille. Page 3 sur 122

4 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE Site Saint Antoine Année Universitaire 2006/ ABUAF Nisen Hématologie 2. AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique 3. AMIEL Corinne Virologie 4. AMSELEM Serge Génétique 5. ANCEL Pierre Yves Département de santé public 6. ANDRE Thierry Cancérologie 7. ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique Médecine de la Reproduction 8. APARTIS Emmanuelle Physiologie 9. ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie 10. ARLET Guillaume Bactériologie 11. ARRIVE Lionel Radiologie 12. AUCOUTURIER Pierre INSERM U AUDRY Georges Chirurgie Viscérale Infantile 14. BARBU Véronique Biologie Cellulaire 15. BALLADUR Pierre Chirurgie Générale et Digestive 16. BARDET Jean Cardiologie 17. BAUD Laurent Exploration Fonctionnelles Multidisciplinaires 18. BAUDON Jean Jacques Néonatologie 19. BEAUGERIE Laurent Nutrition 20. BELLANNE-CHANTELOT Christine Embryologie Pathologique et Cytogénétique 21. BELLOQ Agnès Exploration Fonctionnelles 22. BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique 23. BENLIAN Pascale Biochimie B 24. BENSMAN Albert Néphrologie Dialyse et Transplantations Pédiatriques 25. BERENBAUM Francis Rhumatologie 26. BEREZIAT Gilbert UPMC 27. BERNAUDIN Jean François Histologie Biologie Tumorale 28. BERTHOLON Jean François Explorations Fonctionnelles Respiratoires 29. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie 30. BIOUR Michel Pharmacologie 31. BOCCON GIBOD Liliane Anatomie Pathologique 32. BOELLE Pierre Yves ISERM U BOFFA Jean Jacques Néphrologie et Dialyse 34. BONNET Francis Anesthésie Réanimation 35. BORDERIE Vincent CNHO des 15/ BOUCHARD Philippe Endocrinologie 37. BOUDGHENE Franck Radiologie 38. BOULE Michèle Physiologie 39. BREART Gérard Gynécologie Obstétrique 40. CABANE Jean Médecine Interne 41. CADRANEL Jacques Pneumologie 42. CALLARD Patrice Anatomie Pathologique Page 4 sur 122

5 43. CAPEAU Jacqueline INSEM U CARBONNE Bruno Gynécologie Obstétrique 45. CARETTE Marie France Radiologie 46. CARRAT Fabrice INSERM U CASADEVALL Nicole Hématologie Biologique 48. CAYRE Yvon Hématologie Immunologie 49. CERVERA Pascale Anatomie Pathologique 50. CHATELET François Anatomie Pathologique 51. CHABBERT BUFFET Nathalie Gynécologie Obstétrique 52. CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie Gastro-entérologie 53. CHOSIDOW Olivier Dermatologie Allergologie 54. CHOUAID Christos Pneumologie 55. CHRISTIAN-MAITRE Sophie Endocrinologie 56. CLEMENT Annick Pneumologie 57. COHEN Aron Cardiologie 58. CONSTANT Isabelle Anesthésiologie Réanimation 59. COSNES Jacques Gastro-entérologie et Nutrition 60. DAMSIN Jean Paul Orthopédie 61. DARAI Emile Gynécologie Obstétrique 62. DECRE Dominique Bactériologie Virologie 63. DE GRAMONT Aimery Oncologie Médicale 64. DEHEE Axelle Bactériologie Virologie 65. DELHOMMEAU François Hématologie 66. DELISLE Françoise Bactériologie Virologie 67. DENOYELLE Françoise ORL et Chirurgie CERVICO-FACIALE 68. DEVAUX Aviva Biologie de la Reproduction 69. DEVAUX Jean Yves Biophysique et Médecine Nucléaire 70. DEVELOUX Michel Parasitologie 71. DOUAY Luc Hématologie Biologique 72. DOURSOUNIAN Levon Chirurgie Orthopédique 73. DUBOIS Catherine Biologie Cellulaire 74. DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie 75. DURON Françoise Endocrinologie 76. DUSSAULE Jean Claude Physiologie 77. EL ALAMY Ismail Hématologie Biologique 78. FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie 79. FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatrique 80. FERON Jean Marc Chirurgie Orthopédique 81. FERRERI Maurice Psychiatre d adulte 82. FILIPE Georges Chirurgie Orthopédique et Réparatrice 83. FLAHAULT Antoine Département de Santé Publique 84. FLAJOU Jean François Anatomie Pathologie 85. FLEURY Jocelyne Histologie Embryologie 86. FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie 87. FOUQUERAY Bruno Explorations Fonctionnelles 88. FRANCES Camille Dermatologie Allergologie 89. FRANCOIS Thierry Pneumologie et Réanimation 90. FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie Clinique 91. GARABEDIAN Eréa Noël ORL et Chirurgie Cervico-faciale 92. CARBARG CHENON Antoine Bactériologie Virologie 93. GARDERET Laurent Hématologie Clinique 94. GATTEGNO Bernard Urologie Page 5 sur 122

6 95. GENDRE Jean Pierre Gastro Entérologie 96. GIRARD Pierre Marie Maladie Infectieuses et Tropicales 97. GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatriques 98. GIROT Robert Hématologie Biologique 99. GLUCKMAN Jean Claude Immunologie Hématologie 100. GOLD Francis Néonatologie 101. GONZALES Marie Génétique et Embryologie Médicales 102. GOZLAN Joël Bactériologie Virologie 103. GORIN Norbert Hématologie Clinique 104. GRATEAU Gilles Médecine Interne 105. GRIMFELD Alain Pédiatrie Orientation Pneumologie Allergologie 106. GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie Générale 107. GUIDET Bernard Réanimation Médicale 108. HAAB Françoise Urologie 109. HAYMANN Philippe Exploration Fonctionnelles 110. HELARDOT Pierre Georges Chirurgie Viscérale Infantile 111. HENNEQUIN Christophe Parasitologie 112. HOURY Sidney Chirurgie Digestive et Viscérale 113. HOUSSET Chantal Biologie Cellulaire Inserm U JAILLON Patrice Pharmacologie Clinique 115. JOHANET Catherine Immunologie et Hématologie Biologique 116. JOSSET Patrice Anatomie Pathologique 117. JOYE Nicole Laboratoire de Cytogénétique 118. JUST Jocelyne Pneumologie et Allergologie Pédiatriques 119. KIFFEL Thierry Biophysique et Médecine Nucléaire 120. LACAINE François Chirurgie Digestive et Viscérale 121. LACAU SAINT GUILY Jean ORL 122. LACAVE Roger Histologie Biologie Tumorale 123. LAFORTUNE Jean Département de Médecine Générale 124. LAGANGE Monique Immunologie et Hématologie Biologique 125. LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et Oncologie 126. LAPILONNE Hélène Hématologie Biologique 127. LAROCHE Laurent Ophtalmologie 128. LASCOLS Olivier Inserm U LE BOUC Yves Exploration Fonctionnelles 130. LEBEAU Bernard Pneumologie 131. LEGRAND Olivier Hématologie 132. LEVERGER Guy Hématologie et Oncologie 133. LEYNARDIER Francisque Médecine Interne 134. LIENHART André Anesthésie Réanimation 135. LOTZ Jean Pierre Cancérologie 136. LOUVET Christophe Oncologie Médicale 137. MANDELBAUM Jacqueline Histologie Embryologie Orientation Biologie 138. MARTEAU MILTGEN Marie Parasitologie 139. MARIE Jean Pierre Hématologie 140. MARSAULT Claude Radiologie 141. MASLIAH Joëlle Inserm U MAUREL Gérard Biophysique et Médecine 143. MAURIN Nicole Histologie 144. MAYAUD Marie Yves Pneumologie 145. MEYER Bernard ORL et Chirurgie Cervicale 146. MEYOHAS Marie Caroline Maladie Infectieuse Page 6 sur 122

7 147. MICHEL Pierre Louis Cardiologie 148. MILLIEZ Jacques Gynécologie Obstétrique 149. MIMOUN Maurice Chirurgie Plastique 150. MITANCHEZ Delphine Néonatologie 151. MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie 152. MONTAGNE Jean Philippe Radiologie 153. MONTRAVERS Françoise Biophysique et Médecine 154. MORAND Laurence Bactériologie Virologie 155. MULLIEZ Nicole Anatomie Pathologique 156. MURAT Isabelle Anesthésie Réanimation 157. NETCHINE Irène Exploration Fonctionnelles 158. NICOLAS Jean Claude Virologie 159. OFFENSTADT Georges Réanimation Médicale 160. PARC Rolland Chirurgie Générale 161. PARC Yann Chirurgie Générale 162. PARISET Claude Exploration Fonctionnelles Endocriniennes 163. PATERON Dominique Services d Accueil des Urgences 164. PAYE François Chirurgie Générale et Digestive 165. PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d Adultes 166. PERIE Sophie ORL 167. PETIT Jean Claude Bactériologie Virologie 168. PIALLOUX Gilles Maladies Infectieuses et 169. POIRIER Jean Marie Pharmacologie Clinique 170. POIROT Jean Louis Parasitologie 171. PORTNOY Marie France Laboratoire de Cytogénétique 172. POUPON Raoul Hépatologie et Gastro-entérologie 173. RAINTEAU Dominique Inserm U RENOLLEAU Sylvain Réanimation Néonatale 175. ROBERT Annie Hématologie Biologique 176. RONCO Pierre Marie Néphrologie et Dialyses 177. RONDEAU Eric Urgences Néphrologique 178. ROSENZWAG Michèle Biothérapie 179. ROUGER Philippe I.N.T.S 180. ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie 181. ROULLET Etienne Neurologie 182. ROUQUETTE Anne Marie Hématologie Immunologie 183. ROUSSEAU Marie Claude Physiologie 184. ROUX Patricia Parasitologie 185. ROZENBAUM Willy Maladies Infectieuses 186. SADOUL Georges Service de Gynécologie et Obstétrique 187. SAHEL José Alain Ophtalmologie 188. SAUTET Alain Chirurgie Orthopédique 189. SEBE Philippe Urologie 190. SEBILLE Alain Physiologie 191. SEROUSSI FREDEAU Brigitte Département de Santé Public 192. SEZEUR Alain Chirurgie Générale 193. SIBONY Mathilde Anatomie Pathologique 194. SIFFROI Jean Pierre Génétique et Embryologie 195. SIMON Tabassome Pharmacologie Clinique 196. SOUBRIER Florent Département de Génétique 197. SOUSSAN Patrick Virologie 198. TAILLEMITE Jean Louis Laboratoire d Embryologie Pathologie et de Page 7 sur 122

8 Cytogénétique 199. TALBOT Jean Noël Biophysique Médecine Nucléaire 200. TANKOVIC Jacques Bactériologie Virologie 201. THIBAULT Philippe Urologique 202. THOMAS Ginette Biochimie 203. THOMAS Guy Psychiatrie d Adultes 204. THOUMIE Philippe Rééducation Neuro- Orthopédique 205. TIRET Emmanuel Chirurgie Générale et Digestive 206. TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie 207. TOUNIAN Patrick Gastro Entérologie et Nutrition Pédiatriques 208. TRUGNAN Germain Inserm U TUBIANA Jean Michel Radiologie 210. UZAN Serge Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction 211. VALLERON Alain Jacques Unité de Santé Publique 212. VAN DEN AKKER Jacqueline Embryologie Pathologique 213. VAYLET Claire Médecine Nucléaire 214. VAYSSAIRAT Michel Cardiologie 215. VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie 216. VERDY Elisabeth Laboratoire d Hématologie 217. VIBERT Jean François Inserm U VIDAILHET Marie Neurologie 219. VIGOUROUX Corinne Inserm U WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie Clinique 221. WENDUM Dominique Anatomie Pathologique 222. WOLF Claude Laboratoire de Spectrométrie de Masse Page 8 sur 122

9 SERMENT En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l effigie d Hippocrate, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité dans l Exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l indigent et n exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l instruction que j ai reçue de leurs pères. Que les hommes m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses! Que je sois couvert d opprobre et méprisé de mes confrères si j y manque. Page 9 sur 122

10 SOMMAIRE 1 INTRODUCTION L HISTOIRE DE L HYGIENE L'antiquité : Bains et volupté Moyen âge : la mode du bain dans les villes Renaissance : le corps "protégé" sous la crasse ème et 18ème siècle : le parfum cache la saleté ème siècle : urbanisme et sciences sont en marche ème siècle : hygiène et lutte contre les infections s organisent LA RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE La responsabilité disciplinaire La responsabilité civile La responsabilité pénale Matériel médical et déchets médicaux MODE DE TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX Le risque infectieux lié aux soins réalisés au cabinet médical du médecin généraliste Les modes de transmission des agents infectieux LES RECOMMANDATIONS Hygiène de base Les précautions standard: Mesures de prévention à appliquer vis-à-vis de l ensemble des patients Hygiène des mains Port de gants Tenue vestimentaire Antisepsie de la peau et des muqueuses Définitions Antiseptiques : règles d utilisation L acte d antisepsie Prise en charge d un patient porteur d une bactérie multi résistante aux antibiotiques Le médecin généraliste et les BMR Principales BMR hospitalières Mesures de prévention : Gestion du matériel médical Définitions Traitement des dispositifs médicaux réutilisables en fonction de leur type Les différentes étapes de traitement d un dispositif médical réutilisable et immergeable Produits pour la décontamination recommandés pour l entretien du matériel réutilisable Prévention des accidents d exposition au sang et aux liquides biologiques Définition Prévention Conduite à tenir en cas d'exposition au sang Organisation et entretien des locaux Organisation des locaux Entretien des locaux Gestion des déchets d activités de soins MATERIEL ET METHODE Présentation de l étude Méthodologie Déroulement de l enquête Page 10 sur 122

11 6.2 Le matériel Le questionnaire Fiche d observation des locaux Le guide de bonnes pratiques RESULTATS SATISTIQUES Résultats statistiques du questionnaire Caractéristiques de la population de l enquête Hygiène des mains et de la peau Le risque d accident d exposition au sang Matériel médical utilisé et son entretien Gestion des déchets Résultats statistiques de la fiche d observation Hygiène des mains Gestion des déchets à risque infectieux Gestion du matériel médical Aménagement des locaux DISCUSSION Discussion de la méthode et du matériel Discussion de l enquête Discussion du questionnaire Discussion de la fiche d observation Discussion du guide de bonne pratique Discussion des résultats statistiques Discussion des résultats du questionnaire par rapport à ceux de la fiche d observation Discussion des résultats du questionnaire, comparaison avec ceux d études similaires 82 9 CONCLUSION ANNEXES ANNEXE 1 : Voies de transmission des micro-organismes et précautions à prendre ANNEXE 2: Procédure standardisée de friction des mains ANNEXE 3 : Antiseptiques d'utilisation courante : effets indésirables, contre-indications, précautions d'emploi et incompatibilités ANNEXE 4 : Choix de la technique d antisepsie et des molécules en fonction de l acte de soin à réaliser ANNEXE 5 : Principales BMR hospitalières : site de portage et mécanisme de diffusion ANNEXE 6 : Questionnaire ANNEXE 7 : Fiche d observation des locaux ANNEXE 8 : Guide de bonnes pratiques RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Page 11 sur 122

12 1 INTRODUCTION Page 12 sur 122

13 Actuellement, la prévention des infections nosocomiales en milieu hospitalier est une préoccupation majeure de santé publique. Elle fait l objet d études, de contrôles et de mesures strictes. Le terme d infections nosocomiales a été remplacé aux Etats-Unis par le terme d infections liées aux soins qui recouvre l hôpital et les soins en ville. Ce terme semble plus approprié à la diversité des situations où une transmission infectieuse est possible (1). A l hôpital, pour les infections aiguës à incubation relativement courte, l infection survient le plus souvent au cours de l hospitalisation, et le lien de causalité est facile à reconnaître. Mais il est plus difficile de savoir ce qui se passe en ville car le patient ne revient pas forcément consulter le même médecin. Nous ne savons pas quelle est la proportion des infections liées aux soins contractées en ville. Peu d études se sont intéressées à cette question. Pour contracter une infection en ville, une personne indemne doit être mise en contact, à l occasion d un geste médical le plus souvent invasif, avec un agent infectieux venant d une autre personne, ce qui ne devrait pas survenir si les conditions d hygiène et de stérilisation étaient respectées. Dès la deuxième année d études médicales, durant mes stages hospitaliers, j ai été sensibilisée à la notion d hygiène et de prévention des infections iatrogènes ; tout particulièrement au lavage des mains, à l antisepsie, au risque d accident d exposition au sang et aux liquides biologiques. Les règles d hygiène de base (appelées précautions standard) demandent une attention particulière quotidienne comme, par exemple, le port d une blouse propre à manches courtes, l absence de port de bague, de bracelet et de montre. C est lors de mes stages chez les médecins généralistes de ville que l idée de ce sujet de thèse a germé. En effet, j ai été surprise de constater, par exemple, l absence totale de lavabo dans les locaux, de drap de protection sur la table d examen et la réutilisation des spéculums d oreilles sans aucun nettoyage. L hygiène et la notion de prévention des infections liées aux soins ont ici une toute autre place que dans les services hospitaliers. Pourtant, les infections liées aux soins ne concernent pas seulement les établissements de santé publics ou privés. La pratique «communautaire», définie comme toute situation dans laquelle des soins sont administrés à des patients en dehors des établissements de santé (tels que consultations, explorations ou soins effectués dans des cabinets médicaux, dentaires, de sages-femmes, dans des centres de santé, centres infirmiers, de kinésithérapie, de pédicurie-podologie, ou au domicile du patient), peut également être génératrice d infections. Le médecin généraliste exerçant en cabinet de ville est amené à effectuer des gestes comportant un risque infectieux tant pour le patient que pour lui-même. Le cabinet médical est un environnement clos, parfois exigu, où se croisent et se rencontrent des patients porteurs de pathologies, en particulier infectieuses. Le médecin et ses patients, au même titre que l environnement, représentent une source potentielle de contamination. Il en est de même du matériel utilisé qui est susceptible d être un vecteur de l infection. Cette infection peut aussi bien être une banale infection ORL qu une infection chronique comme l hépatite B. Par ailleurs, le médecin est amené de plus en plus souvent à prendre en charge des patients immunodéprimés : patients soumis à une corticothérapie ou à une chimiothérapie, transplantés sous traitement immunosuppresseur ou patients VIH positifs, pour qui ce risque infectieux constitue un risque plus important. Il existe très peu d études concernant les infections contractées en milieu ambulatoire. Le groupe des assurances mutuelles médicales (GAMM) publie annuellement le rapport des déclarations et des plaintes concernant des incidents ou des accidents survenus lors des soins. Page 13 sur 122

14 Dans le rapport du conseil médical du Sou Médical sur l exercice 2006, nous retrouvons en médecine générale les incidents suivants : un abcès compliquant une BCGite ; un sepsis avec complication rénale et embolique après infiltration articulaire à l épaule ; une cellulite pelvienne après injection sous-fissuraire de xylocaïne pour fissure anale ; une septicémie à Staphylocoque aureus après une injection IM d AINS pour lombalgie ; une septicémie à Candida après une injection de xylocaïne pour sciatalgie, un abcès staphylococcique après utilisation du même flacon de corticoïde pour infiltration lombaire chez deux patients. Le Ministère de la Santé et des Solidarités a édité en janvier 2006 un guide destiné aux professionnels de santé exerçant en dehors des établissements de santé. (2) Ce guide précise les recommandations et les pratiques d hygiène à appliquer lors des soins par l ensemble des professionnels de santé installés en cabinet de ville. Il est mis en ligne sur le site du Ministère chargé de la santé «www.sante.gouv.fr», et a été annoncé via les bulletins des Ordres ou des Fédérations et dans la presse spécialisée. Par conséquent, tout médecin généraliste exerçant en cabinet de ville doit connaître et prendre en compte les règles d hygiène ainsi que les nouvelles exigences nées de la survenue de nouveaux agents pathogènes (par exemple les prions), dès lors que son exercice peut le mettre en contact avec ceux-ci. Ces recommandations sont-elles connues des médecins généralistes? Sont-elles appliquées en pratique quotidienne? Pour y répondre, j ai voulu connaître les habitudes et les pratiques des médecins généralistes de ma commune : Rueil-Malmaison. Pour cela, je me suis rendue à leur cabinet et j ai effectué une enquête sous forme d un questionnaire et de l observation de l aménagement des locaux. Les résultats de cette enquête sont commentés et comparés avec les données de la littérature. Le but de cette étude étant de connaître l écart entre les recommandations et la réalité des pratiques des médecins au quotidien, de soulever les difficultés d application de ces recommandations pour eux et enfin de les sensibiliser à ce thème d actualité de santé publique. Nous allons tout d abord faire un rapide voyage dans le temps et retracer l histoire de l hygiène. Je vous présenterai ensuite le côté juridique de cette responsabilité engagée, ainsi que les grandes lignes des recommandations actuelles. Enfin, l étude réalisée auprès des médecins généralistes sera détaillée et commentée. Page 14 sur 122

15 2 L HISTOIRE DE L HYGIENE Page 15 sur 122

16 L'hygiène : ensemble des mesures préventives de préservation de la santé, est devenue une composante essentielle de notre vie. Aujourd'hui, se laver les mains, faire vacciner ses enfants, ou boire de l'eau saine nous semble évident. Mais cela n'a pas toujours été de soi : la notion d'hygiène étroitement liée aux croyances populaires, aux coutumes, mais aussi à l'état des connaissances scientifiques et médicales a évolué. Ainsi, l'hygiène peut se raconter en 2 grandes périodes fondamentales séparées par la révolution biologique qu'a été la découverte des microorganismes et celle de leur rôle dans les maladies (3). C est à partir du moment où l origine et la transmission des infections ont été découvertes que les principes d hygiène avec les techniques d asepsie et de stérilisation ont pu être appliqués. Cette découverte propulse l'hygiène au rang d'une discipline scientifique s'appuyant sur des observations irréfutables. 2.1 L'antiquité : Bains et volupté Bains à température variable, massages, crèmes parfumées et rince-doigts : l'hygiène des grecs et des romains a un sens purificateur mais évoque aussi la volupté. Attentifs aux soins corporels, les romains passent beaucoup de temps à se baigner dans les thermes collectifs. Cela, sous les bons auspices de la Déesse Hygie, protectrice de la santé, et à qui nous devons le mot actuel "hygiène". Ces coutumes s'étendent jusqu'en Orient avec les bains turcs ou les hammams qui aujourd'hui encore mêlent rite de purification religieux, plaisir et hygiène. 2.2 Moyen âge : la mode du bain dans les villes À cette époque, on se baigne beaucoup en ville où l'hygiène corporelle est très présente. Les bains publics ou étuves permettent aux hommes de se retrouver et de se détendre dans un réel lieu de plaisir. On en dénombrait 25 pour habitants à Paris en De même, partout en Europe, on voit fleurir la mode du bain, et des latrines, vestiges de la présence romaine. Mais petit à petit, les bains publics deviennent des lieux mal fréquentés... Dans la rue, l'hygiène est moins flagrante: c'est l'époque du "tout-à-la rue"! Excréments et eaux usées s'y mêlent et nagent dans les rigoles se trouvant au centre des rues Renaissance : le corps "protégé" sous la crasse L'hygiène marque une pause en particulier à cause d'une perception différente du corps. Le linge de corps ou chemise apparaît pour remplacer l eau, car les médecins considèrent le bain comme un acte suicidaire. En effet, on croit alors que l'eau pénètre dans le corps par les pores de la peau et transmet la maladie, ainsi «la vapeur pestiférée peut entrer promptement dedans le corps et faire mourir subitement» (a). La crasse devient un facteur de conservation, elle protège. La toilette sèche est conseillée. On utilise uniquement un linge propre pour frotter les parties visibles du corps! L'hygiène vestimentaire se développe : plus on est riche, plus on change de vêtements. Un habit blanc qui est devenu noir est bien perçu : il a capté la saleté... Par conséquent, l'usage des étuves est considéré comme propagateur d'épidémies et comme source de désordres moraux en raison de la promiscuité des corps. Cette évolution semble s'appliquer à l'occident en général. (a): Ambroise Paré ( ). Page 16 sur 122

17 De nouvelles mesures apparaissent cependant devant les épidémies de peste : isolement des pestiférés, nettoyage de la ville par arrosage des rues, transport des matières fécales et des eaux de ménage dans des voitures. La renaissance est aussi le siècle où apparaissent la fourchette, le mouchoir, et deux égouts à ciel ouvert traversent Paris ème et 18ème siècle : le parfum cache la saleté Au 17ème siècle ; le bain est superflu et dommageable. S il est fait, c est avec une longue chemise pour respecter la pudeur. Le parfum apparu au Moyen Âge, est très utilisé pour couvrir les odeurs corporelles. Visages, mains, bouches sont nettoyés à l'eau parfumée. Les «poudres» couvrent mains et visages, la perruque cache les poux. Le 18ème siècle voit apparaître les latrines collectives dans les maisons, et l'interdiction de jeter ses excréments par la fenêtre, chose qui était devenue pratique courante! De même, on incite les habitants des villes à jeter leurs ordures dans des charrettes affectées à cet effet. En ce qui concerne les conditions de vie dans les hôpitaux, Jacques Tenon ( ) fait une description détaillée des hôpitaux de l époque : «Si on excepte les hommes variolés qui ont une salle particulière, où on les rassemble jusqu à quatre à six dans le même lit, les autres contagieux sont confondus dans les mêmes salles, les mêmes lits avec des personnes dont les maladies ne sont pas contagieuses. Ces maux contagieux se propagent à l intérieur de l Hôtel-Dieu par les malades, les serviteurs, les hardes, hors cette maison par les malades qui sortent communément avec la gale, par les hardes des morts qui sont vendues chaque année sans être nettoyées.» (4) L insalubrité est totale : les malades sont plusieurs dans le même lit dans de grandes salles communes où se côtoient les fiévreux, les opérés, les scarlatineux La dissémination des maladies infectieuses est le résultat de la méconnaissance des germes et de leurs mécanismes de transmission. Les conditions pour opérer sont insalubres : les interventions peuvent se dérouler au lit du malade dans la salle commune ou bien dans les amphithéâtres, où les étudiants en médecine sont admis, ou encore au domicile du malade. Le chirurgien opère sans tenue vestimentaire particulière, sans se laver les mains. La peau du malade est préparée à l aide d eau tiède simple ou additionnée de thym ou de sel main. La fièvre puerpérale atteint massivement les femmes en couches. En 1773, un chirurgien anglais, Charles White rapporte le cas de deux obstétriciens dont l un perd chaque année de nombreuses patientes décédées des suites de fièvre puerpérales, alors que le second n en observe jamais. Mais ce chirurgien n en tire aucune conclusion. Page 17 sur 122

18 2.5 19ème siècle : urbanisme et sciences sont en marche C'est le siècle du renouveau de l'hygiène. Les travaux d'urbanisme se développent. Ils intègrent la création de fosses septiques et prévoient un mécanisme d'évacuation des eaux usées jusqu'à l'égout pour toute nouvelle construction. C'est le début du tout-à-l'égout. Les premières expositions sur l'hygiène ouvrent leurs portes. La vie quotidienne voit apparaître la savonnette, la brosse à dents et les eaux à dentifrice, le bidet, les salles de bains avec baignoire à sabot. Au début du 19ème siècle, Alexander Gordon, obstétricien écossais, dans «Un traité sur la fièvre puerpérale épidémique d Aberdeen», constate la corrélation entre les nombreux décès de femmes en couches et l épidémie d érysipèle de cette ville. Il souligne pour la première fois la contagiosité de la fièvre puerpérale et le rôle joué par les médecins, les sages-femmes et les infirmières dans la transmission de la maladie. Cette constatation, bien que publiée, est oubliée au cours des cinquante quatre ans suivants. En 1842, un médecin américain, Olivier Wendell Holmes redécouvre le traité de Gordon qui rejoint ses propres observations. Il constate que la fièvre puerpérale est transmise par le médecin lui-même. Il conclut qu «un médecin sur le point de procéder à des accouchements ne devrait jamais prendre une part active dans l examen post-mortem de cas de fièvre puerpérale». En 1846, un obstétricien hongrois, Ignaz Philip Semmelweiss, assistant du service d obstétrique à Vienne fait un constat lucide. Une épidémie de fièvre puerpérale affecte les accouchées, responsable d une forte mortalité. Il observe que l épidémie est plus importante dans l un des pavillons du service. Il compare le fonctionnement des deux pavillons : l un est fréquenté par les étudiants en médecine qui viennent directement de la salle de dissection, l autre est occupé par des sages-femmes qui ne vont jamais en salle de dissection. Il en déduit que «ce sont les doigts des étudiants, souillés au cours de récentes dissections, qui vont porter les fatales particules cadavériques dans les organes génitaux des femmes enceintes.» En 1847, il instaure le lavage des mains obligatoire avec une solution de chlorure de chaux. Les résultats sur la mortalité par fièvre puerpérale des femmes sont probants (de 12,4% à 1,3%). Cependant sa théorie est accueillie avec scepticisme et hostilité par le corps médical car elle va à l encontre des idées de l époque. En 1857, PASTEUR ( ) découvre les germes. Il est alors en contradiction avec la théorie de la «génération spontanée» : possibilité de certains germes d apparaître d eux-mêmes dans un milieu inerte, théorie défendue par Archimède Pouchet ( ), naturaliste (5) PASTEUR étudie la fermentation de la bière et la transformation du vin en vinaigre. Il montre que des flacons, mis à l abri de l air ambiant, ne donnent lieu à aucun développement de moisissures, que les fermentations ne se produisent pas et que, inversement, tous ces phénomènes apparaissent dès que la communication est rétablie avec l atmosphère environnante. Toutes ces expériences ont pour but de montrer que nous pouvons éviter les phénomènes de fermentation dus à des microorganismes venant de l extérieur en appliquant certaines précautions. Les travaux de Pasteur donnent naissance à la «pasteurisation» du lait et des aliments, et des conséquences sur les habitudes de vie dont l hygiène corporelle. Il préconise également de faire chauffer brusquement les récipients, les instruments et les pansements des chirurgiens : il s agit de la stérilisation par la chaleur dont le premier appareil est le four Pasteur. Page 18 sur 122

19 Le chirurgien britannique Joseph LISTER ( ), applique les théories de Pasteur en expérimentant le nettoyage des plaies avec des solutions d acide phénique. Il imprègne aussi les pansements, les instruments, la peau avec le spray «LISTER» (6). La notion d antisepsie est alors apparue. Il cherche à éliminer les germes de putréfaction contenus dans l air décrits par Pasteur. «Quand les recherches de Pasteur eurent montré que l atmosphère était septique non à cause de l oxygène ou autre constituant gazeux, mais du fait d organismes minuscules qui s y trouvent en suspension (..), j eus l idée qu on pouvait éviter la décomposition des régions blessées sans supprimer l air, en lui appliquant comme pansement une substance capable de détruire la vie des particules flottantes». Cette attitude diminue la fréquence de la mortalité postopératoire. Progressivement la technique se diffuse en Europe. En France, un jeune chirurgien Just Luca- Chapionniere ( ) appliqua cette méthode, ce qui entraîna une diminution de la mortalité postopératoire. Mais cette méthode a ses limites. Elle n est efficace que pour les plaies superficielles, devenant toxique pour les patients et le chirurgien de part l utilisation de désinfectants très puissants (eczéma de contact, troubles oculaires). Le premier appareil de stérilisation est le four Pasteur. Ce dernier a mis en évidence la faculté de stérilisation de la chaleur. Sur ce principe et utilisant la chaleur sèche est inventé le four Poupinel. L autoclave fait son apparition en 1888, four utilisant la chaleur humide. Il permet la stérilisation du matériel chirurgical et cette technologie est la référence actuelle. En filigrane se dessinent les premières mesures d'hygiène: le lavage des mains et la toilette quotidienne à l'eau et au savon. Elles seront relayées à l'échelle internationale par les médecins et les politiciens de l'époque. Un but essentiel : vaincre les maladies contagieuses : peste, choléra, typhoïde, typhus, fièvre jaune ème siècle : hygiène et lutte contre les infections s organisent Les conférences internationales de la fin du 19ème aboutissent à la mise en place d'un office international d'hygiène publique, qui s'installe à Paris en 1907, et qui deviendra l'oms (Organisation mondiale de la santé) en Une lutte et une coopération s'engagent contre les maladies infectieuses. Doucement, la notion d hygiène s ancre dans les esprits grâce, notamment, à son instruction dans les écoles. Les progrès de la médecine et de la biologie permettent de comprendre les mécanismes de la transmission des germes. En outre, si les mesures d'hygiène ont permis de circonscrire de terribles maladies comme la syphilis, la peste, le choléra ou la tuberculose, l'époque moderne voit resurgir d'anciens fléaux (la tuberculose) ou en apparaître de nouveaux (le SIDA). Une hygiène nouvelle ou renouvelée reste donc à inventer pour le XXIème siècle. Page 19 sur 122

20 3 LA RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE Page 20 sur 122

21 Les médecins généralistes, comme tous les professionnels de santé, sont exposés à trois types de responsabilité : disciplinaire, civile et pénale (2). 3.1 La responsabilité disciplinaire Elle est appréciée par le conseil de l Ordre des médecins. Elle se traduit par une sanction (de l avertissement à l interdiction d exercer) en cas de manquement à la déontologie. Le code de déontologie des médecins aborde clairement la qualité des soins et la sécurité des patients. Dans la dernière édition datée de 1995, (décret n du 6 septembre 1995) le code de déontologie médicale souligne que le médecin est tenu de s impliquer personnellement dans la prévention des infections transmises lors d actes médicaux (7) : -l article 32 : «Des lors qu il a accepté de répondre à une demande, le médecin s engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s il y a lieu, à l aide de tiers compétents» ; -l article 69 : «Chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes». L article 71 détaille clairement la responsabilité du médecin dans le domaine de l hygiène : «Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu il pratique ou de la population qu il prend en charge. Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu il utilise et à l élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées». Dans le commentaire de cet article, le conseil de l Ordre des médecins souligne que les règles en matière d hygiène et d asepsie «concernent tout aussi bien le milieu stérile de chirurgie orthopédique, par exemple, que le cabinet du médecin généraliste»(8). 3.2 La responsabilité civile : Elle est appréciée par les juridictions civiles pour la pratique libérale. Elle se traduit par le versement de dommages-intérêts destinés à réparer le préjudice que la faute du professionnel a causé à la victime. Cette indemnité est versée par l assureur du professionnel. Les responsabilités disciplinaires et civiles des professionnels de santé ont été réaménagées par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé, dite «loi Kouchner» (Loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé). Les principes de la responsabilité civile des professionnels de santé figurent désormais dans les articles L à L du code de la santé publique. Il n est pas possible de rendre ici compte du détail complexe des règles de la responsabilité. Elles évoluent rapidement, non seulement du fait du législateur, mais aussi de la jurisprudence et de son interprétation de la loi. Page 21 sur 122

22 La loi n du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique affirme la responsabilité de l État pour la fixation des objectifs pluriannuels d amélioration de santé de la population et la définition des orientations dans des domaines jugés prioritaires (2). En matière d hygiène, le nouvel article L du code de la santé publique prévoit que «Les professionnels de santé ( ) exerçant en dehors des établissements de santé, veillent à prévenir toutes infections liées à leurs activités de prévention, de diagnostic et de soins. Des arrêtés fixent, en tant que de besoin, les règles qu ils doivent respecter.». 3.3 La responsabilité pénale : Elle est appréciée par le juge pénal lorsque la faute du professionnel peut être qualifiée d infraction pénale. Elle se traduit par des peines d amende ou de prison. Il est impossible d assurer sa responsabilité pénale : celle-ci est toujours personnelle. Ces trois responsabilités (disciplinaire, civile et pénale) peuvent se cumuler pour les mêmes faits. 3.4 Matériel médical et déchets médicaux : Concernant les dispositifs médicaux et les déchets de soins à risque infectieux, nous avons vu que le code de déontologie définit clairement la responsabilité du médecin (7). Dans le code de la santé publique, l article R.44-1 définit aussi les obligations relatives à l élimination des déchets pour tous les professionnels de santé selon des procédures bien définies. (9) Depuis le 14 Juin 1998, tous les dispositifs médicaux présents sur le marché français doivent avoir le marquage CE au titre des dispositifs médicaux. La procédure d obtention de ce marquage est différente selon les diverses classes de dispositifs médicaux (a). Elle prévoit des règles strictes relatives aux informations que doit fournir le fabricant tant sur l étiquetage que sur la notice d instructions (stérilité, usage unique ou non, etc..). Le fait de ne pas respecter les recommandations indiquées par le fabriquant pour la réutilisation d un dispositif médical réutilisable (procédure de désinfection, de stérilisation,..) peut mettre en jeu la responsabilité du professionnel concerné (10). La gestion des dispositifs à usage unique doit faire l objet d une attention particulière. C est au fabriquant de définir si le dispositif qu il met sur le marché est à usage unique ou non. Les dispositifs à usage unique ne doivent pas être réutilisés. a- La classification des dispositifs médicaux comporte 4 classes selon des critères précis : durée d utilisation, caractère invasif ou non etc. Page 22 sur 122

23 4 MODE DE TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX Page 23 sur 122

24 4.1 Le risque infectieux lié aux soins réalisés au cabinet médical du médecin généraliste : Il va de soi que soigner implique d effectuer des gestes de soins pouvant générer un risque infectieux pour le patient mais aussi pour le professionnel. Le risque infectieux lié aux soins réalisés en ambulatoire n est pas précisément mesuré, mais des publications attestent de son existence. L analyse de ces publications apporte des informations sur les modalités de transmission et les situations à risque : seule la connaissance des conditions de survenue d une infection après un soin, et celle des voies de transmission des agents infectieux permet de proposer des mesures préventives adaptées. Revue de la littérature sur les conditions de survenue des infections nosocomiales en ambulatoire (11) Une revue de la littérature recense la plupart des publications faisant état d infections nosocomiales acquises en ambulatoire : au cabinet des médecins (généralistes, spécialistes), dentistes, infirmières. (Infect Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 :41-74). Elle ne recense que les infections exogènes, celles dont la source n est pas le patient lui-même. Il s agit certainement d un biais car une part substantielle des infections nosocomiales ambulatoires pourrait être due à la flore microbienne du patient lui-même (infection endogène). Le tableau 1 résume par ordre de fréquence les infections les plus souvent citées ainsi que leur source lorsqu elle a pu être identifiée. Page 24 sur 122

25 Tableau 1 : Infections Nombre de publications (années) Sources Hépatite B 18 ( ) Dentistes, médecins, patients, aiguilles d acupuncture, ampoules multi doses, dispositifs à injections multiples Kérato-conjonctivite à adénovirus 10 ( ) Infirmières, tonomètres, mains des soignants Infections à mycobactéries non tuberculeuses (abcès des tissus mous, bactériémies, otites) 8 ( ) Ampoules de médicaments ou solution à usage multiple, aiguilles à biopsie, instrument d otologie Tuberculose 7 ( ) Patients, médecins, infirmière Infections à Pseudomonas species (arthrite septique, bactériémies, endophtalmites, infections urinaires, pseudopneumonies, pseudosinusites) 6 ( ) Ampoules de médicaments ou solutions à usage multiple, perfusions, bronchoscopes, solution, de rinçage, sondes pour urodynamique Rougeole 4 ( ) Patients VIH 3 ( ) Dentiste, patients Autres infections (abcès à strepto A, arthrite septique, hépatite C, rubéole, mononucléose infectieuse, légionellose.) 16 ( ) Ampoules de médicaments ou solution à usage multiple, instruments divers, patients, système de ventilation. Ainsi, la transmission du virus de l hépatite B semble être l infection la plus souvent rapportée, elle concerne aussi bien le patient que le personnel soignant. Le soignant est exposé lors de blessures avec du matériel contaminé ou de projections de liquides biologiques sur des muqueuses ou une peau lésée. Pour le patient, le risque est essentiellement lié à l utilisation de matériel contaminé par du sang : seringue, flacon multi-usage, endoscope, matériel dentaire, ou autre matériel incorrectement désinfecté entre deux patients. Chez le médecin généraliste, ce risque peut survenir lors de gestes invasifs comme une injection intramusculaire, voire sous-cutanée, infiltration, pansement de plaies, sutures... Les épidémies de kérato-conjonctivites à adénovirus, dont le mode de transmission est la désinfection inadéquate des mains et du matériel (tonomètre) concerne à une exception près des consultations d ophtalmologie. Si on exclue ces infections, on constate que le mode de transmission est trois fois sur Page 25 sur 122

26 quatre un contact direct ou indirect. Pour le quart restant, la transmission est faite par les gouttelettes ou les aérosols. Détaillons ces différents modes de transmission. 4.2 Les modes de transmission des agents infectieux La connaissance des modes de transmission des agents infectieux est importante pour le choix des mesures de prévention. L'infection endogène Elle se développe à partir d'un micro-organisme appartenant à la flore du patient. Elle fait essentiellement suite à des actes invasifs : injection sous cutanée, intramusculaire, ponction, accès vasculaire, accès urinaire, suture Elle peut être prévenue par le strict respect de l asepsie. L'infection exogène Les différents modes de transmission croisée sont : Par l air : Les supports de cette contamination sont des particules de diamètre inférieur à 5 μm (aérosols) : résidus solides des gouttelettes déshydratées ou poussières d origine cutanée, textile ou végétale. Les germes concernés sont résistants à la dessiccation, ce qui explique que l air reste contaminant, même en l absence du malade. La tuberculose, la varicelle et la rougeole sont transmises par cette voie. Le cas de la légionellose et de l anthrax pulmonaire s acquièrent par inhalation mais la source est environnementale (système d air conditionné) et non pas humaine. Par les gouttelettes : Il s agit de fines gouttelettes (de diamètre supérieur à 5 μm) émises en respirant, en parlant ou en toussant, chargées de la flore des voies aérodigestives supérieures. Elles ne restent pas longtemps en suspension dans l air, contrairement aux particules à transmission aéroportée et, par conséquent, sont contaminantes sur une courte distance (inférieure à 1 mètre). De nombreuses infections s acquièrent par cette voie : grippe, oreillons, angine à streptocoque, infection à méningocoque Page 26 sur 122

27 Par contact : La transmission par contact direct entre deux individus met en jeu deux surfaces corporelles (peau ou muqueuse) entre le «sujet contact» et le «sujet source». Cela concerne les staphylocoques et les streptocoques pour la peau ; pour les muqueuses : les entérobactéries des tractus digestifs et génitourinaires. Les mains jouent un rôle dans la transmission contact, on parle alors de transmission manuportée. La transmission peut se faire par contact indirect par l intermédiaire d un «véhicule» inanimé ou animé entre le sujet contact et le sujet source. Il peut s agir de matériel médical : stéthoscope, pinces. Les surfaces et les objets non médicaux peuvent jouer un rôle de relais dans la chaîne de transmission de l infection : en contaminant indirectement les mains ou du matériel qui se trouve par la suite en contact avec le patient, soit plus rarement directement (12). Ce mode de transmission est valable également pour les maladies à transmission par gouttelettes. Par les vecteurs communs : Cette contamination concerne l eau, l alimentation, les médicaments. Ces voies de transmission ont un rôle moindre dans la survenue des infections liées aux soins, sauf dans certaines situations, comme par exemple, l utilisation de flacons multidose ou d antiseptique contaminé. Par les produits biologiques : Sont considérés comme à risque, tous les produits biologiques d origine humaine sauf la peau saine et la sueur. Chaque micro-organisme peut être concerné par un ou plusieurs modes de transmission (annexe 2). En pratique, chez le médecin généraliste au cabinet, la transmission des agents infectieux peut se faire : -Dans la salle d attente, où de nombreuses personnes se côtoient dans un espace restreint. La transmission peut exister par les aérosols, les gouttelettes, mais aussi par contact indirect, par exemple via les jouets, les magasines mis à disposition. -Dans la salle de consultation où se succèdent rapidement de nombreux patients, la transmission peut avoir lieu par aérosols, par contact direct entre le patient et le médecin ou indirect via le matériel médical, et aussi par vecteur comme un flacon d antiseptique contaminé. Le médecin généraliste doit dans son activité quotidienne de soins auprès de ses patients appliquer les règles d hygiène pour diminuer au maximum le risque infectieux et ainsi respecter le «primum non nocere» : tout mettre en œuvre pour ne pas nuire au patient. Page 27 sur 122

28 5 LES RECOMMANDATIONS Page 28 sur 122

29 Le Ministère de la Santé et des Solidarités a édité en janvier 2006 un guide destiné aux professionnels de santé exerçant en dehors des établissements de santé (2). Ce guide précise les recommandations et les pratiques d hygiène à appliquer lors des soins par l ensemble des professionnels de santé installés en cabinet de ville permettant ainsi la prévention des risques infectieux dans une double perspective d amélioration de la sécurité des patients et des soignants. Par conséquent, tout médecin généraliste exerçant en cabinet de ville doit connaître et prendre en compte ces règles d hygiène ainsi que les nouvelles exigences nées de la survenue de nouveaux agents pathogènes, dès lors que son exercice peut le mettre en contact avec ceux-ci. Ce guide est mis en ligne sur le site du Ministère chargé de la santé «www.sante.gouv.fr», ceci a été annoncé via les bulletins des Ordres ou des Fédérations et dans la presse spécialisée. Je vous propose ici un aperçu des principales notions d hygiène que tout médecin généraliste doit connaître pour son exercice quotidien. 5.1 Hygiène de base : Les précautions standard: Mesures de prévention à appliquer vis-à-vis de l ensemble des patients Il s'agit d'un ensemble de mesures qui constituent la pierre angulaire de toute prévention de la transmission croisée de personne à personne. Elles sont à appliquer pour toute situation de soin que ce soit au cabinet ou au domicile du patient. Elles se basent sur le principe que tout patient est considéré comme porteur potentiel d agent infectieux connu ou inconnu. Leur objectif est double : la protection du médecin et la protection du patient. Elles concernent : -l'hygiène des mains : lavage et/ou désinfection des mains avec un gel hydro-alcoolique et port de gants. -le port de vêtements de protection : blouses, lunettes ou masques, en cas de projection de sang ou de tout autre produit d origine humaine. -la gestion du matériel souillé : pour les objets piquants, coupants, tranchants à usage unique et matériel réutilisable. l entretien des surfaces souillées la conduite à tenir en cas de contact avec du sang ou un produit biologique Elles sont complémentaires : des règles d'asepsie et d'antisepsie à mettre en œuvre lors de tout acte de soins et notamment lors d'actes invasifs ; des précautions particulières à prendre pour certains patients porteurs d'agents infectieux transmissibles par «contact» (C) ou par «gouttelettes» (G) ou par «l'air» (A) (cf. Annexe 1). Page 29 sur 122

30 Le tableau ci-dessous présente les précautions standard, telles qu'elles sont listées dans l annexe II de la Circulaire DGS/DH n du 20 avril 98 relative à la prévention de la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé. Bulletin Officiel du Ministère de l Emploi et de la Solidarité du 26/05/98 Paris : Direction des Journaux Officiels. SITUATIONS Si contact avec du sang ou produit biologique Lavage et/ou désinfection des mains MODALITÉS - Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie ; - Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant. - Après retrait des gants, entre deux patients, deux activités. Port de gants Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités - Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l occasion de soins à risque, de piqûre (pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements sanguins ) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linges et matériels souillés ; ou - Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions Port de surblouses, lunettes, masques Matériel souillé Surfaces souillées Transport de prélèvements biologiques, linges et matériels souillés - Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d aérosolisation de sang, ou tout autre produit d origine humaine (aspiration, endoscopie, manipulation de matériel et linge souillés ). - Matériel piquant, coupant, tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié. - Matériel réutilisable : manipuler avec précaution ce matériel souillé par du sang ou tout autre produit d origine humaine. Vérifier que le matériel a subi une procédure d entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d être réutilisé. - Nettoyer puis désinfecter avec de l Eau de Javel à 2.6% de chlore fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) les surfaces souillées par des projections de sang ou de tout autre produit d origine humaine. - Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d origine humaine doivent être évacués dans un emballage étanche, fermé. Page 30 sur 122

31 5.1.2 Hygiène des mains Les mains sont à l origine de la majorité des transmissions de divers micro-organismes, aussi bien ceux présents sur la peau saine que ceux récoltés au gré de multiples activités dans l environnement ou à partir des patients. L hygiène des mains est assurée par plusieurs techniques complémentaires qui visent à rompre la chaîne de transmission manuportée des micro-organismes : le lavage et/ou la désinfection des mains, le port des gants. Le lavage et/ou la désinfection des mains est un geste à réaliser devant le patient, ce qui va lui donner confiance et le rassurer sur la qualité des soins prodigués. La place du gel hydro-alcoolique dans l hygiène des mains : L intérêt du lavage des mains dans la prévention de la transmission des agents infectieux est connu depuis de nombreuses années, cependant son application reste trop souvent insuffisante. Différentes raisons sont alors invoquées : intolérance aux savons, manque de temps, absence de point d eau Ce constat incite à promouvoir de nouvelles techniques d hygiène des mains, comme la technique de désinfection des mains avec un produit hydro-alcoolique. Cette technique de friction des mains avec un produit à forte teneur en alcool (solution ou gel hydroalcoolique) permet une hygiène des mains rapide, même en l absence de point d eau à proximité du lieu de soin comme au domicile du patient ou en situation d'urgence. Son utilisation a été recommandée par le Comité Technique des Infections Nosocomiales (CTIN) dans un avis rendu le 5 décembre 2001 (13). Son utilisation a fait l objet d une campagne d information lors de la journée nationale de l hygiène des mains par le Ministère de la Santé le 23 Mai 2008 (14). Il est prouvé que la friction hydro-alcoolique (FHA) est la méthode la plus efficace en terme d élimination de la flore portée sur les mains (15). Les principes actifs (alcools) de ces produits hydro-alcooliques ont une excellente activité in vitro, bactéricide y compris sur les Bactéries Multi-Résistantes aux antibiotiques (comme Staphylococcus aureus résistant à la méticilline), fongicide et virucide sur les virus enveloppés (herpes simplex virus, HIV, virus de la grippe, virus respiratoire syncytial, virus de l hépatite B et à degré moindre sur les virus nus. La réduction de la contamination des mains quelque soit le produit testé, est toujours supérieure à celle d un lavage des mains même effectué avec un savon antiseptique à temps de contact égal. Les produits choisis doivent répondre à des normes bien définies. Le respect de ces normes, avec le temps de friction qui y est associé, est repris dans la liste positive des antiseptiques et désinfectants éditée chaque année par la SFHH (16), outil d aide pour le choix, par les médecins généralistes, d un produit hydro alcoolique. Un site professionnel sur les désinfectants et produits d hygiène des mains : «Prodhybase», permet également de consulter l ensemble des caractéristiques des produits et résultats de normes. Techniques de lavage des mains et leurs indications (2) : On distingue plusieurs types de lavage ou de désinfection des mains d efficacité, de technique et d indications différentes. Le choix de la technique va dépendre du niveau de salissure des mains, du niveau de risque infectieux du geste qui va être ou qui a été réalisé et des équipements disponibles sur le lieu des soins. Page 31 sur 122

32 Le tableau ci-dessous expose les différentes techniques et leurs indications. Procédure Technique Indications Lavage simple : Opération ayant pour but d éliminer les salissures et de réduire la flore Lavage hygiénique: Opération ayant pour but d éliminer ou de réduire la flore transitoire Traitement hygiénique par friction: Opération ayant pour but d éliminer ou de réduire la flore transitoire - mouiller les mains ; - prendre une dose de savon liquide non désinfectant ; -savonner 15 secondes au moins en insistant sur les espaces interdigitaux, le pourtour des ongles, les bords externes des mains ; - rincer à l eau du robinet; -sécher par tamponnement avec un essuie-mains à usage unique ; -utiliser le dernier essuie-mains pour fermer le robinet ; -jeter l essuie-mains dans la poubelle sans contact avec les mains. Même technique que pour le lavage simple mais : -prendre une dose de savon liquide désinfectant ; -savonner 30 à 60 secondes selon les indications du fabricant. Sur des mains sèches, propres et non poudrées : - déposer une dose d un produit hydro-alcoolique aux creux des mains ; - frictionner 30 à 60 secondes (selon les indications du fabricant) toute la surface des mains en 6 étapes selon la technique standardisée (cf. annexe n 2), jusqu à séchage complet. en début et fin de journée ; entre deux activités non invasives ; systématiquement, entre deux patients ne présentant pas de risque infectieux identifié ; après un geste de la vie courante (après s être mouché, être allé aux toilettes) ; en présence de poudre sur les mains, au retrait des gants ; chaque fois que les mains sont visiblement souillées. après tout contact avec un objet ou du linge potentiellement contaminé ; après tout contact avec un patient infecté ou porteur d une Bactérie Multi Résistante ou avec son environnement ; avant tout contact avec un patient immunodéprimé ; avant toute manipulation de dispositifs médicaux (pinces à pansement ) ; avant la réalisation d un geste invasif, à titre d exemple : ponction d une cavité aseptique, pose d un cathéter veineux périphérique, pose d une sonde urinaire ou tout autre dispositif analogue, acte de petite chirurgie ; en cas de succession de gestes contaminant pour le même patient ; après tout contact accidentel avec du sang ou des liquides biologiques. -Mêmes indications que pour le lavage simple et le lavage hygiénique ; éloignement ou absence d un point d eau ; Page 32 sur 122

33 Equipement du point d eau destiné au lavage des mains : Dans la salle de consultation, chaque médecin doit disposer d un point d eau proche de la table d examen et réservé au lavage des mains. Ce point d eau doit être équipé d'une vasque suffisamment large afin de se laver les mains sans éclabousser. Pour les différentes techniques d hygiène des mains, le médecin doit disposer d un distributeur de savon doux liquide en flacon non rechargeable, d'un savon liquide désinfectant ou d un produit hydroalcoolique avec pompe distributrice individuelle. Un distributeur d essuie-mains à usage unique (en papier ou en non tissé), ne nécessitant pas de manipulation est fortement recommandé ainsi qu une une poubelle à pédale ou sans couvercle équipée d un sac jetable. Cet équipement évite une recontamination des mains après lavage (mains essuyées avec un linge à usage multiple, robinet refermé à mains nues, manipulation manuelle de la poubelle ou de son couvercle). Les savons en pain, ou savonnettes, ne sont pas recommandés car ce sont des réservoirs de microorganismes. Tout comme les torchons ou serviettes éponge à usage multiple, ou encore les essuiemains en tissu à enrouleur. Le savon liquide en flacon rechargeable est déconseillé (contamination possible) (2). Le sèche-mains électrique à air pulsé est aussi à proscrire car le séchage des mains est parfois incomplet et la dispersion de gouttelettes lors du frottement des mains peut contaminer les structures avoisinantes. La quantité de savon ordinaire ne semble pas influencer la qualité du lavage simple, contrairement au lavage antiseptique où un volume de savon antiseptique de 3 à 5 ml est recommandé (2). Le principal inconvénient d un lavage fréquent des mains est une sècheresse des mains voire une dermatose d irritation. Afin de limiter cette sècheresse cutanée il convient de doser le savon ordinaire ; les temps de mouillage et de rinçage doivent être suffisants. Pour le séchage des mains, le tamponnement est préférable car le séchage à l air chaud (qui est non recommandé, voire délétère) ou le séchage par frottement favorisent cette sècheresse cutanée Port de gants : Le port de gants ne remplace pas le lavage ni la désinfection des mains. Les gants se portent sur des mains à ongles courts sans bague ni autre bijou. Une paire de gants = 1 geste = 1 patient Le port de gants non stériles à usage unique est recommandé chaque fois qu il y a un risque de contact avec du sang ou tout autre produit biologique, une peau lésée ou une muqueuse, ou chaque fois que le médecin présente une lésion cutanée au niveau des mains. Par exemple : prélèvements sanguins, pose d une voie veineuse périphérique, ablation d un pansement souillé, détersion de plaie, injection sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse, examen des muqueuses, manipulation des déchets Page 33 sur 122

34 Les gants stériles à usage unique sont utilisés pour tous les gestes nécessitant un haut niveau d asepsie, ou toute manipulation de produits et de matériels stériles. Exemples : suture, pose d un stérilet. Les gants médicaux doivent répondre à des normes: le marquage CE (obligatoire) et Médical» (facultatif mais garantie de qualité). le label «NF Le lavage des mains avant l'utilisation des gants et après leur retrait est impératif. Il permet d'assurer l'élimination des micro-organismes qui auraient pu traverser le gant à travers un trou non détectable à l'œil nu. De plus, ce lavage permet d'éliminer les résidus chimiques allergéniques concentrés de la poudre et qui restent sur les mains au retrait du gant Tenue vestimentaire Comme en milieu hospitalier, il est demandé aux médecins de ville de ne pas porter d alliance, de bague, ni de montre. Les ongles longs, les faux ongles, le vernis à ongles sont des réservoirs de germes (15). Les manches longues sont déconseillées et le port d une blouse à manches courtes, devrait être réhabilité en ville par tous les médecins. La blouse doit être changée quotidiennement et chaque fois que visiblement souillée. Un lavage des mains doit être réalisé avant d enfiler et après avoir retiré sa tenue professionnelle (2). Le port d une surblouse ou d un tablier est aussi recommandé lors de réalisation de gestes comportant un risque de projection de sang ou de liquides biologiques ou lors d un soin auprès d un patient porteur d une Bactérie Multi Résistante aux antibiotiques. Si nécessaire le médecin doit porter un «masque médical» qui assure la protection du patient contre les aérosols émis par le médecin. Dans le cas inverse, lors d un risque d inhalation d agents infectieux, le médecin portera un «masque de protection respiratoire» jetable. Il s agit de deux types de masques aux usages différents. Ils doivent répondre à la directive européenne 89/686/CEE et porter le marquage CE. Page 34 sur 122

35 5.2 Antisepsie de la peau et des muqueuses : Le médecin généraliste au cabinet utilise le plus souvent les antiseptiques sur peau ou muqueuse saine non lésée, c'est-à-dire sous l'angle préventif. C est dans ce cadre d utilisation que nous allons les aborder Définitions : Selon l AFNOR, l'antisepsie est une opération au résultat momentané permettant, au niveau des tissus vivants, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables en fonction des objectifs fixés. Selon la Pharmacopée Française (Xe édition), les antiseptiques sont des préparations ayant la propriété d'éliminer ou de tuer les micro-organismes ou d'inactiver les virus sur les tissus vivants (peau saine, muqueuses, plaies). Ils ne peuvent pas être utilisés pour l'entretien du matériel médico-chirurgical Antiseptiques : règles d utilisation Comme pour tout médicament, les règles de prescription et d utilisation de ces produits doivent être rigoureuses (cf. Annexe 3). Il faut en particulier tenir compte du site d application (les produits contenant de l'alcool sont proscrits sur la peau lésée et les muqueuses) et des contre-indications ou précautions d emploi éventuelles (allergie, âge, grossesse) L acte d antisepsie : L antisepsie peut être réalisée selon deux chronologies (en 2 ou 5 temps), dont le choix va dépendre du type d'acte invasif à effectuer (2) : L Antisepsie en 2 temps : Sur peau propre: application d'un antiseptique et laisser sécher. Elle est indiquée pour les prélèvements sanguins et les injections intramusculaires, sous-cutanées, intradermiques, intraveineuses. Un antiseptique en solution alcoolique est recommandé pour sa rapidité d'action. L Antisepsie en 5 temps : nettoyage (ou détersion) avec un savon de la même gamme que l'antiseptique, soit avec un savon neutre ; rinçage à l'eau stérile ; séchage soigneux pour éviter la dilution de l'antiseptique ; application de l'antiseptique : une ou deux applications dans le but de diminuer de façon plus importante la densité bactérienne ; laisser sécher (temps d'action de l'antiseptique, se référer à la notice d'utilisation suivant la gamme utilisée). L Antisepsie en 5 temps est indiquée pour les gestes invasifs à plus haut risque infectieux : pose d'un cathéter veineux périphérique, ponction articulaire ou infiltration dans une cavité stérile, acte de petite chirurgie, pose d'une sonde urinaire Actes moins courants en pratique de médecine générale de ville. L annexe 4 présente les différentes techniques et produits à utiliser en fonction de l acte à réaliser. Page 35 sur 122

36 5.3 Prise en charge d un patient porteur d une bactérie multi résistante aux antibiotiques : Le médecin généraliste et les BMR : La lutte contre l émergence et la diffusion des Bactéries Multi Résistantes (BMR) est une priorité de santé publique. Elle repose sur deux axes : éviter la transmission croisée, c est à dire la transmission d un patient à un autre, et diminuer la pression de sélection exercée par les antibiotiques. Ces mesures font l objet de recommandations spécifiques et entrent dans le cadre du plan national du Ministère de la Santé pour préserver l efficacité des antibiotiques (Novembre 2001, à consulter sur le site Internet du ministère) (2). Les Bactéries Multi Résistantes, isolées en ville, proviennent quasi exclusivement du milieu hospitalier. Leur diffusion est possible dans la communauté par transmission croisée, lors de soins réalisés en médecine de ville. Il est indispensable que les médecins généralistes de ville prennent conscience qu ils peuvent être un maillon de la transmission et de la diffusion de ces BMR au sein de la collectivité. Ils ont donc une toute leur place dans cette lutte Principales BMR hospitalières : Voir annexe 5 Les deux types de Bactéries Multi Résistantes hospitalières qui pourraient plus facilement disséminer dans la communauté sont : les Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) et les entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (EBLSE) (2). Ces bactéries ont un potentiel pathogène élevé en raison du caractère commensal de l espèce (flore cutanée, pharyngée et digestive) et elles peuvent être portées par les patients de manière prolongée. Le nombre de patients porteurs de SARM en ville n est pas connu, mais une extrapolation nationale du nombre de patients hospitalisés pouvant avoir acquis un SARM en ville était en 2001 de l ordre de 400 patients par an selon une étude conduite par l Observatoire National de Surveillance de la Résistance Bactérienne aux antibiotiques Mesures de prévention : Pour éviter la diffusion des BMR, l hygiène des mains est essentielle : lavage antiseptique ou par friction avec un produit hydro-alcoolique avant et après tout contact avec le patient ou son environnement (2, 15). Le port des gants et d une surblouse à usage unique est impératif pour des soins entraînant des contacts avec le patient porteur. L utilisation de matériel à usage unique ou réservé exclusivement au patient est vivement recommandée. Pour le petit matériel (stéthoscope, otoscope, marteau à réflexes, tensiomètre..) et la table d examen, il faut procéder à une désinfection immédiate par essuyage humide avec une lingette imprégnée d un détergent-désinfectant. Le médecin traitant se doit d informer du portage de BMR par le patient tous les professionnels de santé susceptibles de prendre en charge le patient, en rappelant les règles d hygiène. Afin d éviter des transmissions interfamiliales, il faut donner des conseils d hygiène aux proches : règles d hygiène individuelles et générales. Page 36 sur 122

37 5.4 Gestion du matériel médical Le matériel médical du généraliste est un véhicule potentiel dans la transmission des germes. Sa bonne utilisation, son entretien permettent d assurer un maximum de sécurité au patient lors des soins. Le matériel médical à usage unique est donc vivement recommandé Définitions : -Les dispositifs médicaux à usage unique : Sur l emballage, ils sont signalés par le symbole «2» barré dans un cercle, qui indique, qu ils ne doivent pas être réutilisés. Il faut les privilégier. -Les dispositifs médicaux réutilisables : Ils sont classés en trois groupes : critique, semi-critique, non-critique, qui correspondent à des niveaux de risque infectieux, en fonction de la nature du tissu avec lequel le dispositif médical entre en contact lors de son utilisation Traitement des dispositifs médicaux réutilisables en fonction de leur type: Le dispositif médical Critique : Il s agit de tout matériel qui doit être introduit dans le système vasculaire, dans une cavité ou tissu stérile quelle que soit la voie d abord (haut risque infectieux).il doit subir une stérilisation puis être emballé pour maintenir l état stérile. Cette méthode est à privilégier. A défaut, il doit subir une «désinfection de haut niveau». Exemple : kit de suture, pinces, ciseaux... Le dispositif médical Semi-Critique : Le dispositif médical entrant en contact avec une muqueuse sans effraction de celle-ci ou avec la peau lésée superficiellement est dit «semi-critique» (risque infectieux médian). Il sera stérilisé ou subira une désinfection de «niveau intermédiaire». Exemple : spéculum gynécologique Le dispositif médical Non Critique : Le dispositif médical entrant en contact avec la peau intacte du patient ou n ayant pas de contact avec le patient est dit «non critique» (bas risque infectieux). Pour son entretien une désinfection de «bas niveau» est suffisante. Exemple : stéthoscope, table d examen, marteau à réflexe, brassard de tensiomètre, instrument de pesée. Page 37 sur 122

38 5.4.3 Les différentes étapes de traitement d un dispositif médical réutilisable et immergeable : Etapes 1er temps : Pré-désinfection Matériel réutilisable Aussitôt après son utilisation : Trempage dans une solution détergentedésinfectante ne contenant pas d aldéhyde. Temps de trempage selon le produit ou 15 minutes minimum 2ème temps : rinçage 3ème temps : nettoyage Lors de visite à domicile, rincer immédiatement le matériel sous l eau ou essuyer le avec un support non tissé à usage unique préalablement imbibé de solution détergente-désinfectante sans aldéhyde. Faites le trempage en rentrant au cabinet. Rinçage à l eau courante dans un bain neuf avec un détergent ou le même détergent-désinfectant que celui utilisé pour la pré-désinfection. nettoyage avec une brosse non abrasive Rinçage à l eau courante 4ème temps : rinçage 5ème temps : séchage Egouttage, essuyage 6 ème temps : Pour le matériel semi-critique et critique : - si matériel thermo-résistant : STERILISATION puis STOCKAGE -si matériel thermo-sensible : DESINFECTION CHIMIQUE de niveau intermédiaire ou de haut niveau puis STOCKAGE Pour le matériel non critique : STOCKAGE directement -STOCKAGE : Le matériel stérilisé ou désinfecté est rangé dans un endroit propre, sec et à l abri des contaminations. Il doit être protégé, soit par un champ textile ou non tissé propre, soit dans un emballage de type emballage pour stérilisation. -STERILISATION : La stérilisation par la vapeur d eau sous pression (chaleur humide) est la méthode de référence (méthode Autoclave) (2, 17.) Un arrêté ministériel en cours de préparation visera à interdire l usage de la stérilisation par chaleur sèche (méthode POUPINEL) en ville, méthode inefficace pour les ATNC (Agents Transmissibles Non Conventionnels, exemple : prions) -DESINFECTION CHIMIQUE : -La désinfection «de bas niveau» utilise un produit au minimum bactéricide et est réservée aux dispositifs médicaux non critiques. -La désinfection «de niveau intermédiaire»utilise un produit bactéricide, virucide, fongicide, et tuberculoïde voire mycobactéricide. - La désinfection de haut niveau utilise des produits bactéricide, virucide, fongicide, mycobactéricide et sporicide. Page 38 sur 122

39 Les désinfections de niveau intermédiaire et de haut niveau sont réservées aux dispositifs médicaux réutilisables thermosensibles dits semi-critiques et critiques, destinés aux actes invasifs ne supportant pas la stérilisation à la vapeur d'eau (exemple : endoscopes). La stérilisation doit toujours être préférée à la désinfection car d efficacité supérieure, mieux maîtrisée et permettant le maintien de l état stérile Produits pour la décontamination recommandés pour l entretien du matériel réutilisable : Désinfectants, antiseptiques, détergents ne sont pas synonymes. Connaître les différences entre termes peut aider à mieux utiliser ces produits (17, 18). Employer le bon vocabulaire : Produit ou Détergent Antiseptique Désinfectant Stérilisation procédé Objectif nettoyer Inhiber ou tuer les micro-organismes (dont les virus) Inhiber ou tuer les micro-organismes (dont les virus) Inhiber ou tuer les micro-organismes (dont les virus) Destination Surfaces inertes Peau saine, Surfaces inertes Surfaces inertes ou tissus vivants muqueuses, plaies, etc.. Résultat momentané momentané momentané Durable si Statut Pas de statut particulier médicament Médicament ou produit biocide conditionnement Pas de contrôle comme un médicament : L efficacité des produits décontaminants est évaluée par les tests AFNOR et doit répondre à des normes de bactéricidie, sporicidie, virucidie, et fongicidie ainsi que de lutte contre le VIH et l HBV. De ces produits, il faut aussi exiger le minimum de nocivité pour l utilisateur, un mode d emploi simple et notamment la compatibilité avec l eau calcaire et l activité à température ordinaire, une stabilité tant purs que dilués, l ininflammabilité, la biodégradabilité et le coût modeste. Même si ils ont un statut de médicament, il n existe pas l équivalent des contrôles exercés dans le cadre de l autorisation de mise sur le marché des médicaments et de l application des bonnes pratiques de fabrication. Il faut donc faire encore plus preuve d esprit critique quant aux informations fournies par les firmes sur leurs désinfectants. Page 39 sur 122

40 Critères à prendre en compte : On peut retenir 4 grands domaines d utilisation des désinfectants : - produits désinfectants ou détergents-désinfectants pour les sols, surfaces, mobiliers - sprays pour la désinfection des surfaces - produits détergents-désinfectants pour le trempage pré-désinfectant des dispositifs médicaux réutilisables - produits pour la désinfection des dispositifs médicaux réutilisables Les recommandations ministérielles proposent au médecin l utilisation d un produit 2 en 1: détergentdésinfectant pour la décontamination du matériel médical réutilisable et immergeable (2). Il peut être utilisé pour le trempage pré-désinfectant (ou «décontamination» ou «pré-désinfection») et pour le nettoyage par brossage. Il est aussi important de choisir un détergent-désinfectant sans aldéhyde, car ceux-ci sont susceptibles de fixer les protéines, ce qui a deux conséquences : l effet antisalissure ne se réalise pas, et les microorganismes, protégés au sein des amas protéiques ne sont pas éliminés. Pourquoi les produits contenant de l aldéhyde sont à proscrire : L émergence du variant de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob, lié à la transmission de l'agent de l'encéphalopathie spongiforme bovine («maladie de la vache folle») à l'homme par voie alimentaire, justifie de renforcer les mesures de précaution pour réduire le risque de transmission des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) lors des soins. Dans le cadre de la lutte contre les ATNC ou «prions», les produits contenant un aldéhyde (glutaraldéhyde, formol..) sont proscrits car ils ont une action protectrice (2,18). Le tableau ci-après présente l'efficacité des principaux procédés ou produits habituellement utilisés pour l'entretien des dispositifs médicaux selon leur capacité à inactiver les ATNC (2). Page 40 sur 122

41 L'étape de nettoyage est une étape primordiale du fait de son action mécanique et physico-chimique. En effet, il est impératif d éliminer toute salissure au sein de laquelle l agent infectieux serait protégé contre l action des procédés d inactivation. La mise en œuvre de la prévention du risque de transmission interhumaine des ATNC au cours d'un acte de soins va dépendre : du patient concerné, de la nature de l acte et du tissu concerné ainsi que des caractéristiques du dispositif médical utilisé. On distingue trois catégories de patients en fonction du risque qu ils présentent d être porteurs d ATNC (2). Les actes de soins sont considérés comme à risque vis-à-vis des ATNC lorsque le ou les dispositifs médicaux utilisés entrent en contact avec des tissus considérés comme infectieux soit par effraction (ou contact avec une ulcération), soit par contact prolongé (supérieur à une heure). Page 41 sur 122

42 Le tableau ci-dessous expose les connaissances actuelles concernant les tissus à risque infectieux (2,19). Les médecins généralistes sont donc concernés par ces situations de soins (contact avec l amygdale lors des Tests de Diagnostic Rapide), et le principe de précaution impose au médecin de suivre ces recommandations. L'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique doit être largement privilégiée, compte tenu des difficultés d'identification des patients et de mise en œuvre des procédures d'inactivation des ATNC. Lorsque le recours à un dispositif médical réutilisable est nécessaire, il est recommandé de le traiter par le procédé d inactivation le plus efficace qu il puisse supporter, en priorité : nettoyage puis autoclavage à 134 C pendant 18 minutes, sinon pour le matériel thermosensible : deux nettoyages successifs suivis d'une désinfection par un des procédés d'efficacité partielle. Page 42 sur 122

43 5.5 Prévention des accidents d exposition au sang et aux liquides biologiques : Si la prévention des accidents d exposition au sang et aux autres liquides biologiques est généralement bien organisée dans les établissements de santé, il n en est pas de même en secteur libéral Définition : On définit un Accident d Exposition au Sang (AES) comme toute exposition percutanée (par piqûre ou coupure) ou tout contact sur une peau lésée ou des muqueuses (bouche, yeux) avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang. Le sang et les liquides biologiques peuvent véhiculer des agents infectieux divers, en particulier les virus VIH, VHB, VHC. Le risque de transmission virale entre patients et soignants lors d un AES est variable selon le virus en cause, le mode d exposition et le liquide biologique concerné (2, 20). Risque de transmission de VHB, VHC et VIH selon le type d'aes et le type de liquide biologique d après la circulaire de Prévention : - Les précautions standard : Les mesures préventives reposent essentiellement sur l application stricte des précautions «standard» pour tous les patients, quel que soit leur statut sérologique. -Organisation du soin et matériel de sécurité: Au cabinet comme en visite à domicile, le médecin doit organiser le soin de façon à le réaliser dans le calme, sans précipitation et avec le matériel nécessaire à portée de main : conteneur pour objets piquants, coupants, tranchants, gants si besoin. Il ne faut pas recapuchonner l aiguille, mais la jeter immédiatement après utilisation dans le conteneur spécifique. Le niveau maximum de remplissage du conteneur ne doit pas dépasser la limite de remplissage indiquée par un repère horizontal (environ 80% du volume maximum). Page 43 sur 122

44 -Vaccination : L article L du Code de la santé, fait obligation à toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention exerce une activité professionnelle l exposant à des risques de contamination, d'être immunisée contre l hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Cet article précise que les étudiants se préparant à l exercice des professions de santé doivent être immunisés vis à vis des maladies mentionnées ci-dessus. Le Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France, dans ses avis des 27 juin et 7 novembre 2003, recommande pour les professionnels de santé, en cas de primo-vaccination contre l hépatite B après l âge de 13 ans, de vérifier le taux des anticorps. Ce titrage doit être supérieur à 10 mui/ml deux mois après le dernier rappel. Si cette valeur n est pas atteinte, il est nécessaire de procéder à un nouveau rappel sans dépasser 6 injections au total. Même si les médecins généralistes, ayant fait leurs études avant juillet 91, ne sont pas dans l obligation de se vacciner, ces vaccinations font partie des recommandations du calendrier vaccinal 2008 qui stipule que cette recommandation s'applique «aux personnes qui, dans le cadre d'activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d'être en contact direct avec des patients et/ou d'être exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement(contact direct, projections) soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets)» Conduite à tenir en cas d'exposition au sang : Les professionnels de santé libéraux ne sont pas couverts spécifiquement pour les risques d accidents de travail et les maladies professionnelles. Ils peuvent donc souscrire à une assurance complémentaire volontaire auprès de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) et déclarer l accident de travail à la CPAM dans les 48 heures, et/ou souscrire auprès des mutuelles, et des assurances privées une assurance complémentaire couvrant les risques d accidents de travail et les maladies professionnelles. Page 44 sur 122

45 La conduite à tenir après un accident exposant au sang doit être connue. Elle a été précisée au travers de plusieurs textes réglementaires (2, 20). En voici les principaux éléments : 1-Si possible, interrompre le soin ou l acte en cours. 2. Soins locaux immédiats : - Ne pas faire saigner. - Nettoyer immédiatement la plaie à l eau courante et au savon, rincer, puis réaliser l antisepsie avec un dérivé chloré stable ou fraîchement préparé (soluté de Dakin ou éventuellement ou Eau de Javel à 2,6% diluée au 1/10ème, à défaut tout antiseptique à large spectre disponible, produits iodés, alcool à 70, chlorhexidine alcoolique en assurant un temps de contact d au moins 5 minutes. - En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincer abondamment, de préférence au sérum physiologique ou sinon à l eau au moins 5 minutes. 3. Evaluer le risque infectieux chez le patient source : - Rechercher les sérologies : VIH, VHC, VHB, la notion d antécédents transfusionnels (sérologies déjà réalisées ou à réaliser en urgence après accord du patient). La méconnaissance du statut sérologique du patient source ne doit pas faire différer la consultation avec un référent médical. 4. Contacter le référent médical VIH : - Il est désigné dans l établissement de soins le plus proche, pour évaluer le risque de transmission virale (VHB, VIH, VHC) et envisager, avec l accord de la personne accidentée, une éventuelle chimio prophylaxie antirétrovirale (en fonction de la sévérité de l exposition, de la connaissance du statut sérologie du sujet source, de l inoculum, du délai). En dehors des heures ouvrables, les services des urgences sont la filière de prise en charge des AES. - Si elle est nécessaire, la prophylaxie VIH doit être débutée de façon optimale dans les 4 heures qui suivent l'aes et au plus tard dans les 48H, pour celle du VHB dans les 48 h. La circulaire du 2 avril 2003 prévoit les recommandations de mise en œuvre d un traitement antirétroviral après l exposition au risque de transmission du VIH. VIH Info Soignant de 9 H à 21H tel : SIDA info service 24H/ Pour la reconnaissance de l origine professionnelle d une éventuelle contamination liée à l AES. Il faut : - Une déclaration d accident du travail dans les 24 à 48 H selon le statut de la personne accidentée (salarié ou libéral). - Un certificat médical initial descriptif de la lésion (piqûre, coupure, projection..) avec la mention «potentiellement contaminante». Les deux documents doivent être adressés à l organisme d affiliation, dans les 48h pour la CPAM. 6. Suivi sérologique et clinique ultérieur adapté au risque : sérologies initiales avant le 8ème jour puis au 3ème et au 6ème mois. Pour l hépatite B, les médecins étant normalement vaccinés, le risque est nul. En cas de rappel supérieur à 5 ans, une injection de rappel le jour de l exposition est recommandée. Au cas où la personne exposée ne serait pas vaccinée, une injection de g-globulines et une mise en route du vaccin sont nécessaires. Pour le virus de l hépatite C, le statut de la personne source est à connaître pour la reconnaissance de la maladie professionnelle et pour suivre l évolution des marqueurs. Le suivi ultérieur peut être le suivant : ALAT tous les 15 jours pendant 2 mois, puis tous les mois pendant 4 mois ; PCR tous les mois pendant 3 mois, sérologie à 3 et 6 mois. Page 45 sur 122

46 5.6 Organisation et entretien des locaux : Le cabinet médical du médecin généraliste peut représenter un réservoir secondaire potentiel ou un vecteur de microorganismes. La maîtrise de cette contamination est liée, entre autre, à l architecture des locaux, à leur organisation et à leur entretien (21) Organisation des locaux : On distingue trois zones (2) : 1- Zones dites «protégées» : Il s agit de la pièce où est examiné le patient, de la zone de stockage du matériel stérile, voire de la zone de désinfection des dispositifs médicaux thermosensibles. Pour cette zone, il est recommandé de choisir un mobilier en matériau non poreux, ne contenant pas de bois ou dérivés, lisse, et lessivable. La salle d examen doit être systématiquement individualisée des autres zones. 2- Zones administratives : Bureau, salle d attente, secrétariat, local d archivage. 3-Zones potentiellement «contaminées» : Locaux de stockage des déchets, du linge sale et du matériel de ménage, zone de lavage des dispositifs médicaux. Pour l ensemble des locaux : L'emploi de la moquette, des tapis et du liège est à éviter. Les plantes et le mobilier recouvert de textile difficile à entretenir sont proscrits surtout dans les zones protégées car ils peuvent constituer des réservoirs potentiels de micro-organismes Entretien des locaux : L entretien des sols et des surfaces des mobiliers doit être réalisé au moins une fois par jour. Il doit s inspirer des recommandations du Guide du «Bionettoyage» (2, 21) : - soit en un seul temps en employant un produit détergent-désinfectant. - soit en trois temps en utilisant successivement un détergent du commerce, un rinçage puis un désinfectant. Il faut commencer par les zones dites protégées puis les zones administratives pour terminer par les zones contaminées (c est à dire du plus propre vers le plus sale). Les serpillières et les éponges pour l entretien des zones protégées sont interdites car elles constituent des réservoirs de microorganismes potentiellement pathogènes. Les supports en non tissé à usage unique sont préférés par commodité (type lingette). Le médecin est tenu d informer la personne qui fait le ménage des mesures de protection à prendre pour l entretien du cabinet et pour l élimination des déchets à risque infectieux (protection lors d éventuelles manipulations). Page 46 sur 122

47 5.7 Gestion des déchets d activités de soins : On distingue : -les déchets d'activités de soins non contaminés assimilables aux ordures ménagères. Ils sont essentiellement constitués d emballages, papiers essuie-mains, draps d examen non souillés. -les déchets d activités de soins à risques infectieux : (DASRI). Il s agit : -des objets piquants, coupants, tranchants, dès leur utilisation, qu ils aient été ou non en contact avec un produit biologique; -de tout matériel médical et tout objet souillé par (ou contenant) du sang ou un autre liquide biologique, tout petit matériel de soins fortement évocateur d une activité de soins et pouvant avoir un impact psycho-émotionnel (exemple: seringue). Ce type de déchets est appelé «déchets mous», par opposition aux déchets piquants. Le médecin généraliste doit donc disposer de 3 types de poubelles : - Une poubelle pour les déchets sans risques infectieux destinés aux ordures ménagères. - Un conteneur jaune pour le recueil des objets piquants, coupants ou tranchants selon la terminologie AFNOR - Un autre conteneur rigide et étanche jaune aux normes AFNOR contenant un sac en plastique adapté pour les déchets «mous» contaminés de type compresses souillées, pansements, spéculums gynécologiques jetables. Pour des raisons pratiques, les médecins généralistes choisissent de confier l élimination des déchets de soins à risque infectieux à un prestataire de service. Ce dernier propose un ramassage régulier et fournissent les différents types d emballages réglementaires. Leur prix est fonction du volume collecté. Dans ces conditions, le médecin doit veiller au respect des dispositions réglementaires car il reste responsable de ses déchets même s il n en assure pas l'élimination. Page 47 sur 122

48 6 MATERIEL ET METHODE : Page 48 sur 122

49 6.1 Présentation de l étude : Méthodologie : L étude réalisée porte sur les médecins généralistes libéraux installés à Rueil-Malmaison : une commune urbaine du département des Hauts de Seine (92) qui comprend habitants. Rueil- Malmaison se situe dans la «petite couronne», la démographie y est très grandissante. C est une commune dynamique, beaucoup d entreprises du tertiaire y sont implantées. J ai choisi cette commune parce que c est mon lieu de résidence et ma zone d activité en tant que généraliste remplaçante. Il m a paru intéressant de connaître la pratique de mes confrères dans le domaine de l hygiène. J ai établi la liste des médecins généralistes libéraux installés à Rueil-Malmaison à partir du guide municipal de la ville appelé: «Rueil pratique 2007». 47 médecins généralistes y sont répertoriés. Je n ai pas inclus dans cette liste les médecins présentés par ce guide comme acupuncteurs et mésothérapeutes (bien qu ils soient des médecins généralistes de formation). En effet, je souhaite étudier une population de médecins exerçant de la médecine générale sans aucune orientation particulière. Les acupuncteurs et les mésothérapeutes réalisent de part leur pratique spécifique des gestes de soins «à risque» du point de vue de la transmission de germes de façon quotidienne. Leur connaissance et pratique dans le domaine de l hygiène sont donc à étudier à part. Cette étude s est échelonnée sur la période de Mars 2007 à Octobre Elle n a pas pour but de juger les médecins mais d essayer de connaître leurs habitudes, de les sensibiliser à ce sujet d actualité et de les informer sur les dernières recommandations. L élaboration d un questionnaire, d un guide de bonnes pratiques et d une «fiche d observation des locaux» a été la première partie du travail (annexes n 6, n 7, n 8). Page 49 sur 122

50 6.1.2 Déroulement de l enquête : J ai adressé un courrier par la poste aux 47 médecins généralistes afin de me présenter et de leur expliquer le sujet de ma thèse. J ai sollicité, par ce courrier, leur participation à cette enquête qui les interroge sur leurs connaissances et leurs pratiques dans le domaine de l hygiène. Quelques semaines après, j ai contacté par téléphone les médecins en leur rappelant ma démarche. Je leur ai alors demandé de me recevoir à leur cabinet afin de répondre à mon questionnaire. Sur les 47 médecins répertoriés, j ai obtenu 32 réponses favorables. Dix médecins n ont pas accepté de me recevoir. Les raisons invoquées sont le plus souvent le manque de temps. Un des médecins avait transféré son cabinet à Paris, deux médecins avaient suspendu provisoirement leur activité pour cause de problème de santé, et deux autres médecins avaient fermé définitivement leur cabinet tout récemment. J ai donc été reçue par 32 médecins généralistes à leur cabinet : dans leur salle d attente, leur salle de consultation et bureau, mais aussi dans leurs pièces annexes: secrétariat, pièce privée, cuisine, toilettes... J ai pu observer l aménagement de leurs locaux et leur équipement (point d eau dans la salle de consultation, matériel médical, poubelles, revêtement au mur et au sol). Observation que j ai retranscrite ensuite dans une fiche d observation présentée plus loin (annexe n 7). Après une présentation du sujet de l enquête, j ai remis à chaque médecin un exemplaire du questionnaire qu ils ont rempli de «façon anonyme» devant moi, sollicitant parfois mon aide pour la compréhension de certains items. Enfin, je leur ai remis un petit «guide de bonnes pratiques» : fiche de rappel des principales notions d hygiène en médecine générale. Je l ai réalisé à partir des recommandations du Ministère de la Santé. Il a été accueilli par les médecins avec intérêt. Tous les médecins sauf un ont accepté de garder cette fiche et ont affirmé qu ils la consulteraient ultérieurement. 6.2 Le matériel : Le questionnaire : Le questionnaire reprend les principaux thèmes concernant l hygiène au cabinet médical du médecin généraliste : l hygiène des mains et l antisepsie de la peau ; le risque d accident d exposition au sang, le matériel médical et son entretien, la gestion des déchets médicaux. Evidemment, tous les thèmes n ont pas pu être abordés. Le questionnaire, pour être facilement accepté par les médecins interrogés, a été réduit aux notions d hygiène de base pour la pratique quotidienne de médecine générale. Il a été soumis à la lecture critique de deux médecins généralistes ne faisant pas partie de l enquête et a été validé par un statisticien de l INSERM. Il est présenté dans l annexe 6. Page 50 sur 122

51 Il comprend 5 parties : La première partie concerne le médecin lui-même : son âge, sexe, et son mode d exercice seul ou en groupe. La deuxième partie comprend au total sept questions : Le médecin doit répondre par oui ou par non pour chaque question. Six questions concernent l hygiène des mains et l antisepsie de la peau. Il est demandé au médecin quel équipement et matériel sont à sa disposition pour le lavage des mains : présence d un lavabo dans la salle de consultation, type de savon utilisé, utilisation de gel hydro-alcoolique, matériel pour s essuyer les mains, poubelle à commande à pédale ou manuelle. La question 8 interroge le médecin sur sa pratique quotidienne. Elle est très précise : «le médecin se lave-t-il les mains avant et après l examen de chaque patient?». La question 9 concerne le type d antiseptique utilisé lors des injections sous-cutanées et intramusculaires. Une troisième partie comprend 4 questions sur le risque d accident d exposition au sang. Les réponses attendues sont oui ou non. Elles concernent le statut vaccinal du médecin par rapport à l hépatite B (question 10). Les questions 11, 12, et 13 posent le problème de l accident d exposition au sang : son éventuelle «survenue», les circonstances et la conduite à tenir en cas d accident. La quatrième partie concerne l entretien du matériel médical. La première question interroge le médecin sur l utilisation du matériel à usage unique et réutilisable : pour quels types de dispositifs utilise-t-il du matériel jetable? Le questionnaire ne devant pas être trop long, seuls les dispositifs les plus courants en médecine de ville ont été retenus, à savoir : les abaisse langues, spéculums d oreilles, les pinces et bistouri (pour enlever des fils par exemple), spéculums gynécologiques et embout de peak-flow. Pour les médecins qui emploient du matériel réutilisable plutôt que du matériel à usage unique, les sept questions suivantes demandent au médecin les raisons de cette préférence ainsi que le type de désinfection et stérilisation. Les trois dernières questions concernent le nettoyage du petit matériel: le stéthoscope, le brassard à tension et de la table d examen. Enfin la cinquième et dernière partie comprend trois questions sur la gestion des déchets : déchets piquants et tranchants et déchets «mous» à risque infectieux Fiche d observation des locaux : Lors de l enquête, je me suis rendue au cabinet de 32 médecins généralistes installés à Rueil- Malmaison, médecins qui ont accepté de répondre au questionnaire présenté ci-dessus. J ai été reçue pour chaque médecin dans leur salle d attente, et leur salle de consultation. Certains médecins m ont fait visiter l ensemble de leurs locaux. Page 51 sur 122

52 J ai retranscrit mes observations dans une «fiche d observation des locaux», présentée en annexe n 7. Les items reprennent les grands thèmes de l hygiène abordés dans le questionnaire : L hygiène des mains : Lavabo dans la salle de consultation Matériel disponible pour le lavage des mains Gestion des déchets à risque infectieux : Poubelle spécifique pour déchets mous à risque infectieux Conteneur à aiguilles à proximité de la salle d examen Gestion du matériel médical réutilisable : Bac de trempage dans la salle de consultation Appareil de stérilisation dans les locaux Aménagement des locaux : Paillasse propre pour les vaccins Dans la salle d attente : revêtement au sol, aux murs, présence d une fenêtre Dans la salle de consultation : revêtement au sol, et sur les murs, fenêtre Toilettes à la disposition des patients, présence d un lavabo dans les toilettes Pour chaque item, les réponses possibles sont : «oui» si j ai pu observer la présence de l objet ; «non» si j ai pu vérifier l absence de l objet. Une troisième réponse possible est «?» si je n ai pas eu accès à la pièce ou à la totalité des locaux, et donc il ne m est pas possible de conclure Le guide de bonnes pratiques : C est à partir du guide de prévention édité par le Ministère de la Santé et des Solidarités en Janvier 2006 intitulé «Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé» que j ai réalisé un petit guide de bonnes pratiques. Il s agit d une fiche de trois pages. Les principales notions d hygiène à connaître pour les médecins généralistes de ville y sont présentées. Cette fiche a été remise à chaque médecin participant à l enquête après que ce dernier ait répondu au questionnaire. Les thèmes abordés dans le questionnaire trouvent leurs réponses dans ce guide. Il a suscité beaucoup d intérêt auprès des médecins. Ce guide est présenté en annexe 8. En voici les têtes de chapitres : le lavage des mains, l antisepsie de la peau et des muqueuses, la gestion du matériel, la prévention de l accident d exposition au sang et aux liquides biologiques, l entretien des locaux et la gestion des déchets. Page 52 sur 122

53 7 RESULTATS SATISTIQUES : Page 53 sur 122

54 7.1 Résultats statistiques du questionnaire : Caractéristiques de la population de l enquête : Sexe : 32 médecins généralistes de Rueil-Malmaison ont participé à l enquête: 10 femmes : 31 % et 22 hommes : 69 %. 69% 31% Femme Homme Moyenne d âge : L âge moyen de la population de l enquête tout sexe confondu est de 50,8 ans. L âge s échelonne entre 36 ans et 65 ans. La moyenne d âge des femmes est de 46 ans et celle des hommes est de 53 ans. Au 01 Janvier 2006, l âge moyen des médecins généralistes en activité en métropole est de 48 ans : respectivement 45,4 ans pour les femmes et 49,7 pour les hommes. Dans l échantillon étudié ici, la moyenne d âge (50,8) est un peu plus élevée que celle des médecins généralistes en France métropolitaine en 2006 (48), et ce car l âge moyen des médecins hommes de l enquête est supérieure à la moyenne nationale. Mode d exercice : 17 médecins exercent en cabinet de groupe soit 53 % des médecins étudiés. 15 exercent seuls soit 47 %. Page 54 sur 122

55 7.1.2 Hygiène des mains et de la peau : Question 4 : «Y-a-t-il un lavabo dans votre salle de consultation?» OUI : 26 réponses / 81 % NON : 6 réponses / 19 % 81% Lavabo dans salle de consultation 19% Oui Non 19 % des médecins affirment ne pas avoir de lavabo dans la pièce où ils examinent le patient. Pour se laver les mains entre chaque patient, il leur faut franchir des portes, ce qui signifie une contamination des mains par les poignées des portes. D autre part, pour eux, aller se laver les mains avant et après l examen de chaque patient est fastidieux si la pièce où se trouve le lavabo est éloignée de la salle de consultation. La solution pour ces médecins est d utiliser un gel hydro-alcoolique. Page 55 sur 122

56 Question 5 : «Pour vous laver les mains, quel type de produit utilisez-vous?» Type de produit utilisé Savonnette Savon liquide en distributeur Gel hydro-alcoolique Un gel hydro-alcoolique : OUI : 15 réponses / 46,9 % NON : 17 réponses / 53,1 % Une savonnette : OUI : 6 réponses / 18,7 % NON : 26 réponses / 81,3 % Un savon liquide en distributeur : OUI : 28 réponses / 87,5 % NON : 4 réponses / 12,5 % Et parmi ceux qui ont répondu ne pas avoir de lavabo dans leur salle de consultation, seulement 33% utilisent les gels hydro-alcooliques. L absence de point d eau est pourtant une des indications à leur utilisation. Les gels hydro-alcooliques sont encore trop peu présents en médecine générale puisque moins de la moitié les utilisent. Ils sont un gain de temps, et permettent une bonne hygiène des mains avant d examiner le patient. Mais ils ne remplacent pas le lavage des mains au savon car n enlèvent pas les salissures. (Cf. : chapitre : recommandations) Deux médecins utilisent les deux types de formes de savon, mais seul le savon doux liquide en flacon non rechargeable est recommandé. Les savonnettes, savon en pain ou même savon liquide en flacon rechargeable sont des réservoirs de germes. Page 56 sur 122

57 Question 6 : «Pour vous essuyer les mains, qu utilisez-vous?» 100% 80% 41% 50% 60% 40% Non Oui 20% 59% 50% 0% Un linge à usage multiple type serviette, torchon Un essuie main en papier jeté après utilisation Un linge à usage multiple type serviette, torchon: OUI : 19 réponses / 59 % NON : 13 réponses / 41 % Un essuie-mains en papier jeté après utilisation : OUI : 16 réponses / 50 % NON : 16 réponses / 50 % Trois médecins ont répondu «OUI» aux deux items, ce qui veut dire qu ils affirment utiliser les deux types de matériel. La moitié des médecins interrogés s essuient les mains avec un papier jeté après utilisation. Les torchons et serviettes sont des nids à germes à proscrire! Page 57 sur 122

58 Question 7 : «Quel type de poubelle utilisez-vous pour jeter les essuie-mains ou les draps d examen?» Une poubelle à commande à pédale avec sac jetable : OUI : 26 réponses / 81 % NON : 6 réponses / 19 % Une poubelle à commande manuelle : OUI : 6 réponses / 19 % NON : 26 réponses / 81 % 19% Type poubelle utilisé Une poubelle à commande à pédale avec sac jetable Une poubelle à commande manuelle 81% Nous constatons que 81% des médecins ont une poubelle à commande à pédale, ce qui est recommandé. Les poubelles à commande manuelle sont source de contamination des mains lors de leur manipulation. Page 58 sur 122

59 Question 8 : «Vous lavez-vous les mains avant et après l examen de chaque patient?» Lavage de mains avant et après examen 59% 41% Oui Non 41% des médecins déclarent se laver les mains avant et après l examen de chaque patient. 59% des médecins avouent ne pas se laver les mains systématiquement avant et après l examen de chaque patient. Parmi eux, 26% affirment ne pas avoir de lavabo dans la salle de consultation et 37 % d entre eux utilisent les gels hydro-alcooliques. La question du questionnaire précise avant et après l examen de chaque patient. C est en effet, la seule façon de ne pas transmettre les germes entre les patients et le médecin, et de ne pas contaminer l environnement du médecin. Page 59 sur 122

60 Question 9 : «Pour les injections SC, IM, quel(s) type(s) de produit(s) antiseptique(s) utilisezvous?» Pour cette question à choix multiples, les 32 médecins ont donné 44 réponses positives pour l utilisation des produits suivants : Bétadine* : OUI : 3 réponses NON : 29 réponses Chlorhexidine alcoolique : OUI : 5 réponses NON : 27 réponses Biseptine* : OUI : 10 réponses NON : 22 réponses Alcool à 70 : OUI : 24 réponses NON : 8 réponses Autre : Diaseptyl* = chlorhexidine aqueuse : 1 réponse Alcool à 90 : 1 réponse Le graphique ci-dessous présente le pourcentage de médecins qui utilisent chaque type d antiseptique. 100% 90% Produit antiseptique utilisé 80% 70% 78% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 9% 19% 31% Bétadine Chlorhexidine alcoolique + Diaseptyl Biseptine Alcool à 70 ou 90 Page 60 sur 122

61 Rappelons que pour le choix du produit antiseptique, il faut tenir compte : -du site d application : peau saine, muqueuses (les produits contenant de l alcool sont proscrits sur la peau lésée et les muqueuses) ; -de contre-indications éventuelles : allergie, âge, grossesse ; -de son spectre d activité (les produits à large spectre seront préférés). Ici le questionnaire interroge les médecins sur l antisepsie de la peau saine, geste le plus pratiqué en médecine de ville (lors des vaccins, en particulier). Le tableau suivant reprend pour les produits mentionnés dans l enquête les indications, contreindications et précautions d emploi (extraites du VIDAL). Produit Alcool Biseptine* = chlorhexidine, benzalkonium chlorure, alcool benzylique Chlorhexidine 2 formes distinctes : - aqueuse à 0.5% (Diaseptyl*) - alcoolique 0.5% Utilisation /Indication Antisepsie de la peau saine Antisepsie de la peau saine et des plaies chirurgicales et traumatiques peu profondes et traitement d appoint des affections de la peau primitivement bactérienne ou susceptibles de se surinfecter. Antiseptique et désinfectant. Antisepsie de la peau saine Contre-indication (CI), précautions d emploi CI : Prématurité (perméabilité de la peau), plaies, muqueuses Précautions d emploi : pas d alcool modifié chez le très jeune enfant de moins de 30 mois CI : contact avec l oreille moyenne en cas de perforation (risque de surdité neurosensorielle), contact avec les méninges ou l œil (opacification de la cornée irréversible), muqueuses. Précautions d emploi : en cas d antécédent d intolérance CI : contact avec l oreille moyenne en cas de perforation (risque de surdité neurosensorielle), contact avec les méninges ou l œil (opacification de la cornée irréversible), muqueuses Précautions d emploi : en cas d antécédent d intolérance L alcool est le produit le plus utilisé. Il a l avantage de sécher rapidement. Il faut tout de même rappeler que l alcool modifié ne doit pas être utilisé chez l enfant de moins de 30 mois. Page 61 sur 122

62 7.1.3 Le risque d accident d exposition au sang : Nous parlons ici d accident d exposition au sang ou AES, par piqûre ou coupure avec une aiguille usagée ou un instrument coupant. L accident d exposition au sang peut survenir pendant le geste à risque ou après le geste, lors de l élimination ou du rangement du matériel utilisé et souillé. Question 10 : «Etes- vous vacciné contre l hépatite B?» OUI : 30 réponses / 94 % NON : 2 réponses / 6 % Question 11 : «Avez-vous déjà été exposé à un AES?» OUI : 13 réponses / 41 % NON : 19 réponses / 59 % On constate ici que près de la moitié (41%) des médecins ont été exposés au moins une fois à un AES. La moyenne d âge des médecins ayant eu un AES est de : 50 ans, de 36 à 58 ans. Elle est proche de celle de notre échantillon qui est de 50,8 ans. Parmi eux, on constate une majorité d hommes puisqu ils représentent 61 %. Question 12 :«Si oui : dans quelle circonstance?» Recapuchonnage : 7 réponses soit 53,8 % de OUI Faux mouvement : 10 réponses soit 76,9 % de OUI Autre : Pose d un cathéter central : 1 réponse 5 médecins ont répondu s être blessés lors d un faux mouvement et aussi lors d un recapuchonnage. Cela veut dire qu ils ont été exposés à au moins deux AES. Un des médecins s est blessé lors de la pose d un cathéter central lors de sa pratique hospitalière (médecin au SAMU), on peut supposer que la cause est un faux mouvement pendant le geste. Le recapuchonnage des aiguilles concerne 53,8% des médecins exposés. Ce geste à risque est pourvoyeur d AES. Les médecins sont-ils informés des précautions standard? Est-ce par méconnaissance, ou par banalisation du risque qu ils font ce geste si simple à éviter? Il est recommandé de jeter directement l aiguille usagée dans le conteneur à aiguilles, sans la recapuchonner. Pour cela, le conteneur doit donc être placé près de la table d examen lors du soin. Les faux mouvements sont autant pourvoyeur d AES que le recapuchonnage des aiguilles. Mais la grande différence est que le recapuchonnage est «évitable» dans tous les cas alors que le faux Page 62 sur 122

63 mouvement fait intervenir le hasard, l inattention et la fatigue du médecin, facteurs difficilement contrôlables. Question 13 :«Pensez vous bien connaître la CAT lors d un AES?» 17 Médecins ont répondu OUI soit : 53 % 15 Médecins ont répondu NON soit : 47 % On constate que 47% des médecins ne connaissent pas la conduite à tenir (CAT) en cas d accident d exposition au sang (AES). Parmi ceux qui ont eu un AES, 46% déclarent ne pas connaître la CAT. Cela signifie qu ils n ont probablement pas déclaré cet accident. Cette attitude est elle le reflet d une sous-estimation du risque encouru? Les médecins sont-ils suffisamment informés? Page 63 sur 122

64 7.1.4 Matériel médical utilisé et son entretien : Question 14 : «Pour ces différents types de dispositifs, utilisez-vous du matériel à usage unique ou du matériel réutilisable?» 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 0%0% Matériel à usage unique ou matériel réutilisable 66% 34% 0% 13% 88% 0% 50% 22% 28% 44% 19% Abaisse langue Spéculum d oreille Pinces Bistouri Spéculum gynécologique 38% 78% 13% 9% Embout de peakflow Unique Jetable Réutilisable Non Utilisé Abaisse-langue : 100% des médecins utilisent des abaisse-langues à usage unique jetables. L utilisation d abaisse langue à usage unique évite au médecin de perdre du temps à nettoyer ce type de dispositif peu coûteux et employé en grande quantité. Spéculum d oreilles : 66% des médecins utilisent des spéculums à usage unique, 34% d entre eux des spéculums réutilisables. Tout comme les abaisse-langues, les spéculums d oreilles font partie du matériel utilisé en grande quantité surtout pour les médecins qui font beaucoup de pédiatrie. Une plus grande proportion : 34% de médecins réutilisent les spéculums. Pinces : 13% des médecins ont des pinces jetables et 88% des médecins des pinces en acier réutilisables. Bistouri : 50% des médecins utilisent des bistouris jetables, 22% réutilisables, 28% n utilisent pas de bistouri. Spéculum gynécologique : 44% des médecins ont des spéculums gynécologiques jetables ; 19% réutilisables ; 38% ne pratiquent pas d examen gynécologique. Embout de peak-flow: Page 64 sur 122

65 78% des médecins ont des embouts jetables en carton, 13% réutilisables, 9% déclarent ne pas utiliser de peak-flow. Les professionnels de santé peuvent utiliser du matériel à usage unique ou réutilisable, mais le matériel à usage unique est à privilégier. Du fait de son caractère à usage unique, il est possible de s affranchir des contraintes d entretien. Après le geste de soin, le matériel à usage unique doit être jeté et sa réutilisation est interdite. Seulement 4 médecins soit 25% n utilisent que du matériel jetable. Le matériel à usage unique est d autant plus recommandé pour le matériel à haut risque infectieux dit «critique» : lame de bistouri, pinces, instruments pour suture. Les abaisse-langues, spéculums d oreilles, embouts de peak-flow sont des dispositifs médicaux semicritiques. Ils ne nécessitent pas de stérilisation. Les spéculums gynécologiques font partie des dispositifs semi-critiques. Utiliser des spéculums gynécologiques en acier nécessite de bien maîtriser leur nettoyage, désinfection et stérilisation. Les questions suivantes concernent l entretien du matériel réutilisable, et donc 28 médecins. Question 15 : «Si vous utilisez le matériel réutilisable est-ce» : Cette question concerne 28 médecins puisque 4 médecins n utilisent que du matériel jetable. 26 ont répondu aux items, 2 ont fait une réponse «libre». Parce que son coût est moindre : OUI : 9 réponses soit 34,6 % NON : 17 réponses soit 65,4 % Par habitude : OUI : 18 réponses soit 69 % NON : 8 réponses soit 31 % Parce que le matériel jetable vous parait moins facile à manier : OUI : 4 réponses soit 15 % NON : 22 réponses soit 85 % Réponse libre : Rareté d utilisation : 1 réponse Ne sait pas : 1 réponse L item qui a obtenu le plus de réponses positives est «par habitude». La question du coût du matériel jetable rentre en compte pour 34,6 % des médecins ayant répondu à cet item. Il faut donc motiver les médecins à changer leurs habitudes.. Page 65 sur 122

66 Question 16 : «Aussitôt après son utilisation, faites vous tremper le matériel réutilisable dans un bain de produit détergent-désinfectant?» OUI : 15 réponses NON : 13 réponses 53,6 % des médecins qui emploient du matériel réutilisable affirment réaliser un trempage correct. Les recommandations mentionnent que tout matériel réutilisable doit être mis à tremper, aussitôt après son utilisation (ciseaux et pinces ouverts), dans un bain de produit détergent-désinfectant sans aldéhyde, pendant le temps préconisé par le fabricant. En l absence d indication, une durée de 15 minutes au minimum est nécessaire, sans excès pour ne pas risquer de détériorer le matériel. Question 17 : «Qui nettoie le matériel réutilisable?» Le Médecin lui-même : 23 réponses Secrétaire/assistante : 5 réponses Les recommandations stipulent que : comme tous les autres membres du personnel susceptibles d être en contact avec du sang ou des liquides biologiques contaminés, la personne responsable de l entretien doit être informée des risques infectieux et des procédures de déclaration et de soins à respecter lors d un contact potentiellement infectant. Elle doit être également informée des règles de manipulation des objets piquants ou coupants. (18) Dans cette enquête, 82,1% des médecins qui emploient du matériel réutilisable, le nettoient eux même, et 17,8% demandent à leur secrétaire de le faire. Est-elle formée pour ce type de tâche, et informée du risque infectieux? Est-elle vaccinée contre l hépatite B? Question 18 : «Le nettoyage de votre matériel réutilisable comporte-il les 5 étapes (prédésinfection, rinçage, nettoyage avec une brosse, rinçage et séchage)?» OUI : 8 réponses NON : 20 réponses Seulement 28,5% des médecins qui emploient du matériel réutilisable effectuent une décontamination correcte. Les 5 étapes : pré-désinfection, rinçage, nettoyage, rinçage et séchage sont les étapes nécessaires au traitement du matériel réutilisable avant stérilisation ou désinfection chimique. On ne stérilise bien que ce qui est propre et sec. Page 66 sur 122

67 Question 19 : «Pour le nettoyage, quel est le nom du produit que vous utilisez?» Alcool / Septivon Steranios Produit vaisselle / Savon Eau de Javel Ampholysine / Amphospray Aucun Ne sait pas Parmi les 28 médecins qui affirment posséder du matériel réutilisable: - 1 médecin avoue n utiliser aucun produit de nettoyage avant stérilisation! - 9 médecins ne connaissent pas le nom du produit qu ils utilisent. - 4 médecins emploient un antiseptique de la peau: - alcool : 3 réponses - septivon* : 1 réponse - Dans 4 cas, un détergent est utilisé : - 1 médecin emploie de l eau de javel - 7 médecins utilisent le stéranios* 2%. - savon pour 3 médecins - produit vaisselle pour 1 médecin - 1 médecin utilise une solution détergente et désinfectante : «ampholysine*». -1 médecin emploie un détergent -désinfectant sous forme de spray : «amphospray». Page 67 sur 122

68 Rappels : L alcool et le septivon* sont des antiseptiques. Un antiseptique est un «produit utilisé pour l antisepsie dans des conditions définies. C est une substance ou une préparation qui permet le traitement des tissus vivants, en tuant et /ou en inhibant les bactéries, les champignons ou les spores et/ou en inactivant les virus avec l intention de prévenir ou de limiter la gravité d une infection sur ces tissus» (définition AFNOR NF T ). Il ne doit donc pas être employé dans le nettoyage du matériel médical. Le produit vaisselle est un détergent non adapté au nettoyage du matériel médical et qui n a aucune action désinfectante. Un détergent est un produit qui enlève et disperse les salissures, les souillures d une surface. Il n élimine qu une partie des bactéries présentes. De même, le savon est un détergent adapté pour le lavage des mains. Un désinfectant est «un produit ou procédé utilisé pour la désinfection, dans des conditions définies. Produit éliminant ou tuant des germes et virus dans un milieu ou une surface inerte.» (Définition AFNOR NF T ). La société française d hygiène hospitalière a édité en 2007 la liste positive des désinfectants (16). Le stéranios* une solution contenant de l aldéhyde à employer uniquement pour la désinfection chimique du matériel thermosensible après nettoyage. Il ne faut plus l utiliser pour l entretien du matériel immergeable. En effet, comme je l ai mentionné dans le chapitre «Recommandations», l aldéhyde fixe les prions. Seulement 1 médecin emploie un produit détergent désinfectant, sous forme de solution et adapté pour le nettoyage du matériel : ampholysine*. «Amphospray*» est un spray qui permet le nettoyage des surfaces, il ne permet pas un nettoyage correct du matériel (qui comporte 5 étapes). On constate que les médecins n ont pas suffisamment connaissance des procédures d hygiène. Page 68 sur 122

69 Les deux questions suivantes concernent la stérilisation du matériel. Question 20 : «Stérilisez-vous le matériel?» OUI : 13 réponses NON : 15 réponses 46,4 % des médecins qui affirment posséder du matériel réutilisable le stérilisent. Question 21 : «Si oui, avec quel type d appareil?» - Autoclave : 4 réponses sur les 13 soit / 31% - Poupinel : 8 réponses soit / 62 % - 1 médecin ne connaît pas le type d appareil qu il possède. - 1 médecin stérilise à froid (désinfection chimique) L Autoclave, méthode de stérilisation en chaleur humide est la référence. La phase de stérilisation qui prend en compte la notion de cycle prion est de 18 minutes à 134 C. Le Poupinel, méthode de stérilisation par chaleur sèche, ne permet pas d éliminer les prions. Il ne devrait plus être utilisé! La désinfection chimique est réservée au matériel thermosensible. 62% 31% 8% Autoclave : Poupinel : Désinfection chimique Page 69 sur 122

70 Question 22 : «Pensez-vous à désinfecter le pavillon du stéthoscope après avoir examiné un patient ayant une pathologie contagieuse (ex: varicelle)?» OUI : 24 réponses / 75% NON : 8 réponses / 25% 75 % des médecins affirment qu ils désinfectent le pavillon de leur stéthoscope après avoir examiné un patient contagieux. Question 23 : «Avez-vous déjà lavé votre brassard à tension?» OUI : 11 réponses / 34% NON : 21 réponses / 66% Seulement 34 % des médecins ont déjà lavé leur brassard à tension. Question 24 : «Avez-vous déjà nettoyé votre table d examen?» OUI: 32 réponses / 100% NON: 0 réponses / 0% Le petit matériel comme le stéthoscope et le brassard à tension ainsi que la table d examen sont des véhicules potentiels de germes. 75% des médecins pensent à désinfecter le pavillon du stéthoscope après l examen d un patient ayant une infection hautement contagieuse comme la varicelle, et seulement 34% des médecins ont déjà lavé leur brassard à tension! Tous les médecins ont déjà nettoyé leur table d examen, mais à quelle fréquence? Page 70 sur 122

71 7.1.5 Gestion des déchets : Question 25 : «Où mettez vous les déchets piquants et tranchants (aiguilles)?» Dans un conteneur jaune spécifique aux normes : OUI : 32 réponses / 100 % NON : 0 réponses / 0 % Question 26 : «Quel est le devenir des déchets piquants et tranchants?» Ordures ménagères : OUI : 0 réponse / 0 % NON : 32 réponses / 100 % Ramassage par une société prestataire de service : OUI : 29 réponses / 90,6 % NON : 3 réponses / 9,3 % Autre : Hôpital : 2 réponses Boite stockée au cabinet : 1 réponse Tous les médecins ont bien compris l intérêt pour eux, mais aussi pour toutes les personnes susceptibles de participer à l évacuation des déchets, de l importance de l utilisation d un collecteur jaune pour déchets piquants et tranchants aux normes AFNOR. En effet, l utilisation de ces collecteurs apporte une sécurité vis à vis du risque d AES et notamment de transmission des virus de l hépatite B, C et du VIH. 90,6 % des médecins ont recours à un prestataire de service pour le ramassage des collecteurs. Cette société leur fournit les conteneurs. Deux médecins, ayant en parallèle une activité hospitalière apportent leurs collecteurs à l hôpital. Seul un médecin ne nous dit pas quel est le véritable devenir du collecteur après stockage au cabinet. A ce propos, il est recommandé d évacuer le plus rapidement possible les déchets emballés vers un local d entreposage intermédiaire. Le compactage ou la réduction de volume des déchets à risque infectieux est interdit, ainsi que leur congélation. Les obligations quant aux locaux d entreposage varient en fonction de la quantité de déchets à risque infectieux produite (22) : si la quantité de déchets produite est inférieure ou égale à 5 Kg par mois, ce qui est le cas des médecins généralistes, il n y a pas de condition particulière si ce n est que les locaux doivent être à l écart des sources de chaleur; ils doivent être évacués aussi fréquemment que l imposent les contraintes d hygiène, le délai avant l enlèvement n excédant pas 3 mois. Page 71 sur 122

72 Question 27 : «Où mettez vous les déchets mous à risque infectieux (souillés avec du sang, des secrétions)?» Cette question concerne 31 médecins car un des médecins de l enquête a affirmé qu il ne produit pas de déchets mous à risque infectieux. Dans votre poubelle pour les ordures ménagères : OUI : 20 réponses /soit 64,5 % des médecins concernés Dans un emballage spécifique pour incinérateur : OUI : 8 réponses / soit 25,8 % des médecins concernés Autre : 2 réponses / 6,4% : conteneur pour déchets piquants et tranchants. 1 réponse / 3%: hôpital 65% 26% 3% 6% Dans votre poubelle pour les ordures ménagères : Dans un emballage spécifique pour incinérateur : Hôpital Conteneur pour objets piquants Il est recommandé de séparer d emblée les déchets perforants des déchets «mous» à risque infectieux. Ces derniers doivent être placés au fur et à mesure dans un «emballage primaire» étanche, solide et hermétique : un sac plastique placé dans un support ou caisse en carton doublée de plastique. Ces emballages doivent pouvoir être fermés temporairement, puis être fermés définitivement avant leur enlèvement. (22) Le même prestataire de service que pour les déchets piquants et tranchants, fournit et récupère les emballages primaires étanches. Dans l enquête, près de 2/3 des médecins affirment jeter les déchets mous à risques infectieux dans les ordures ménagères. Beaucoup de médecins argumentent leur geste par le fait que la population générale ne trie pas ses déchets. En effet, en ce qui concerne les serviettes hygiéniques souillées, les aiguilles produites par des patients qui s injectent des médicaments quotidiennement (diabétiques), aucune réglementation de tri n est imposée. Page 72 sur 122

73 Les déchets de soins de la population générale sont définis comme des déchets produits à domicile, hors intervention d un professionnel de santé. Ces déchets sont caractérisés par les très faibles quantités produites et leur extrême dispersion géographique. Un autre argument des médecins généralistes interrogés est que leur production de déchets mous souillés est «minime». En effet, la plupart des médecins de l enquête affirment ne pas faire beaucoup de soins producteurs de déchets mous à risque infectieux comme des sutures, soins de plaies, pansements, examen gynécologique. Un médecin produit environ un litre de déchets blessants et souillés par mois, dont environ 50 aiguilles par mois pour un généraliste, deux à trois fois plus pour un spécialiste, sur la base de 30 à 40 actes par jour. Les autres déchets (pansements, compresses, gants) sont évalués à cent kilos par médecin par an, dont 20 % seraient souillés. (23) Deux médecins se servent des collecteurs réservés aux déchets piquants et tranchants pour les déchets mous souillés. Il n est pas recommandé de se servir des collecteurs à aiguilles pour les déchets mous, mais cela me parait une alternative acceptable pour les plus petits d entre eux, ceux qui passent dans l encoche. Il est évident que les spéculums gynécologiques ne peuvent pas être mis dans les collecteurs à aiguilles. Un médecin apporte ses déchets à l hôpital. Un médecin estime ne pas avoir de déchets mous à risque infectieux. Enfin, seulement 8 médecins soit 26% affirment jeter ce type de déchets dans un emballage spécifique aux normes. 7.2 Résultats statistiques de la fiche d observation : Hygiène des mains : Présence d un lavabo dans la salle d examen : Un lavabo disposé dans la salle de consultation a été observé dans 59 % des cabinets visités. Ce lavabo permet le lavage des mains avant et après l examen de chaque patient. J ai constaté que 41 % des salles de consultation visitées ne disposent pas de lavabo. Ce dernier étant dans une pièce annexe (cuisine, pièce privée). Les items ci-dessous (de 2 à 9) concernent l équipement du lavabo vu dans la salle de consultation ou dans une pièce annexe. Dans 34 % des cabinets visités, aucun lavabo n a été observé, étant probablement dans une pièce privée que le médecin ne m a pas fait visiter. Pour chaque item, j ai donc coché la troisième réponse de la fiche, et ce pour 34 % des cas. Les réponses positives sont notées ici. Page 73 sur 122

74 Papier essuie-mains à proximité du lavabo : Un distributeur de papier essuie-mains jetable a été vu dans 25 % des cabinets Linge, torchon à proximité du lavabo : Un linge type torchon ou serviette éponge a été observé dans 41 % des cabinets Savonnette pour le lavage des mains : J ai noté la présence d une savonnette, ou savon en pain dans 3 % des cabinets Distributeur de savon liquide sur le lavabo : Un distributeur de savon liquide doux a été observé dans 59 % des cabinets Savon liquide antiseptique sur le lavabo : Dans aucun des cabinets je n ai pu observer de savon antiseptique liquide destiné au lavage hygiénique des mains. Dans un des 32 cabinets visités, j ai constaté que le lavabo ne disposait ni de savonnette ni de savon doux liquide ni de savon antiseptique Poubelle à pédale à proximité du lavabo : Ce type de poubelle a été observé dans 38 % des cabinets Poubelle à commande manuelle à proximité du lavabo : J ai observé ce type de poubelle dans 13 % des cabinets Poubelle ouverte type corbeille à proximité du lavabo : J ai constaté la présence d une poubelle ouverte, type corbeille près du lavabo dans 19 % des cabinets Gel hydro-alcoolique dans la salle d examen : J ai observé un flacon de gel hydro-alcoolique dans 28 % des salles de consultations visitées. Dans 69 % des cas j ai pu constater que la salle de consultation n était pas équipée de flacon de gel hydroalcoolique. Dans 3 % des cas, l architecture des locaux ne m a pas permis de répondre à cet item ; Page 74 sur 122

75 7.2.2 Gestion des déchets à risque infectieux : Poubelle spécifique pour déchets mous à risque infectieux dans la salle de consultation : Dans aucun des cabinets je n ai pu observer de poubelle spécifique pour déchets mous à risque infectieux Conteneur pour objets piquants à proximité du lieu de soin : Un conteneur pour déchets piquants et tranchants a été observé à proximité de la table d examen dans 84 % des cabinets. Dans 13 % des cas, le conteneur a été observé à distance de la table d examen, c'est-à-dire : trop loin pour jeter directement l objet piquants souillé au moment du soin. Dans 3 % des cas, soit dans un des cabinets, je n ai pas pu voir l ensemble de la salle de consultation du fait de la configuration de la pièce. Il ne m est donc pas possible de conclure Conteneur à aiguilles non conforme : Un conteneur aux normes pour objets piquants, tranchants a été observé dans 94 % des cas. Dans 3 % des cas, soit chez un médecin, il s agit d un conteneur qui ne répond pas aux normes AFNOR type bouteille en plastique. Comme précédemment, dans un des cabinets, il ne m est pas possible de conclure Gestion du matériel médical Bac de trempage dans la salle de consultation : Un bac de trempage est normalement nécessaire pour la première étape de nettoyage du matériel médical réutilisable. Le matériel doit y être déposé dès la fin de son utilisation. Il semble donc logique que le bac soit disposé dans la salle de consultation pour plus de commodité. Aucun bac de trempage n a été observé dans les salles de consultations lors de l enquête Appareil de stérilisation dans les locaux : Un appareil de stérilisation a été observé dans 9 % des cabinets. Dans 13 % des cas, j ai constaté que le médecin n en possède pas. Dans 78 % des cas, je n ai pas visité l ensemble des locaux, je ne peux donc pas répondre à cet item. Page 75 sur 122

76 7.2.4 Aménagement des locaux Paillasse propre pour la préparation des vaccins dans la salle de consultation : J ai pu constater dans 66 % des cabinets une «paillasse propre» dans la salle de consultation ; paillasse qui permet la préparation des vaccins par exemple. Dans 34 % des cas, je n ai pas observé de paillasse disponible et propre pour la préparation de gestes de soins à risque infectieux Sol lessivable dans la salle d attente et dans la salle de consultation : Pour des raisons d hygiène, les tapis et les moquettes ne sont pas recommandés dans les salles d attente ni dans la salle de consultation. En effet, ils peuvent être tachés par du sang, des liquides biologiques ou autres liquides. D autre part, ils sont source d allergie. Dans seulement 56 % des cabinets, le sol de ces deux pièces est lessivable Murs lessivables dans la salle de consultation et dans la salle d attente : Les moquettes murales et tentures aux murs ne sont pas recommandées dans les salles où transitent les patients. Ces dernières ne sont pas lessivables en cas de projection de liquides biologiques, de sang ou autres liquides. Elles sont aussi source d allergie. Dans seulement 56 % des cabinets, les murs de la salle d attente et de la salle de consultation sont lessivables Aération possible de la salle de consultation : J ai constaté que dans 75 % des salles de consultation, les médecins disposent d une fenêtre qui s ouvre sur l extérieur, permettant une bonne aération. Dans 22 % des cabinets, j ai remarqué que la salle de consultation ne possède pas de fenêtre permettant une aération sur l extérieur; dans un des cabinets, l architecture de la salle de consultation ne m a pas permis de voir l ensemble de la pièce Aération possible dans la salle d attente : 78 % des salles d attente sont équipées d une fenêtre s ouvrant sur l extérieur. Dans 22 % des cas, la fenêtre ne s ouvre pas ou il n y a pas de fenêtre dans la salle d attente Toilettes disponibles pour les patients : Dans 88 % des cabinets visités des toilettes sont disponibles pour les patients. Dans 13 % des cabinets, j ai pu constater que les patients n ont pas de point d eau à leur disposition. Il leur faut demander au médecin, qui leur proposera d emprunter des toilettes personnelles Lavabo dans les toilettes : Seulement 46,4% des toilettes disponibles pour les patients sont équipés d un lavabo. Page 76 sur 122

77 8 DISCUSSION Page 77 sur 122

78 8.1 Discussion de la méthode et du matériel : Discussion de l enquête : C est pour des raisons pratiques, que j ai choisi de réaliser mon enquête auprès des médecins généralistes de ma commune. Sur 47 médecins répertoriés dans le guide municipal, seulement 32 ont pu être interrogés. L échantillon étudié est donc peu important. Dix médecins ont refusé de me recevoir. La raison invoquée est le «manque de temps». Ils auraient peut-être répondu à un questionnaire envoyé par la poste. Ont-ils refusé cette enquête par crainte de me recevoir, ont-ils eu peur de mon rôle d observateur? Le questionnaire proposé aux médecins a été rempli devant moi. Cela a peut-être gêné certains d entre eux. Par exemple, en répondant à la question : «Vous lavez vous les mains avant et après chaque patient?», les médecins ont pu être influencés par ma présence Mais ce petit nombre de médecins m a permis de rencontrer chacun d entre eux, et donc de les sensibiliser à la prévention des infections liées aux soins. Il me semble qu un questionnaire envoyé par la poste a moins d impact qu un entretien. En effet, lors de l enquête, j ai discuté avec les médecins de leurs difficultés à appliquer les recommandations. Je leur ai fait des remarques sur l aménagement de leurs locaux et des propositions d équipement en matériel à usage unique, gel hydro-alcoolique. Suite à cette enquête, trois médecins ont modifié leurs habitudes : un médecin utilise à présent le gel hydroalcoolique, un autre s est équipé d essuie mains à usage unique et un troisième a changé de poubelle à commande manuelle pour une poubelle à commande à pédale Discussion du questionnaire : J ai souhaité que le questionnaire interroge les médecins sur les grands thèmes de l hygiène, sans être trop long pour qu il soit facilement accepté. Certains thèmes n ont pas été abordés, comme par exemple le port de gants lors des soins. En effet, il m a semblé que les gestes nécessitant le port de gants ne sont pas représentatifs de la pratique quotidienne des médecins généralistes en ville. Je n ai pas non plus demandé aux médecins s ils ont reçu une formation sur l hygiène, s ils ont eu connaissance du guide de prévention édité par le Ministère, ou encore s ils se sentent concernés par les infections nosocomiales. Une autre question aurait pu être très intéressante : «Que pensez-vous du niveau d hygiène dans votre cabinet?» Concernant la prévention des AES, le questionnaire ne permet pas de connaître le pourcentage de médecins qui recapuchonnent régulièrement ou systématiquement les aiguilles souillées après les injections. Il aurait été intéressant de connaître, parmi ces médecins, le nombre de ceux qui ont été exposés à un AES. Toujours pour des raisons de concision, le ménage du cabinet ne fait pas l objet de question. Il m a semblé plus important de connaître les habitudes d entretien du matériel médical plutôt que celles des locaux. En effet, le matériel médical est probablement plus impliqué dans la transmission des infections liées aux soins que les locaux. Page 78 sur 122

79 8.1.3 Discussion de la fiche d observation : Lors de l enquête, j ai été confrontée à quelques réticences de la part des médecins pour me faire visiter l ensemble de leurs locaux. J ai tout de même été reçue par tous dans leur salle de consultation. De ce fait, pour 31 % des médecins, je n ai pas pu répondre aux items concernant l observation de l équipement du lavabo (savon, essuie mains, et poubelle), et de l appareil de stérilisation Ces items ne peuvent donc pas être comparés avec ceux du questionnaire. L item sur l «observation d un appareil de stérilisation dans les locaux» a peu d intérêt, car les médecins peuvent posséder un appareil et l avoir rangé dans un placard Discussion du guide de bonne pratique : Le guide de bonnes pratiques que j ai proposé aux médecins a pour but de leur rappeler les principales notions d hygiène.il reprend les recommandations préconisées par le Ministère de la santé dans son guide de prévention édité en Certains thèmes ne sont pas abordés dans mon guide, car j ai voulu cibler les informations qui concernent plus particulièrement les médecins généralistes de ville. 8.2 Discussion des résultats statistiques : Discussion des résultats du questionnaire par rapport à ceux de la fiche d observation : Hygiène des mains : Présence d un lavabo dans la salle de consultation : Dans la «fiche d observation des locaux», j ai noté la présence d un lavabo dans la salle de consultation de 19 médecins : soit 59%. J ai constaté l absence de lavabo dans la salle de consultation de 11 médecins, soit 41 %. A la question : «Y-a-t-il un lavabo dans votre salle de consultation?», 81 % des médecins ont répondu OUI. Il y a donc 22% des médecins qui ont mal répondu à la question du questionnaire. Pourquoi n ont-ils pas été honnêtes? Sont-ils gênés de répondre négativement à cette question? Quoi qu il en soit, 41 % des médecins n ont pas de lavabo dans la pièce où ils examinent le patient. Même si ils se lavent les mains entre chaque patient, celles-ci sont recontaminées par les poignées des portes qu ils doivent franchir pour aller dans la pièce où se situe le lavabo. D autre part, se laver les mains avant et après l examen de chaque patient parait difficile du point de vue du temps passé à faire des allers retours entre la salle de consultation et la pièce où se trouve le lavabo, surtout si elle est éloignée. L absence de point d eau est une des indications à l utilisation d un gel hydro-alcoolique. Elle doit se faire auprès du patient, et permet de désinfecter les mains correctement, mais ne remplace pas le lavage des mains à l eau et au savon. Page 79 sur 122

80 Utilisation du gel hydro-alcoolique : Dans le questionnaire, 44 % des médecins affirment utiliser un gel hydro-alcoolique pour le lavage des mains. Pourtant, j ai observé un flacon de gel hydro-alcoolique dans 28 % des salles de consultations visitées. Dans 69 % des cas j ai pu constater que la salle de consultation n était pas équipée de flacon de gel hydro-alcoolique. Dans 3 % des cas, l architecture des locaux ne m a pas permis de répondre à cet item. Les chiffres de l observation sont inférieurs à ceux du questionnaire. Les médecins généralistes qui ont déclaré utiliser du gel hydro-alcoolique n ont pas tous un flacon à disposition près de la table d examen. Les gels hydro-alcooliques sont encore trop peu présents en médecine générale puisque moins de la moitié déclarent en utiliser, et environ 30 % d entre eux ont un flacon visible (et donc facilement disponible) dans la salle de consultation. L utilisation des gels hydro-alcooliques, très répandue en milieu hospitalier, est à promouvoir chez les médecins généralistes car elle permet une bonne hygiène des mains au cabinet comme à domicile Prévention de l accident d exposition au sang : Dans le cadre de la prévention de l accident d exposition au sang, il est recommandé de jeter directement l aiguille usagée dans le conteneur à aiguilles, sans la recapuchonner (2, 18, 21). Pour cela, le conteneur doit donc être placé près de la table d examen au moment du soin. Dans la fiche d observation, j ai noté que dans 84% des cabinets, un conteneur aux normes était placé près de la table d examen. Dans quatre cabinets soit 13%, il était placé dans la salle de consultation mais trop loin pour jeter l aiguille directement au moment du soin. Les médecins dans ce cas ont choisi un conteneur de grande taille, difficile à poser près de la table d examen. Dans un cabinet, l architecture des locaux ne m a pas permis de bien observer l équipement, et donc, je ne peux pas conclure. On remarque que, parmi les 19 médecins qui ne se sont jamais blessés avec un matériel souillé, 16 d entre eux ont un conteneur disposé à proximité du lieu de soins. Organiser le soin et préparer son matériel permet d éviter les accidents et de garantir une meilleure sécurité pour le patient et le médecin. Parmi les médecins qui placent le collecteur d aiguilles loin de la table d examen, certains m ont expliqué le faire pour la sécurité des enfants. Le conteneur placé loin de la table d examen est éloigné des petites mains. Cet argument parait acceptable sauf si les aiguilles usagées attendent d être collectées dans un plateau posé près du lieu de soins. Afin de respecter les recommandations, et de jeter directement le matériel souillé, le conteneur doit être «apporté» «à portée» de main du médecin, près de la table d examen, puis rangé dans un endroit sécurisé! Cela suppose pour 13 % des médecins de déplacer le conteneur, souvent de très grande taille, près de la table d examen, puis de le ranger, et ce pour chaque patient. Cette «danse» du collecteur me parait peu réalisable Les faux mouvements sont autant pourvoyeur d AES que le recapuchonnage des aiguilles. Mais la grande différence est que le recapuchonnage est «évitable» dans tous les cas alors que le faux mouvement fait intervenir le hasard, l inattention et la fatigue du médecin, facteurs difficilement contrôlables Entretien du matériel médical réutilisable : Page 80 sur 122

81 A la question du questionnaire : «Aussitôt après son utilisation, faites vous tremper le matériel réutilisable dans un bain de produit détergent-désinfectant?», les médecins ont répondu : OUI : 15 réponses / 53,6 % NON : 13 réponses / 46,4 % Un bac de trempage est donc nécessaire pour cette première étape de nettoyage du matériel médical réutilisable. Le matériel doit y être déposé dès la fin de son utilisation. Il semble donc logique que le bac soit disposé dans la salle de consultation pour plus de commodité. Pourtant, aucun bac de trempage n a été observé dans les salles de consultations lors de l enquête. Les recommandations mentionnent que tout matériel réutilisable doit être mis à tremper, aussitôt après son utilisation (ciseaux et pinces ouverts), dans un bain de produit détergent-désinfectant sans aldéhyde, pendant le temps préconisé par le fabricant. En l absence d indication, une durée de 15 minutes au minimum sera adoptée, sans excès pour ne pas risquer de détériorer le matériel. Par conséquent, le bac fermé doit se trouver à proximité de l opérateur pour surveiller le temps. Cette étape de pré-désinfection peut être supprimée si le nettoyage est effectué tout de suite après utilisation, que ce nettoyage soit manuel ou automatique. En médecine de ville, il est impossible d effectuer le nettoyage tout de suite. Le trempage du matériel est donc nécessaire. Son objectif est triple : -éviter le séchage des souillures sur le matériel par trempage immédiat dans une solution ; -abaisser le niveau de contamination microbienne en utilisant un produit à activité antimicrobienne ; -protéger le personnel et l environnement vis à vis du risque microbien en particulier dans la zone de lavage Gestion des déchets de soin à risque infectieux : Tous les médecins affirment jeter leurs déchets piquants, coupants, tranchants dans un collecteur spécifique répondant aux normes AFNOR. Lors de mon enquête, j ai observé que 3 %, soit un médecin possédait un collecteur non conforme, de type bouteille en plastique. Ce médecin m a expliqué que son collecteur, trop volumineux était dans une pièce annexe. Il doit donc transvaser ses déchets de la bouteille au collecteur, ce qui est un geste à risque. D après le questionnaire, huit médecins soit 25,8 % affirment jeter les déchets «mous» à risque infectieux dans un emballage spécifique pour déchets «mous» aux normes AFNOR. Or, dans ma fiche d observation des locaux, je n ai pas noté la présence de ce type de poubelle, et ce pour aucun des cabinets visités. Ces huit médecins ont peut être considéré que le collecteur d aiguilles pouvait servir pour tous les types de déchets souillés, et ont donc répondu positivement à la question. Page 81 sur 122

82 8.2.2 Discussion des résultats du questionnaire et comparaison avec ceux d études similaires : Présentation des études similaires servant à la comparaison : Thèse de médecine générale de Madame Vanaquer Marie Florence (24): Thèse intitulée : «Audit sur l hygiène du cabinet médical en médecine générale», réalisée en Il s agit d une étude réalisée par voie postale sous forme d un questionnaire auprès de tous les médecins généralistes de trois départements du Poitou-Charentes (la Vienne, les deux Sèvres et la Charente) soit 1182 généralistes. Le questionnaire est rempli par le médecin de façon anonyme et est renvoyé par la poste. 760 médecins ont participé soit un taux de réponse de 64 % mais 732 questionnaires ont pu être exploités soit 62%. Thèse de médecine générale de Monsieur Baudriller Nicolas (25): Thèse intitulée : «L hygiène au cabinet de médecine générale : stérilisation, désinfection des dispositifs médicaux et matériel à usage unique, état des lieux à partir d une enquête réalisée auprès des médecins généralistes de l arrondissement de Dinan», réalisée en Cette enquête s intéresse essentiellement à la stérilisation du matériel réutilisable et à la place du matériel à usage unique. Un questionnaire a été adressé par voie postale à 113 médecins généralistes de l arrondissement de Dinan dans les côtes d Armor. 85 médecins ont renvoyé le questionnaire rempli soit 74%. Thèse de médecine générale de Madame Guignon Caroline (26): Réalisée en Intitulée : «l hygiène au cabinet médical : à propos d une enquête réalisée auprès de 118 médecins généralistes de la Marne.» Sur les 200 médecins généralistes, 120 ont renvoyé le questionnaire reçu par la poste et 118 questionnaires ont pu être exploités, soit 60%. Thèse de médecine générale de Madame Rezgui Madi Saskia (27): Thèse intitulée «l hygiène au cabinet du médecin généraliste», et réalisée en Enquête auprès de 200 médecins généralistes tirés au sort, installés en région parisienne, par questionnaire envoyé par la poste. Au total, 110 questionnaires ont pu être analysés. Les thèmes abordés par le questionnaire sont : le lavage des mains, l utilisation du matériel à usage unique, le traitement du matériel réutilisable, l entretien du cabinet. Thèse de médecine générale de Madame Delattre Taillieu Béatrice (28) : Thèse intitulée : «L hygiène en médecine ambulatoire : résultats d une enquête réalisée auprès de 226 médecins généralistes de Haute Normandie», réalisée en Il s agit d une étude par questionnaire envoyé par la poste à 426 médecins généralistes libéraux de Haute-Normandie. 226 réponses obtenues. Les thèmes abordés sont : l équipement des médecins, l entretien du cabinet, le lavage des mains, les déchets à risque infectieux. Thèse de médecine générale de Madame Puthod Gersende (29) : Thèse de médecine générale intitulée : «Recherche de bactéries potentiellement pathogènes et de leur multirésistance aux antibiotiques sur des outils de diagnostic quotidien en médecine générale», réalisée en Etude portant sur 50 médecins généralistes de la ville de Lyon sous forme d une enquête bactériologique avec prélèvements sur les mains, les brassards à tension et les stéthoscopes et étude de leurs habitudes en matière d hygiène par questionnaire. Page 82 sur 122

83 Thèse de médecine générale de Madame Berthelot Aballea Catherine (30) : Thèse intitulée : «L hygiène au cabinet médical. Enquête sur les pratiques des médecins généralistes du Finistère», réalisée en Etude auprès d un échantillon de 300 médecins du Finistère, via un questionnaire envoyé par la poste ; 92 questionnaires ont pu être exploités. Le questionnaire reprend les thèmes suivants :le lavage des mains, les actes de soins, le matériel, l hygiène de la salle de soins, de la salle d attente, la connaissance des recommandations, les déchets d activité de soins. Thèse de médecine générale de Madame Bonazzi Florence (31) : Thèse intitulée : «L hygiène au cabinet médical des médecins généralistes : observation de 30 médecins de l agglomération grenobloise.», réalisée en médecins libéraux de la proche banlieue de Grenoble ont été choisis pour participer à une enquête sous forme d une observation de leurs habitudes en matière d hygiène lors de 4 consultations. Un questionnaire les interroge sur le risque d AES, l entretien du cabinet, la stérilisation du matériel médical, la gestion des déchets. Thèse de médecine générale de Madame Paitry Virginie (32) : Thèse intitulée : «L'instrumentation en cabinet de médecine générale : utilisation et hygiène : enquête sur 100 médecins généralistes du Var». Enquête datant de 2006, effectuée par questionnaire, avec deux modes de réponses: téléphonique et par courrier postal. Au total, 95 médecins ont participé. Le questionnaire interroge les médecins sur le matériel médical utilisé: à usage unique et réutilisable ; sur l entretien (désinfection, stérilisation) du matériel réutilisable Comparaison et discussion : On remarque que dans mon enquête l échantillon n est pas aussi important que dans les études précédemment citées. Contrairement à celles-ci, elle n a pas été réalisée par courrier postal, mais au cours d un rendez vous fixé au cabinet de chaque médecin généraliste. Le type d enquête que j ai choisi a permis d observer les locaux des médecins mais surtout de les sensibiliser et de discuter avec eux de leurs difficultés à appliquer les recommandations. Ces dernières ont pu leur être rappelées par le «guide de bonnes pratiques» que je leur ai remis au cours de l enquête. Reprenons les thèmes du questionnaire, afin de comparer les résultats à ceux des études L hygiène des mains : Rappels : PASTEUR disait : «au lieu de s ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en introduire?» Ainsi le lavage des mains est le premier moyen de lutte contre l infection nosocomiale, la main étant le principal mode de transmission des micro-organismes. Le revêtement cutané préserve l organisme des agressions extérieures : c est une barrière naturelle mécanique et chimique qui s oppose à la pénétration de substances exogènes. L épiderme, un des Page 83 sur 122

84 constituants de la peau, est la seule partie qui puisse vivre exposée à l air sans s infecter spontanément à condition que la couche cornée soit intacte. L écosystème cutané comprend deux flores, la flore résidente et la flore transitoire : La flore résidente regroupe des germes commensaux dans les couches superficielles ou profondes. Il s agit de bactéries aérobies cocci Gram + (staphylococcus epidermidis, corynébactéries, Propionibactérium acnés présents dans les follicules pilo-sébacés, Micrococcus species). Cette flore varie en quantité et en qualité selon le site chez un même individu et d un individu à l autre. Sa virulence est faible, toutefois un geste invasif peut la modifier et induire un processus infectieux. La flore transitoire ou superficielle est composée de bactéries saprophytes, issues de l environnement. Elle peut aussi être composée de bactéries pathogènes ou commensales issues de la flore commensale des patients soignés. Elle varie au cours de la journée selon les activités, les variations de l environnement extérieur. Elle est constituée de bactéries Gram de la flore individuelle comme les entérobactéries (Klebsiella ), de Pseudomonas, de bactéries Gram + (Staphylococcus aureus, streptococcus, Candida albicans). Nous avons vu dans le chapitre 5 que le médecin généraliste peut être amené dans sa pratique à effectuer 3 types de techniques de lavage: le lavage simple, le lavage hygiénique, ou le traitement hygiénique par friction. Ces 3 techniques y sont détaillées ainsi que leurs indications. Nous allons comparer les résultats de l enquête avec ceux des études précédemment citées. Comparaison des résultats avec des études similaires à la notre: A- Le lavage des mains : Dans mon enquête, 41% des médecins affirment qu ils se lavent les mains avant et après avoir examiné chaque patient. Il est très probable que si la question : «Vous lavez-vous les mains entre deux patients?» avait été posée, le nombre de réponses positives aurait été plus important. En 2003, dans l étude de Madame Rezgui (27), 15,4% des médecins interrogés affirment se laver les mains avant et après l examen de chaque patient et 54,5% au moins une fois entre chaque patient Dans l étude de Madame Berthelot, en 2004, (30), 8,7 % des médecins affirment de laver les mains avant et après l examen de chaque patient. En 2004, dans l étude de Madame Puthod (29), 10% des médecins affirment se laver les mains avant et après l examen de chaque patient. Ces résultats, relativement proches, sont très en dessous du résultat de l enquête que j ai menée. Les médecins interrogés ont répondu au questionnaire en ma présence, contrairement aux médecins de ces trois études qui ont répondu seuls au questionnaire. Ai-je influencé leur réponse? Dans la thèse de Madame Bonazzi (31), datant de 2005, les conclusions de son observation des pratiques sont : 20 % des médecins se lavent les mains avant l examen du patient 20 % des médecins se lavent les mains après l examen du patient 6.6 % des médecins se lavent les mains avant et après l examen du patient Au total, 46.6 % des médecins qui se lavent les mains au moins une fois entre 2 patients. Page 84 sur 122

85 Le taux de 6,6% est bien inférieur à celui de mon enquête. Cependant, pour l enquête de Madame Bonazzi (31), il s agit d une observation des faits lors de quatre consultations. Dans mon étude, il s agit de réponses à un questionnaire. Les médecins interrogés sont-ils totalement honnêtes? Par rapport aux résultats de ces quatre études, il y a une nette différence : les médecins questionnés en 2207 ont, à priori, pris conscience de l importance du lavage des mains dans la transmission des germes. Dans les autres études, parmi celles énoncées précédemment, les médecins ont répondu à la question: «vous lavez-vous les mains entre chaque patient?». Cette question sous-entend un seul lavage de mains entre 2 patients. Elle n a pas été retenue dans mon questionnaire, car elle ne correspond pas précisément aux recommandations. Cependant, regardons quels sont les résultats obtenus. Le tableau suivant expose le pourcentage des médecins qui affirment par questionnaire se laver les mains entre chaque patient. Etude de Mme Vanaquer, % l étude de Madame Guignon, ,3 % Etude de Madame Rezgui, ,5 % Etude de Madame Delattre, ,1 % thèse de Madame Berthelot.en ,5 % Les résultats de ces enquêtes sont supérieurs à ceux de mon enquête. Mais ils correspondent à la réponse des médecins à un lavage des mains entre deux patients. La question que je pose correspond à deux lavages de mains entre deux patients, avant et après l examen clinique. Un article paru dans la revue The Lancet 2000, relate une étude sur l observation du lavage des mains par le personnel hospitalier après une information à ce sujet (33). Cette étude est réalisée par Didier PITTET, qui observe le personnel hospitalier, deux fois par an, dans sept grands hôpitaux de Genève en Suisse, de décembre 1994 à décembre Cette observation débute avant puis pendant une campagne d information sur l importance du lavage des mains au cours des soins apportés à un patient. Les résultats montrent une augmentation globale du lavage des mains toutes catégories professionnelles confondues, puisqu en 1994, 48 % du personnel se lavent les mains contre 66 % en La campagne d information a eu un grand impact auprès des infirmières et des aides-soignantes qui ont augmenté significativement leur fréquence de lavage de leurs mains alors que les médecins n ont pas tellement modifié leurs habitudes. Parallèlement, le taux des infections nosocomiales décroît puisque la prévalence passe de 16.9 % en 1994 à 9.9 % en En 2007, 10 ans après cette étude, nous observons que le lavage des mains reste à une place encore trop modeste. B- Friction hydro-alcoolique : Pour faciliter l observance de l hygiène des mains, les médecins ont à leur disposition les gels hydroalcooliques. Le temps passé pour réaliser un geste d hygiène des mains est un facteur déterminant de l observance et ce temps pourrait être réduit de 80% en recourrant à la friction hydro-alcoolique versus un lavage au savon (15). Page 85 sur 122

86 De plus, la friction hydro-alcoolique (FHA) est la «technique d hygiène des mains priorisée en situation de soins». (15) Les recommandations nord américaines de 2002, ainsi que le guide de l Organisation Mondiale de la Santé (15), reprennent ce même message : «l hygiène des mains est considérée comme la plus importante des mesures de prévention de la transmission des infections. l amélioration de cette pratique se révèle être une tâche difficile et complexe Il est recommandé de frictionner les mains de préférence avec une solution hydro-alcoolique pour l antisepsie de routine». Dans mon enquête, seulement, 46,9 % des médecins interrogés en utilisent. Les médecins généralistes de ville sont encore trop frileux à ce changement d habitude. Les gels hydro-alcooliques ne sont pas bien acceptés. Les raisons invoquées par les médecins rencontrés sont le manque de confiance en leur efficacité, le coût, la sécheresse cutanée occasionnée et le toucher poisseux des mains après utilisation. Comparons ce résultat avec ceux des études similaires. Etude de Mme Vanaquer, 1994, (24) Etude de Madame Guignon, 2002, (26) Etude de Madame Rezgui, 2003, (27) Etude de Madame Bonazzi, 2004, (31) 25,7 % des médecins déclarent utiliser un gel hydro-alcoolique 44% des médecins déclarent utiliser un gel hydro-alcoolique 12,7% des médecins possèdent un gel hydroalcoolique 46.6% possèdent du gel hydro-alcoolique Les différents résultats retrouvés ne montrent pas d évolution de la place des gels hydro-alcooliques au cabinet de ville des médecins généralistes entre 1994 et L utilisation des gels hydro-alcooliques est la seule solution pour l hygiène des mains avant et après l examen du patient pour les médecins qui n ont pas de point d eau dans leur salle de consultation. Pourtant, parmi ceux qui affirment ne pas avoir de lavabo dans la salle de consultation, seulement 33% utilisent les gels hydro-alcooliques. De même, dans la thèse de Madame Berthelot (30), parmi ceux qui n ont pas de point d eau dans la salle de consultation, aucun de déclarent utiliser de gel hydro-alcoolique. La présence d un point d eau destiné au lavage des mains dans la salle de consultation est bien sûr recommandée. Dans le chapitre «aménagement des locaux», est abordé cette question du point d eau. C- Equipement du point d eau : En ce qui concerne les produits utilisés pour le lavage des mains, la grande majorité : 87,5 % des médecins interrogés est équipée de distributeurs de savon liquide. Les distributeurs ne doivent pas être rechargeables afin d éviter toute contamination microbienne. Cette notion n est pas précisée dans le questionnaire. Certains médecins utilisent encore des savonnettes : 18,7 %, et s essuient les mains avec un linge à usage multiple : 59 %. Page 86 sur 122

87 Comparons avec les études similaires : Utilisation de savonnette: Etude de Madame Rezgui, 2003, 9 % Etude de Madame Delattre, 2003, 17,3 % Etude de Madame Puthod, 2004, 18 %. Etude de Madame Berthelot, 2004, 17,4 % Etude de Madame Bonazzi, 2005, 13,3 %, Sauf, pour l étude de Madame Rezgui (27), les résultats retrouvés sont à peu près similaires à ceux de mon enquête. Essuie mains à usage multiple: Etude de Madame Delattre, 2003, 67,7 % Etude de Madame Puthod, 2004, 44 % thèse de Madame Berthelot, 2004, 68,5 % Etude de Madame Bonazzi, 2005, 26,7 % Le résultat que j ai obtenu : 59 %, est comparable à ceux des études ci-dessus, sauf pour l étude de Madame Bonazzi (31), où les médecins ont presque tous abandonné l utilisation du linge, véritable nid à germes. Seul l essuie mains à usage unique est recommandé. Dans l étude que j ai menée, 50 % des médecins déclarent employer un essuie mains papier jeté après utilisation. Voici les résultats des études qui servent à la comparaison : l étude de Madame Guignon, 2002, 42,3 % Etude de Madame Rezgui, 2003, 42,7 % Etude de Madame Delattre, 2003, 48 % Etude de Madame Puthod, 2004, 38% Etude de Madame Berthelot, 2004, 30,4% Etude de Madame Bonazzi, 2005, 63,3 % Il n y a pas de modification nette des habitudes. 81 % des médecins que j ai interrogés déclarent être équipés d une poubelle à commande à pédale avec sac jetable pour les essuie-mains ou aux draps d examen.19 % des médecins ont une poubelle à commande manuelle, ce qui n est pas recommandé car la manipulation de la poubelle entraîne une contamination des mains. Dans l enquête de Madame Bonazzi (31), 40 % des médecins affirment avoir une poubelle à pédale et 60 % une poubelle type corbeille, à large ouverture. Aucun n a de poubelle à commande manuelle. Page 87 sur 122

88 Les accidents exposant au sang : A- Incidence des accidents d exposition au sang (AES) : Les piqûres profondes avec une aiguille creuse ayant servie à un abord vasculaire ou contenant du sang sont majoritairement en cause dans la transmission du VIH chez les soignants. Différentes enquêtes menées dans les unités de soins montrent que les accidents par piqûre surviennent pendant le geste, au retrait de l aiguille, mais aussi après le geste invasif, lorsque les précautions «standard» ne sont pas respectées comme le recapuchonnage des aiguilles usagées (34). Cette pratique doit être absolument combattue, car elle est facilement évitable. On constate dans l étude que j ai réalisée que près de la moitié (41%), des médecins ont été exposés au moins une fois à un AES. Parmi eux, on constate une majorité d hommes puisqu ils représentent 61%. Les circonstances de ces accidents sont le recapuchonnage des aiguilles pour 53,8 % des médecins et pour 76,9 % l accident est survenu lors d un faux mouvement. 5 médecins ont répondu s être blessés lors d un faux mouvement et aussi lors d un recapuchonnage. Cela veut dire qu ils ont été exposés à au moins deux AES. Dans la thèse de Mme VANAQUER (24), datant de 1994, à la question «vous êtes vous déjà piqué avec une aiguille usagée?» et «si oui, comment cela est survenu?». Les résultats montrent que : % des médecins déclarent s être piqués au moins une fois avec un dispositif souillé % déclarent ne s être jamais piqués % n ont pas répondu à la question. Dans 85.5 % des cas, le médecin s est piqué en recapuchonnant une aiguille usagée, dans 29.4 % des cas, c est en la dégageant du corps de la seringue et dans 14 % en la mettant dans un récipient. Dans cette même enquête, 64.2 % des médecins recapuchonnent les aiguilles usagées. Une étude publiée dans le journal «Médecine Maladies Infectieuses» en 2001 (35) expose les résultats d une enquête réalisée chez les étudiants en médecine de Strasbourg, en septembre Un questionnaire a été remis aux étudiants des 2ème, 3ème et 4ème années du second cycle des études médicales. Ce questionnaire concerne leurs connaissances des précautions standard, leurs habitudes dans le domaine de la prévention des accidents d exposition au sang et les AES dont ils ont éventuellement été victimes. Une participation de 62.5 % des étudiants a permis de récolter 232 questionnaires. Les étudiants de 2ème année n ont pu être inclus car ils n ont, à ce niveau, aucune expérience clinique ayant pu les exposer à un éventuel AES. Les résultats montrent que : - 30 % des étudiants déclarent avoir été victimes d un accident exposant au sang -45 % en réalisant une suture cutanée -24 % en faisant des gaz du sang. - Recapuchonnage des aiguilles : -Toujours à souvent : 65% -Toujours: 19% -Souvent: 20% -Parfois : 26% Page 88 sur 122

89 Dans l enquête de Madame Bonazzi, de 2005 (31), parmi les 30 médecins interrogés, 53.3 % des médecins déclarent avoir été victimes d au moins un accident exposant au sang. Dans 25 % des cas, il est survenu en recapuchonnant une aiguille souillée, dans 56.2 % lors d un faux mouvement (ou mouvement d inattention) et dans 18.8 % au cours de soins prodigués au domicile du patient % des médecins déclarent recapuchonner les aiguilles. Tableau récapitulatif : Thèse de Madame Etudiants de Thèse de Madame En 2007 Vanaquer, 1994 Strasbourg, 1999 Bonazzi, 2005 AES 59,4% 30% 53,3% 41% Circonstances : en recapuchonnant Circonstances : faux mouvement % de médecins qui recapuchonnent 85.5% _ 25% 53,8% 56,2% 76,9% 64,2% 65%, toujours à souvent. 53,3% _ Le pourcentage des étudiants ayant eu un accident d exposition au sang est plus faible que celui des médecins installés, étant donné leur plus jeune âge. Il est dommage que notre questionnaire ne demande pas aux médecins si ils recapuchonnent les aiguilles. Nous constatons que sur un intervalle de treize ans, les habitudes semblent avoir peu changé. Les accidents d exposition au sang ne sont que légèrement moins fréquents et les médecins recapuchonnent encore trop souvent les aiguilles souillées. Notons cependant, que les populations étudiées ne sont pas de la même importance (respectivement 732, 232,30, et 32). Le recapuchonnage reste une source non négligeable d accidents d exposition au sang, ce constat est fait depuis de nombreuses années, mais cette pratique perdure. Qu est-il fait auprès de chaque soignant libéral pour limiter cette habitude, alors que des actions d information et/ou de formation sont menées auprès de l ensemble des personnels de l hôpital. Ces formations sont primordiales et traitent des risques encourus par les soignants et les malades, des gestes et procédures à risques, des règles d hygiène à appliquer, de la conduite à tenir devant un accident exposant au sang. D autre part, comment expliquer cette prise de risque de transmission infectieuse lors du recapuchonnage des aiguilles par les soignants? S agit-il d un automatisme gestuel ou d une méconnaissance des risques encourus lors d un AES? Nous notons que les étudiants en médecine, en 1999, aux prémices de leur pratique clinique, semblaient très peu informés des risques encourus lors de certains gestes techniques. Qu en est-il aujourd hui? Les campagnes d information au sein des hôpitaux ont-elles touché les étudiants en médecine? Page 89 sur 122

90 B- Vaccination contre l hépatite B : C est la première mesure de prévention d un AES. Lors d un accident percutané, le risque de transmission de l hépatite B est évalué entre 2 % et 10 % si la personne source, infectée par le virus de l hépatite B, est négative pour l antigène Hbe. Le risque est évalué entre 10 % et 40 % si elle est positive. Le risque de transmission de l hépatite C est évalué entre 2 et 3 %, celle du virus du SIDA est de 0.3 %. Rappelons le cas d une épidémie survenue en Suisse (Lancet 1981 ; ), entre 1973 et 1977, où un médecin généraliste a transmis sa propre hépatite B à 41 patients (dont 5 ont développé une hépatite chronique), avant de mourir des complications d une cirrhose. L hypothèse posée pour le mode de transmission du virus lors de cette épidémie était une contamination des doigts du médecin qui avait l habitude d ouvrir les ampoules à injection en les brisant à mains nues et présentait donc souvent des lésions cutanées à ce niveau. (11) La vaccination contre l hépatite B est depuis 1999 une obligation légale. L article L du Code de la santé, fait obligation à toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention exerce une activité professionnelle l exposant à des risques de contamination, d'être immunisée contre l hépatite B. Même si les médecins généralistes, ayant fait leurs études avant juillet 91, ne sont pas dans l obligation de se vacciner, celle-ci est fortement recommandée. Tous les médecins, toutes les secrétaires, tous les agents d entretien et tous les conjoints des médecins, si ceux-ci interviennent au sein du cabinet, devraient être vaccinés contre le virus de l hépatite B A la question : «Etes- vous vacciné contre l hépatite B?»,94 % des médecins que j ai interrogés ont répondu : OUI (soit 30 réponses). Dans la thèse de Mme VANAQUER (24), en 1994, 76.5 % des médecins déclarent être vaccinés contre l hépatite B. Dans une étude réalisée en septembre 1999 auprès des étudiants en médecine en second cycle, à Strasbourg (36), décrite ci-dessus, nous trouvons au sujet de leur vaccination contre l hépatite B, obligatoire pour les étudiants de second cycle que : - 92 % des étudiants sont vaccinés - 3 % ont une vaccination en cours - 1 % ne sont pas vaccinés - 4 % n ont pas répondu. Dans la thèse de Mme GUIGNON réalisée en janvier 2002 (26), 88.1 % des médecins déclarent être vaccinés. Dans la thèse de Madame Bonazzi, en 2005 (31), 86.7 % des médecins se déclarent vaccinés. Page 90 sur 122

91 Récapitulatif des résultats : Thèse de Madame Vanaquer, 1994 N=732 % des médecins qui affirment être vaccinés contre l hépatite B Audit des étudiants de Strasbourg, 1999 N=232 Thèse de Madame Guignon, 2002 N=118 Thèse de Madame Bonazzi, 2005 N=30 Enquête de Madame Salabert, 2007 N=32 76,5 % 92 % 88,1 % 86,7 % 94 % Nous pouvons constater une amélioration de la couverture vaccinale des médecins entre 1994 et Qu en est-il des conjoints, agents d entretien, secrétaires? Notre questionnaire, pour des raisons de concision, n a pas posé la question. Il serait intéressant de connaître le statut vaccinal des personnes qui s occupent de l entretien du cabinet et du matériel médical. En effet, le médecin généraliste est légalement tenu de s assurer de l immunisation de son personnel. Il est responsable des risques encourus par le personnel travaillant dans l enceinte de son cabinet médical, il doit les informer et leur proposer la vaccination. Dans mon questionnaire, à la question : «Pensez vous bien connaître la CAT (Conduite à Tenir) lors d un accident d exposition au sang?»,17 médecins ont répondu OUI soit : 53 % et 15 médecins ont répondu NON soit : 47 % Seulement la moitié des médecins estiment connaître la CAT. Dans les hôpitaux, il existe des plaquettes d information avec toute la démarche à suivre en cas d accident d exposition au sang, plaquettes affichées et disponibles pour tous les soignants. En médecine de ville, les médecins installés n ont aucune formation, ni information à ce sujet. On peut se demander combien, parmi les médecins qui connaissent la CAT en cas d accident d exposition au sang, l appliquent vraiment? Est-elle appropriée à la médecine de ville? A la différence de l hôpital, le médecin est seul face à son patient lors de l accident d exposition au sang qui survient toujours au moment d un geste de soin. Il n est pas si facile au médecin de «laisser» son patient de coté pour appliquer cette CAT. La réaction du médecin peut affoler le patient et casser la relation de confiance qui existe entre eux. De plus, cette réaction ne sera pas la même face à un patient connu de longue date et face à un nouveau patient. Le médecin de ville ose-t-il demander des sérologies à son patient? Prend-t-il le temps d annuler ses consultations pour aller déclarer l accident à l hôpital? Dans l audit réalisé en 1999, auprès des étudiants en médecine de Strasbourg, seulement 45% des étudiants affirment qu ils déclarent l accident d exposition au sang, et parmi eux seuls 71% font une surveillance sérologique post exposition. Nous constatons que, même au sein de l hôpital, en 1999, les étudiants banalisaient le risque infectieux encouru lors d un accident d exposition au sang. Page 91 sur 122

92 Gestion du matériel médical : A- Place du matériel à usage unique : Dans la prévention des infections liées aux soins, le matériel à usage unique doit être préféré au matériel réutilisable. Comme son nom l indique il doit être utilisé une seule fois. Lorsqu un matériel à usage unique est réutilisé, une jurisprudence existe, permettant au juge de poursuivre pour fraude et falsification le médecin qui a autorisé cette réutilisation. Il y a alors délit de tromperie sur les qualités substantielles de prestation de soins : Arrêt de cassation du 29 juin L utilisation de dispositifs médicaux à usage unique présente plusieurs intérêts: -Vis à vis de l hygiène : utilisé pour un seul patient, un dispositif médical à usage unique est une garantie de sécurité en termes de prévention de la transmission infectieuse -Vis à vis du confort pour le patient mais aussi pour l utilisateur : le dispositif médical étant toujours «neuf», il ne présente pas les inconvénients du matériel endommagé par de multiples utilisations -Vis à vis de l économie : à l achat le dispositif médical à usage unique semble coûteux, cependant de par son caractère à usage unique, il permet de ne pas investir en matériel et produits pour la décontamination, la stérilisation puis le stockage. Le médecin n est plus tenu d avoir une paillasse spécifique à l entretien du matériel médical, ni de prendre sur son temps ou sur celui de son employé (secrétaire ou agent d entretien) pour la réalisation de cet entretien. Seul lui incombe la bonne élimination du dispositif médical. J ai voulu connaître la part du matériel jetable par rapport au réutilisable chez le médecins généralistes pour les dispositifs les plus courants de médecine de ville : abaisse langue, spéculums auriculaires, pinces, bistouris, spéculums gynécologiques, et embout de peak-flow. Les résultats exposés dans le tableau suivant regroupent pour 2 types de dispositifs le pourcentage de médecins utilisant du matériel à usage unique : abaisse langue Spéculum d oreilles 1994, Vanaquer 2001, Baudriller 2002, Guignon 2003, Delattre 2003, Rezgui 2004, Berthelot 2005, Bonazzi ,3 % 93 % 95,8 % 98,4 % % 100 % 100% 39,1 % 48 % 80,5 % 47,4 % 75 % 71,7 % 93 % 66 % L abaisse-langue : Entre 1994 et 2007, on peut observer une augmentation de l utilisation des abaisse-langues jetables. Ces derniers sont le plus souvent en bois. Les abaisse-langues en plastique sont la plupart du temps jetables, à usage unique. Cependant ils sont souvent considérés comme réutilisables après un bain de décontamination. A noter que, dans l étude de Monsieur Baudriller (25), 4% des médecins réutilisent les abaisse-langues en plastique théoriquement jetables. Page 92 sur 122

93 Il est préférable d utiliser du jetable si les procédures de décontamination et /ou de stérilisation sont mal respectées. Les abaisse-langues sont facilement distribués par les laboratoires, cela explique peut-être que le jetable soit en proportion si importante. Le spéculum d oreilles : Les différents résultats entre 1994 et 2007 sont disparates. Dans l étude de Madame Bonazzi (31), 93% des médecins utilisent des spéculums auriculaires à usage unique. Mais au cours de l étude seul un médecin est vu en train de jeter les spéculums après utilisation. Les autres médecins les stockent dans un haricot en attendant leur probable décontamination en vue d une réutilisation (10% des médecins l avouent). La décontamination des spéculums d oreilles en plastique est possible mais ils ne doivent pas être stérilisés (17). Une enquête a été menée à la Martinique en 1995 (36) sur l évaluation des procédures d hygiène des spéculums auriculaires auprès de 182 médecins (85,7% de généralistes, 11% de pédiatres et 3,3% d ORL). Dans cette étude 82,5% des médecins interrogés réutilisent les spéculums d oreilles à usage unique, soit sans aucune procédure de nettoyage entre 2 patients, soit en employant des méthodes de nettoyage non issues de protocoles, comme l utilisation d antiseptiques. L analyse micro biologique des spéculums prêts à être réutilisés montre que 35,6% d entre eux sont contaminés. Cette contamination est polymicrobienne le plus souvent (Staphylococcus auréus et épidermidis, Acinetobacter et bacillus cereus). En grande- Bretagne, une enquête du même type a été réalisée en 1992 sur un échantillon de 105 médecins généralistes (25). 78% des médecins ayant répondu à cette enquête disent ne pas nettoyer leurs spéculums auriculaires entre 2 patients. Les germes rencontrés sur les spéculums avant leur réutilisation étaient également variés avec notamment présence de colonies de Staphylocoques et d Aspergillus. Ces 2 enquêtes mettent en évidence des imperfections en terme d hygiène dans le mode d utilisation des spéculums auriculaires. Elles ne permettent pas d évaluer l hypothèse de l iatrogénie de telles pratiques. Toutefois, il est démontré que les patients atteints d une otite chronique externe sont porteurs de bactéries résistantes à certains antibiotiques et que celles-ci peuvent être transmises à d autres patients par le cérumen laissé sur l otoscope. Pinces : Il s agit des pinces que le médecin généraliste est amené à utiliser pour enlever des points par exemple. Cet item n a pas été retenu dans les enquêtes qui servent à la comparaison. Dans mon enquête, 13% des médecins utilisent des pinces à usage unique. Bistouri : Dans la thèse de Madame Vanaquer (24), 82.1 % des médecins possèdent des lames de bistouri à usage unique Dans l étude de Monsieur Baudriller (25), 100 % des médecins possèdent des bistouris jetables. Dans l étude de Madame Bonazzi (31), 6.7 % des médecins affirment utiliser des bistouris jetables. Page 93 sur 122

94 Dans la thèse de Madame Delattre (28), 85% des médecins utilisent des bistouris à usage unique. Dans mon enquête, 50% des médecins utilisent des bistouris jetables, 22% réutilisables, 28% n utilisent pas de bistouri. Il y a ici un biais par manque de précision du questionnaire. La distinction entre le bistouri jetable et la lame de bistouri jetable n est pas faite. Les bistouris existent avec un manche en métal réutilisable et une lame à usage unique. Il n y a aucune précision dans le questionnaire entre lame et bistouri. Les recommandations mentionnent l usage de lame de bistouri à usage unique, mais pas de bistouri. Spéculums gynécologiques : En 1994, dans la thèse de Madame Vanaquer (24), 32,2% des médecins déclarent utiliser des spéculums gynécologiques à usage unique. 5,6% ne répondent pas à l item. En 2001, dans l étude de Monsieur Baudriller (25), 34% des médecins déclarent faire l usage de spéculums gynécologiques jetables. En 2005, dans l enquête de Madame Bonazzi (31), 50% des médecins utilisent des spéculums gynécologiques à usage unique. Parmi ceux qui ne les utilisent pas, certains déclarent y penser et à en disposer bientôt. Un médecin déclare ne pas pratiquer d examen gynécologique. Dans mon enquête, 44% des médecins ont des spéculums gynécologiques jetables, 19% réutilisables. Mais 38% ne pratiquent plus d examen gynécologique, ce qui rend la comparaison des résultats difficile. L usage des spéculums gynécologiques jetables est à promouvoir auprès des généralistes. Leur utilisation est préférable surtout si les conditions d entretien et de stérilisation, particulièrement délicates, des spéculums métalliques ne sont pas correctement respectées. S agit-il d un problème de coût du dispositif médical? Les médecins appréhendent-ils le matériau du dispositif jetable pour un bon examen gynécologique? S agit-il d une faible fréquence d utilisation et donc d avoir un risque de dépassement de la date de péremption du dispositif jetable? Lors de mon enquête, 38 % des médecins généralistes ont affirmé qu ils ne pratiquaient plus d examen gynécologique. Une des raisons invoquées est le problème de gestion du matériel réutilisable, d investissement en matériel jetable et du coût que cela implique. Embout de peak-flow: 78% des médecins ont des embouts jetables en carton, 13% réutilisables, 9% déclarent ne pas utiliser de peak-flow. Tous les embouts de peak-flow sont en carton et donc ils ne sont pas nettoyables. On suppose donc 13% des médecins réutilisent les embouts en carton sans les désinfecter. B- Pourquoi les médecins préfèrent-ils le matériel réutilisable par rapport au matériel à usage unique? Il ressort du questionnaire que les médecins choisissent du matériel réutilisable simplement parce qu ils en ont l habitude. La question du coût du matériel jetable rentre en compte pour 34,6 % des médecins. Et seulement 15 % ont déclaré que le matériel jetable étant moins facile à manier, ils préfèrent le matériel réutilisable. Page 94 sur 122

95 C- Entretien du matériel réutilisable : 75% des médecins de mon enquête possèdent du matériel réutilisable. Dans l enquete de Madame Paitry en 2006 (32), 69,5% médecins se servent de matériel réutilisable -Qui nettoie le matériel réutilisable? : Les résultats obtenus à cette question sont regroupés dans le tableau ci-dessous : Vanaquer, 1994 Guignon, Bonazzi, 2005 Paitry, Médecin 52 % 46,6% 42,3 % 14,3 % 82,1 % secrétaire 36,1 %? 53,8 % 21,2 % 17,8 % Agent 22,3 %? 3,9% 16,6 % 0 % d entretien conjoint 12 %? 0% 0 % 0 % confrère 0 %? 0% 4,5 % 0 % Nous constatons que les conjoints ne participent plus à l entretien du matériel réutilisable. Dans mon enquête, les médecins s en occupent majoritairement (82,1 %). Les agents d entretien ne sont quasiment plus sollicités (0 % en 2007) pour la réalisation de cette tache contrairement aux secrétaires (17,8 %), alors qu elles n ont, le plus souvent, reçu aucune formation à ce sujet. Les recommandations stipulent que la personne responsable de l entretien du matériel doit être informée des risques infectieux, des procédures de déclaration et de soins à respecter lors d un contact potentiellement infectant. Ces recommandations sont aussi valables pour l agent d entretien qui doit être également informé des règles de manipulation des objets piquants ou coupants. (20) La personne qui s occupe du matériel médical et de l entretien du cabinet doit donc être vaccinée contre l hépatite B. Le médecin employeur doit s en assurer. Le manque de formation constitue un risque majeur de survenue d AES et de non respect des règles de la stérilisation du matériel, et donc le risque de transmission des infections nosocomiales est majoré. Le nettoyage du matériel réutilisable avant stérilisation : Il doit comporter cinq étapes : pré-désinfection (trempage dans un bain detergent-desinfectant), rinçage, nettoyage (avec le même produit que pour la pré-désinfection) avec une brosse, rinçage et séchage. En fonction du type de matériel, ce dernier est stocké, ou subit une désinfection chimique ou une stérilisation. Dans mon enquête, 28,5 % des médecins seulement affirment respecter les cinq étapes pour le nettoyage du matériel, avant une éventuelle stérilisation. La moitié (53,6 %) des médecins applique la première étape de pré-désinfection par trempage du matériel aussitôt après son utilisation. Pour le nettoyage, seul 1 médecin emploie un produit détergent-désinfectant recommandé et adéquat. Un médecin ne fait aucun nettoyage, et met directement le matériel dans son appareil de stérilisation! Dans l étude du Dr BAUDRILLER réalisée en 2001 (25), 58 % des dispositifs médicaux réutilisables subissent une décontamination avant la stérilisation. Page 95 sur 122

96 Dans son étude, en 2003 (28), Madame Delattre obtient les réponses suivantes : 80% des médecins réalisent l étape de trempage et 95,8% des médecins affirment nettoyer le matériel avant stérilisation, sans préciser s ils respectent les 5 étapes. En 2005, dans l enquête de Madame Bonazzi, 53.4 % des médecins pensent qu ils respectent les 5 étapes de décontamination citées. Trois des médecins sur les 30 interrogés déclarent ne pas faire de décontamination et mettre le matériel directement dans leur four Poupinel. En 2006, dans l étude de Madame Paitry (32), parmi les 66 médecins qui utilisent du matériel réutilisable, 89,4% font tremper le matériel avant le nettoyage, mais 33% effectuent les 5 étapes de nettoyage et 30,3% choisissent une solution détergente-désinfectante adéquate. Produit utilisé pour la décontamination : Le Ministère de la Santé et des Solidarités, dans le guide de prévention destiné aux professionnels de santé exerçant en dehors des établissements de santé édité en janvier 2006 (2), préconise pour le nettoyage du matériel médical d utiliser une solution détergente-désinfectante ne contenant pas d aldéhyde. La société française d hygiène hospitalière a établi la liste des produits à utiliser pour les dispositifs non thermosensibles en milieu hospitalier (16). Les critères d inclusion sont l absence d aldéhyde dans la composition. Dans mon enquête, les médecins emploient des produits non adéquats pour la décontamination de leur matériel : antiseptique de la peau (10,7 %), détergent seul type savon ou liquide vaisselle (14,3 %). 3,6 % emploient de l eau de javel, qui n a pas d action détergente. 25 % des médecins utilisent le stéranios 2%, solution contenant de l aldéhyde. Son emploi est indiqué pour la désinfection chimique du matériel thermo sensible après nettoyage. 1 médecin utilise une solution détergente et désinfectante : «ampholysine» ne contenant pas d aldéhyde et adéquate, et 1 médecin utilise ce détergent-désinfectant sous forme de spray : «amphospray», normalement réservé au surfaces, puisqu il ne permet pas de bain de trempage. Enfin, 32,1 % des médecins ne connaissent pas le nom du produit qu ils emploient. Les médecins de mon enquête ne sont pas les seuls à confondre produit détergent-désinfectant avec les antiseptiques. Dans l étude du Dr BAUDRILLER (25), 65 % des médecins utilisent une solution désinfectante pour le bain de décontamination, 29 % n en utilisent pas, 6 % ne répondent pas. Pour les produits utilisés, 18 % correspondent à des solutions désinfectantes qui étaient alors validées par la société française d hygiène hospitalière, mais qui, maintenant sont proscrits du fait de leur composition (en aldéhyde). 56 % utilisent un antiseptique, 11.5 % utilisent de l alcool, 10 % du savon et 5 % de l eau de javel. En 2004, dans l étude de Madame Berthelot (30), 32,6% des médecins utilisent un antiseptique ; 31,5% un détergent-désinfectant, contenant de l aldéhyde. En 2006, dans l étude de Madame Bonazzi (31), 64 % des médecins utilisent des produits détergentsdésinfectants, 12 % de l eau de javel, 8 % utilisent à tort un antiseptique et 16 % des médecins ne sont pas capables de citer le produit qui est utilisé. Page 96 sur 122

97 Stérilisation du matériel : Pour le matériel thermorésistant, la méthode de stérilisation efficace contre tous les germes, dont les ATNC (Agents Transmissibles Non Conventionnels), est la chaleur humide sous pression ou Autoclave. La phase de stérilisation qui prend en compte la notion de cycle prion est de 18 minutes à 134 C. Tandis que la chaleur sèche ou Poupinel est une méthode aujourd hui proscrite. Dans l étude de Mme VANAQUER (24), les médecins déclarent utiliser : -pour 74.3 % un Poupinel (chaleur sèche) ; -pour 4.6 % un Autoclave (chaleur humide). Dans l étude du Dr BAUDRILLER (25), les médecins affirment employer pour la stérilisation de leur matériel médical à usage multiple : -pour 59 % le Poupinel, mais sur le mode d utilisation, 56 % l utilisent correctement (une température inférieure à 180 C et une durée d exposition inférieure à 60 minutes sont inefficaces) ; -pour 4.7 % l Autoclave. En 2004, dans l étude de Madame Berthelot (30), parmi les médecins qui emploient des dispositifs médicaux réutilisables, seulement 35,9% le stérilisent En 2005, dans l étude de madame Bonazzi (31), les médecins qui stérilisent le matériel médical réutilisable, possèdent: -pour 73.4 % le Poupinel - pour 3.3 % l Autoclave En 2006, dans l étude de Madame Paitry (32), parmi les 66 médecins qui utilisent du matériel réutilisable, 62 déclarent stériliser le matériel, soit 93,9%. Parmi eux 67,7% se servent d un stérilisateur poupinel et 17,7% d un autoclave. Dans mon étude, 46,4% des médecins qui emploient du matériel réutilisable le stérilisent, et parmi eux, 31% ont un appareil autoclave, 62% un poupinel, 1 des médecins ne connaît pas le type de son appareil, un autre stérilise à froid. La stérilisation à froid est une désinfection chimique normalement réservée au matériel thermosensible. La chaleur sèche (Poupinel) est donc la méthode de stérilisation la plus couramment utilisée par les médecins, bien qu elle soit proscrite. Les médecins sont-ils mal informés? Entretien du stéthoscope et du brassard à tension, de la table d examen : Le petit matériel comme le stéthoscope et le brassard à tension ainsi que la table d examen sont des véhicules potentiels de germes. 75% des médecins que j ai interrogés pensent à désinfecter le pavillon du stéthoscope après l examen d un patient ayant une infection hautement contagieuse comme la varicelle, et seulement 34% des médecins ont déjà lavé le brassard à tension! Tous les médecins nettoient leur table d examen régulièrement. Dans l étude de Madame Bonazzi, en 2005 (31), 6.7 % des médecins ignorent si l agent d entretien nettoie la table d examen, et 6.7 % déclarent ne jamais le faire. Une enquête bactériologique a été réalisée par Madame Puthod en 2004 (29) chez 50 médecins généralistes de Lyon. Des prélèvements ont été effectués sur les stéthoscopes, les brassards à tension, et sur les mains des médecins. Chez 10 médecins, 13 Staphylococcus auréus et 1 Enterobacter Page 97 sur 122

98 cloacae ont été identifié. Aucun n est multirésistant aux antibiotiques. Les mains des médecins sont plus contaminées que le stéthoscope et le brassard. 40 médecins sur les 50 ne nettoient pas leur stéthoscope au quotidien, 26, n ont jamais désinfecté leur brassard à tension. Tout comme les mains du médecin, le «petit outillage» doit être désinfecté entre chaque patient. Ce geste d hygiène n est pas inscrit dans les habitudes des médecins généralistes de ville Gestion des déchets Nous nous intéressons ici au devenir des déchets d activités de soins à risque infectieux (DASRI). Il s agit des objets piquants, coupants, tranchants, dès leur utilisation, qu ils aient été ou non en contact avec un produit biologique. Ils doivent être déposés directement après le geste médical dans un conteneur spécifique respectant les normes AFNOR (Association Française de Normalisation). Il y a un deuxième type de DASRI. Il s agit des déchets à risque infectieux «mous», c'est-à-dire tout matériel médical et tout objet souillé par (ou contenant) du sang ou un autre liquide biologique comme les compresses souillées, pansements, spéculums gynécologiques jetables. Ces déchets doivent être stockés au cabinet dans des conteneurs rigides et étanches jaunes aux normes AFNOR. Ces conteneurs sont équipés d un sac en plastique adapté. Pour les professionnels de santé installés en ville, des prestataires de service proposent d assurer l élimination des conteneurs jaunes pour déchets piquants et déchets mous. Ils peuvent aussi fournir les conteneurs. Déchets piquants, coupants, tranchants : Dans notre enquête, les médecins généralistes sont tous équipés de collecteurs à aiguilles aux normes et 90,6 % font appel à une société pour l élimination. Un médecin a déclaré qu il ne fait pas un usage direct du collecteur. Il met ses déchets dans une bouteille en plastique, puis il les transvase dans son conteneur de trop gros volume pour être disposé près de la table d examen. Deux médecins, ayant une activité hospitalière (gardes aux urgences) en parallèle, emportent leur collecteur à l hôpital. Seul un médecin n a pas de moyen d élimination clair. Mais aucun ne jette les déchets piquants à risque dans les ordures ménagères. En, 1994, dans l étude de Mme VANAQUER (24), 65.4 % des médecins déclarent mettre les aiguilles et tranchants dans un collecteur aux normes, 19.9 % les mettent dans une bouteille en verre ou en plastique, 24.7 % les jettent dans les ordures ménagères. En 2002, dans l étude de Madame Guignon (26), 93,2 % des médecins jettent les déchets piquants dans un conteneur spécifique, 5,9% dans une bouteille en plastique, 0,9% dans une bouteille en verre. En 2004, dans l enquête de madame Berthelot (30), 85,9% des médecins affirment qu ils stockent les déchets piquants et tranchants dans un conteneur aux normes et 13% dans une bouteille en plastique. Concernant leur élimination, 54,3% des médecins font appel à un prestataire, 29,3% apportent les conteneurs à hôpital, 3,3% déclarent incinérer eux-mêmes les déchets, et 3,3% ne répondent pas à la question. En 2005, dans l étude de Madame Bonazzi (31), 100 % des médecins visités possèdent des collecteurs d aiguilles aux normes AFNOR. Mais 3 d entre eux sur 30 (10 %), n en font pas un usage direct. Par souci de place et d économie, ils possèdent des collecteurs de gros volume, mais comme ceux-ci sont très imposants, les médecins mettent d abord les aiguilles et les dispositifs tranchants dans une Page 98 sur 122

99 bouteille en plastique qu ils reversent ensuite dans le collecteur. Aucun des médecins ne jette les aiguilles ou tranchants dans les ordures ménagères. Une prise de conscience des médecins a eu lieu en ce qui concerne l intérêt du tri des déchets piquants ou tranchants, souillés ou non, pour la sécurité des personnes chargées de l élimination de ces déchets. Désormais, aucun médecin généraliste ne jette les déchets piquants, tranchants, coupants dans les ordures ménagères. Cette prise de conscience n est pas encore acquise en ce qui concerne la sécurité du médecin luimême. En effet, dans la fiche d observation des locaux, j ai noté que dans 24 cabinets soit 75%, un conteneur aux normes était placé près de la table d examen; dans 3 cabinets soit 9% il était placé dans la salle d examen mais trop loin pour jeter l aiguille directement au moment du geste. Dans 5 cabinets soit 16% des cas, aucun conteneur n est visible dans la salle d examen. Tout comme dans l étude de Madame Bonazzi (31), le conteneur à aiguilles choisi par le médecin est de trop gros volume pour être disposé prés de la table d examen pour 9% des médecins. Dans les 5 cabinets où le conteneur n est pas visible, c est que le médecin l a probablement disposé dans une autre pièce. Cela me parait dangereux de parcourir plusieurs mètres avec un objet souillé piquant ou tranchant dans la main ou encore de le stocker dans un haricot ou une bouteille en plastique, en attendant qu il soit versé dans le conteneur. Dans l enquête réalisée auprès des étudiants en médecine de Strasbourg présentée plus tôt (34), à la question sur l utilisation de conteneur à aiguilles à proximité du lieu de soins, ils répondent : 40% jamais, 28% parfois, 13% souvent, 17% toujours, 2% : non répondu Seulement 17% des étudiants apportent le conteneur à aiguilles près d eux lors du geste! Déchets «mous» à risque infectieux : En ce qui concerne les déchets «mous», dans l étude de Mme VANAQUER (24), 73.1 % des médecins les mettent dans les ordures ménagères, 6.4 % les portent à l hôpital et 16 % les destinent à un centre de stockage et d incinération % des médecins incinèrent eux-mêmes ces déchets. Dans l étude de Madame Berthelot (30), en 2004, 67,4% déclarent mettre les déchets mous dans une poubelle spécifique, 41,3% d entre eux font appel à un prestataire de service pour leur élimination, 10,9% les apportent dans un site de regroupement, 38% à la déchetterie, 3,3% incinèrent eux même (dans 6,5% des cas : pas de réponse). Dans l enquête de Madame Bonazzi (31) 11 ans plus tard, 90 % des médecins jettent leurs déchets mous dans les ordures ménagères, 1 médecin jette ces déchets dans un sac hermétique séparément des autres déchets puis l élimine avec les ordures ménagères, 1 médecin utilise un double emballage puis l élimine via un incinérateur adapté. 1 médecin jette les déchets mous qu il considère très souillés dans les collecteurs d aiguilles. Dans mon enquête, 64,5% des médecins jettent leurs déchets mous dans les ordures ménagères, 25,8% affirment les mettre dans un conteneur spécifique. 2 médecins jettent les déchets mous dans le conteneur pour déchets piquants et tranchants. 1 médecin apporte les déchets à l hôpital. Page 99 sur 122

100 Pour les 25,8% des médecins qui déclarent jeter les déchets mous dans un conteneur spécifique, nous ne savons pas quel est le devenir de ces conteneurs. Il est dommage que le questionnaire ne précise pas ce point. Lors de mon enquête, je n ai observé de conteneur spécifique pour les déchets mous à risque infectieux et ce dans aucune des salles de consultation visitées. Pourtant, 25,8% des médecins affirment en posséder. Les déchets sont produits lors d acte de soins, et donc dans la salle d examen. Comment les médecins font-ils pour jeter leurs déchets lors des soins? Leur bonne foi est mise en doute. En l espace de douze ans, même si ces études ne sont pas totalement superposables (taille de l échantillon), nous ne notons pas de modification de comportement des médecins concernant l élimination des déchets mous à risque infectieux. Dans les études de Mme Vanaquer (24) et de Madame Berthelot (30), 10.9 % et 3,3% des médecins incinèrent eux-mêmes leur déchets mous à risque infectieux. Cette méthode dangereuse n apparaît pas dans les deux dernières enquêtes datant de 2005 et Aménagement des locaux : La contamination microbienne du cabinet par l environnement provient de l eau (Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, mycobactéries atypiques), de l air ambiant (Bacillus sp, Aspergillus sp), des individus qui transitent dans le cabinet (Staphylococcus aureus, entérobactéries, rotavirus) et des actes réalisés. L architecture des locaux (conception architecturale et aménagement) joue un rôle prédominant sur l organisation du travail. Elle peut favoriser la motivation du médecin au respect des bonnes pratiques d hygiène. Lors de la conception du cabinet, le médecin généraliste doit veiller : - à la disposition des locaux et aux équipements nécessaires - aux matériaux peu contaminables et simples à entretenir - à l aération suffisante des locaux pour le renouvellement de l air. Pour bien concevoir le cabinet, il faut tenir compte du niveau d hygiène de chaque pièce selon les actes qui y sont effectués. Nous avons vu dans le chapitre 5 que le cabinet s organise en 3 zones : administrative, potentiellement contaminée et zone protégée. La zone «protégée», qui comprend la salle de consultation, doit être bien distincte de la zone potentiellement contaminée : lieu de stockage des déchets, du matériel de ménage. Ces 3 zones donnent l ordre dans lequel le ménage est réalisé : du plus propre au plus sale. En ce qui concerne la salle d examen, la conception doit être ergonomique afin de faciliter l hygiène des mains tout en limitant les contacts des mains souillées avec l environnement, lors des actes. Lavabo dans la salle de consultation : Pour le lavage des mains, le médecin doit disposer d un lavabo proche de la table d examen, facile d accès, ne servant pas à l entretien du matériel souillé. Page 100 sur 122

101 Dans la fiche d observation des locaux, j ai noté la présence d un lavabo dans la salle de consultation de 19 médecins : soit 59%. Je n ai pas vu de lavabo dans la salle de consultation de 13 médecins, soit 41%. A la question du questionnaire, 81% des médecins affirment disposer d un lavabo dans la salle d examen. La différence de résultats ente le questionnaire et la fiche d observation est d environ 20%. Les médecins qui ont un lavabo dans une pièce attenante à la salle de consultation ont probablement répondu de façon positive à la question. Dans le questionnaire de Madame Guignon (26), 95,7% des médecins affirment disposer d un lavabo dans leur salle d examen. On retrouve exactement le même résultat dans l enquête de Madame Berthelot (30). 88,5% des médecins interrogés par Madame Delattre répondent positivement Dans l enquête de Madame Bonazzi (31), elle observe que 66.7 % des médecins ont un lavabo dans la salle d examen, 33,3% ont un lavabo dans une salle attenante et 4 médecins doivent aller dans une salle à distance de la salle d examen. Elle note que 9 médecins doivent franchir 2 portes pour accéder au lavabo. De même, dans l enquête bactériologique réalisée en 2006 par Madame Puthod (29), celle-ci se déplaçant au cabinet des médecins, elle observe que seulement 60% des médecins de l enquête ont un point d eau dans leur cabinet. Dans les différentes études ci-dessus, on observe que le nombre de médecins qui affirment avoir un lavabo dans la salle de consultation est toujours supérieur au résultat de l observation de l enquêteur. Certains médecins qui ont un lavabo dans une pièce attenante à la salle de consultation ont probablement répondu de façon positive à la question. Pourquoi? Sont-ils gênés par cette question? Le lavage des mains est la première règle d hygiène. La présence d un lavabo dans la salle de consultation est un aménagement visible, gage pour le patient d une qualité de soins en terme d hygiène. On remarque qu aucune étude n affiche un taux de 100% à cette question! Présence de toilettes: Dans mon enquête, j ai observé que 88% des cabinets des médecins étaient équipés de toilettes disponibles pour les patients. Cela sous entend que 13% des médecins n ayant pas de toilettes pour leurs patients ne peuvent pas utiliser, par exemple, de bandelettes urinaires, test bien utile en médecine de ville. En outre, moins de la moitié (41%) de ces toilettes sont équipés de lavabo. On peut à défaut proposer aux médecins de mettre des lingettes et du gel hydro-alcoolique. Un point d eau dans les toilettes est tout de même très souhaitable. Dans l enquête de Madame Bonazzi (31), 76,7 % des cabinets ont un lavabo dans les toilettes Aération de la salle d examen et de la salle d attente : J ai observé une fenêtre, dans la salle d'examen de 75% des cabinets visités. 78% des salles d attente peuvent être aérées. Dans l enquête de Madame Berthelot (30), 71,7% des médecins déclarent avoir une fenêtre dans la salle de consultation. Page 101 sur 122

102 La transmission de certains germes se fait par aérosols qui restent dans l air, même en l absence du patient. Il est indispensable que le médecin puisse aérer la salle d examen. Sols et murs de la salle de consultation : Le cabinet médical n est pas un lieu d habitation mais de travail où transitent un grand nombre de personnes toute la journée. Pour des raisons d hygiène et de bon sens, le sol du cabinet doit être lisse et lessivable. La moquette et les tapis sont source d allergie, et réservoirs de salissures et de germes. Dans l enquête de Madame Berthelot (30), 78,2% des médecins affirment avoir un revêtement lessivable au sol de la salle de consultation, et 7,6% une moquette murale Dans l observation de Madame Bonazzi (31), 66,7% des cabinets ont un sol lisse et lessivable. Dans mon enquête, j ai observé un sol et des murs lessivables dans la salle d'examen et salle d'attente de 56% des cabinets seulement. Page 102 sur 122

103 9 CONCLUSION Page 103 sur 122

104 L enquête que j ai menée montre la nécessité de mettre en place un moyen d information et de formation sur l hygiène au cabinet médical. Les pratiques et les connaissances des médecins généralistes de ville sont encore éloignées de celles recommandées par le ministère. Lors de mon observation, j ai constaté que 41 % des médecins ne disposent pas de lavabo pour le lavage des mains dans la salle de consultation. Ils semblent être conscients de l importance du problème puisque 22 % d entre eux n ont pas répondu correctement à cette question posée dans le questionnaire. Cette absence d équipement en point d eau ne facilite pas le lavage des mains avant et après l examen du patient, geste encore trop peu pratiqué par les médecins interrogés (41 % affirment le faire). Le gel hydro alcoolique, alternative à l absence de point d eau, est boudé par les généralistes de ville puisque moins de la moitié déclarent en utiliser et 30 % seulement en disposent de façon visible dans leur salle de consultation. Les médecins généralistes de ville ont-ils reçu une formation sur l utilisation de ce type de gel pour l hygiène des mains? Autre point noir de l enquête : la gestion du matériel médical réutilisable. Les médecins ne maîtrisent pas les techniques de désinfection et de stérilisation. En effet, 28,5 % des médecins affirment réaliser les cinq étapes de nettoyage mais seulement 3,6 % emploie un détergent-désinfectant adéquat. Les médecins n ont pas eu de formation à ce sujet et les catalogues qui proposent les produits pour le nettoyage du matériel n ont pas pour but d informer mais de vendre. Les médecins sont perdus et achètent en fonction du prix. Les dispositifs médicaux à usage unique constituent la meilleure solution en pratique de ville, permettant d éviter des procédures mal maîtrisées de désinfection ou de stérilisation. Même si le coût du matériel à usage unique n est pas ressorti dans le questionnaire, comme étant un frein à son utilisation, une aide financière ne permettrait-elle pas de promouvoir son utilisation? En effet, les médecins interrogés m ont avoué qu ils ne pratiquent plus de gestes de soins nécessitant beaucoup de matériel à usage unique onéreux. Par exemple 38 % des médecins interrogés ne pratiquent plus d examens gynécologiques, et aucun d entre eux n effectuent de sutures cutanées. Une cotation spécifique des actes de soins nécessitant du matériel médical aiderait peut-être à changer cette tendance. Concernant la gestion les déchets, un grand point positif est l équipement en conteneur pour déchets piquants, coupants et tranchants de tous les médecins généralistes. Aucun ne jette ce type de déchets dans les ordures ménagères. Il n en n est pas de même pour les déchets dits «mous», souillés, dont le devenir reste flou : ordures ménagères, conteneur jaune pour objets piquants? Page 104 sur 122

105 Pour pallier au manque de recommandations, le Ministère de la santé a édité en janvier 2006 un guide de prévention destiné aux professionnels de santé exerçant en dehors des établissements de soins. Ces recommandations ministérielles sont basées sur celles du milieu hospitalier et concernent aussi bien les médecins généralistes, que les dentistes, les infirmières, les podologues. Elles ne sont pas adaptées spécifiquement à la médecine générale de ville, on peut citer par exemple, la recommandation d isoler les patients contagieux qui suppose de faire un diagnostic avant la consultation, et d avoir plusieurs salles d attente, chose impossible en médecine de ville! L absence de normes et de recommandations adaptées aux conditions de la pratique non hospitalière doit être comblée. Une enquête menée à grande échelle auprès des médecins généralistes de ville pourrait remédier au manque d évaluation de la transmission des infections liées aux soins de ville, ceci afin de répondre aux difficultés des médecins au quotidien en matière d hygiène. En effet, les médecins généralistes de ville sont très isolés. Dans les hôpitaux, l hygiène et la prévention des infections nosocomiales sont encadrées. Les hygiénistes mènent des campagnes d information auprès des soignants, des audits sont effectués dans les services (37). A l opposé, les cabinets des médecins ne sont pas visités, il n y a aucun contrôle sur l aménagement et l équipement des cabinets de ville. Ne serait-il pas judicieux que l hygiène fasse partie des Evaluations des Pratiques Professionnelles? Le stage chez le praticien a été l occasion pour moi d aborder le problème d hygiène au cabinet. Il pourrait être le moment idéal pour enseigner aux futurs médecins généralistes de ville les bonnes pratiques, les méthodes de nettoyage et de désinfection. Les cours de médecine générale dispensés à la faculté devraient aborder ce sujet pour donner aux étudiants les recommandations concernant l aménagement du cabinet, informations utiles pour ceux qui souhaitent s installer. Les associations de Formation Médicale Continue sont un des meilleurs moyens d information. Il faudrait que ce thème soit proposé par les associations, et pour cela, faire appel aux médecins hygiénistes ou hospitaliers. Ensemble, les médecins pourraient explorer des procédures adaptées à leur pratique, tout aussi efficaces que celles proposées au milieu hospitalier, mais plus simples à mettre en place en médecine générale de ville. Page 105 sur 122

106 10 ANNEXES : Page 106 sur 122

107 10.1 ANNEXE 1 : Voies de transmission des micro-organismes et précautions à prendre Page 107 sur 122

108 Page 108 sur 122

109 10.2 ANNEXE 2: Procédure standardisée de friction des mains Page 109 sur 122

110 10.3 ANNEXE 3 : Antiseptiques d'utilisation courante* : effets indésirables, contreindications, précautions d'emploi et incompatibilités Page 110 sur 122

111 10.4 ANNEXE 4 : Choix de la technique d antisepsie et des molécules en fonction de l acte de soin à réaliser (* voir annexe 3) Page 111 sur 122

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