PHARMACOLOGIE DES CURARES SURVEILLANCE DE LA CURARISATION. Cours EIADE - 09 décembre 2013 L.Rozand - Interne AR

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1 PHARMACOLOGIE DES CURARES SURVEILLANCE DE LA CURARISATION Cours EIADE - 09 décembre 2013 L.Rozand - Interne AR

2 INTRODUCTION Curares: poisons de chasse, utilisé par les indiens d Amazonie Contient un extrait de Strychnos Toxifera 1942: 1ère utilisation en anesthésie

3 PLAN I. Physiologie de la plaque motrice

4 PLAN I. Physiologie de la plaque motrice

5 1) Anatomie Unité motrice = neurone + axone + nerf + muscle Synapse Plaque motrice Fente synaptique - NB: le nbre de fibres musculaires dans une UM varie en fonction du groupe musculaire

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7 SYNAPSE:

8 2) Physiologie de la contraction La transmission neuromusculaire comprend 5 étapes majeures : Libération de l'acétylcholine (pré synaptique) Activation des récepteurs nicotiniques (post synaptique) Transformation des potentiels de plaques en potentiel d'action Couplage excitation libération du calcium Contraction musculaire

9 2) Physiologie de la contraction PROCESSUS PRE SYNAPTIQUE: Synthèse d acéthylcholine (Ach) : choline + acetyl CoA = Acetylcholine Stockage d Ach : 80 % dans vésicules, près de la fente synaptique Régulation + : influx nerveux, Na+ aire, Ach Libération d Ach : Quanta, Ca2+ Régulation: récepteurs pré-synaptiques -cholinergiques -nicotiniques (épuisement tétanique, fasciculations)

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11 2) Physiologie de la contraction PROCESSUS POST SYNAPTIQUE: Les récepteurs cholinergiques Fonction de l Ach Destruction de l Ach : hydrolyse par l acétylcholinestérase anticholinestérasiques (Néostigmine)

12 2) Physiologie de la contraction Les récepteurs cholinergiques : jonctionnels - Très nombreux ( /µm2) - Sur les crêtes des replis de la fente synaptique - 5 protéines, forme d entonnoir, fermé - Ouverture: fixation de deux molécules d acétylcholine Dépolarisation => PA => contraction

13 2) Physiologie de la contraction EVENEMENTS: Premier événement : potentiel d action

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15 2) Physiologie de la contraction Les récepteurs cholinergiques : extra-jonctionnels - Récepteurs pré-synaptiques Terminaison nerveuse Rétrocontrôle positif, mobilisation de vésicules d Ach Limite l épuisement si stimulation haute fréquence Mobiliser les réserves d AcCh pour contraction soutenue/répétée

16 2) Physiologie de la contraction Les récepteurs cholinergiques : extra-jonctionnels - Récepteurs post-synaptiques Période embryonnaire, distribution sur toute la cellule musculaire Récepteurs foetaux (une sous unité différente) Quasi disparition chez le muscle en condition physiologique Muscle dénervé: «upregulation» Syndrome de dénervation, brûlures, infections, tumeurs Immobilisation prolongée, curarisation prolongée Augmentation de la densité des récepteurs post-jonctionnels prolifération Conséquence : HYPERKALIEMIE sous SUXAMETHONIUM (transfert)

17 PLAN I. Physiologie de la plaque motrice

18 PLAN I. Physiologie de la plaque motrice

19 1) Types de curares Empêcher l action de l Ach => absence de dépolarisation = CURARE NON DEPOLARISANT (CND), Acetylcholinocompétitif Prolonger l action de l Ach => dépolarisation prolongée = CURARE DEPOLARISANT, Acétylcholinomimétique

20 1) Types de curares Curare non dépolarisant (CND) : - Pachycurare - Radical ammonium quaternaire (allergie) - Deux classes, stéroïdes et benzylisoquinolines - Trois durées d action: longs, intermédiaires, courts Curare dépolarisant (CD) : - Leptocurare - Radical ammonium quaternaire (allergie) - Un seul représentant disponible, suxamethonium ou succinylcholine

21 2) Les produits

22 3) Curare dépolarisant CELOCURINE = Suxaméthonium Synthétisée en 1906 Utilisée en 1949 Seul CD Vitesse d installation et courte durée d action : inégalables mais effets secondaires molécules d Ach unies par des radicaux quaternaires, à conserver à + 4 C

23 3) Curare dépolarisant CELOCURINE = Suxaméthonium Mode d action: Liaison au même site que l Ach sur le récepteur Bloque le canal en position ouverte Pas de dégradation par l Acetylcholinesterase Dépolarisation prolongée/ach Phase d excitation et de dépolarisation de la plaque motrice (fasciculations) Désensibilisation du récepteur, inactivation des canaux sodiques (paralysie) Bloc de phase I : après injection unique Bloc de phase II : après des injections répétées ( CND)

24 3) Curare dépolarisant CELOCURINE = Suxaméthonium Métabolisme:

25 3) Curare dépolarisant CELOCURINE = Suxaméthonium Effets indésirables: Musculaires : Fasciculations, douleurs musculaires, spasme des masseters Hyperkaliémie Cardio-vasculaires : Tachy ou bradycardie Digestifs Oculaires : de la PIO

26 3) Curare dépolarisant CELOCURINE = Suxaméthonium ALLERGIE : collapsus, bronchospasme, oedème de Quincke, rush Curarisation prolongée : déficit acquis ou congénital en pseudocholinestérases Hyperthermie maligne : rare, halogénés, chr 19

27 Indications: Intubation en urgence Intubation séquence rapide «estomac plein» Intervention de courte durée nécessitant une curarisation complète : amygdalectomie, adénoïdectomie, laryngoscopie, réduction de fractures Electrothérapie Laryngospasme 3) Curare dépolarisant CELOCURINE = Suxaméthonium

28 3) Curare dépolarisant CELOCURINE = Suxaméthonium Contre indications absolues: Prédisposition/ATCD d hyperthermie maligne Dystrophie musculaire congénitale Hyperkaliémie, maladies à risque d hyperkaliémie Déficit congénital en pseudocholinestérases Allergie

29 3) Curare dépolarisant CELOCURINE = Suxaméthonium Contre indications relatives: Augmentation de la pression intra-cranienne Atopie TDR, IC Augmentation de la pression intra-oculaire, plaie du globe Myasthénie Pseudocholinestérases atypiques Insuffisance rénale terminale (sauf si normokaliémie documentée)

30 3) Curare dépolarisant CELOCURINE = Suxaméthonium Posologies: Dose pour l intubation = 1 mg/kg chez l adulte (enfant = 1,5 mg/kg) Electroconvulsivothérapie 0,3 à 0,5 mg/kg Délai d installation = 1 minute au niveau des muscles adducteurs laryngés excellentes conditions d intubation dans 98 % des cas Intubation après 30 sec (fin des fasciculations) Récupération complète en moyenne en 9 minutes (extrêmes entre 6 à 13 minutes)

31 4) Curares non dépolarisants Benzylisoquinolines Atracurium (intermediaire; délai 2-3 min) TRACRIUM Mélange de dix isomères Dégradation par la voie d Hofmann (non enzymatique, lié à la température et au ph) Propriétés histamino-libératrices Cisatracurium (intermédiaire; délai 3-5 min) NIMBEX Isomère puissant de l atracurium Pas d histamino-libération aux doses utilisées Délai d action long (produit puissant) Mivacurium (court; délai 3-5 min) MIVACRON Hydrolysé par cholinestérases plasmatiques Risque de curarisation prolongée si cholinestérase plasmatique anormale (1/2500) Histamino-libérateur (posologie maxi 0,2 mg/kg)

32 4) Curares non dépolarisants Noyaux stéroïdes Pancuronium PAVULON Durée longue, Élimination rénale et hépatique. Fort risque de curarisation prolongée Produit peu maniable Vecuronium NORCURON et Rocuronium ESMERON Durée intermédiaire, élimination rénale Risque d accumulation, métabolites actifs (pas d administration continue en réanimation)

33 4) Curares non dépolarisants Mode d action: Liaison au même site que l Ach sur le récepteur, pas de déclenchement de l ouverture du canal paralysie Liaison compétitive Effets pré-synaptiques : rétrocontrôle + bloqué par de faible doses de CND épuisement tétanique Activité anticholinestérasique : inhibition des anticholinestérases pour des doses >>> aux doses cliniques Effet mesuré par la diminution de la force de contraction

34 4) Curares non dépolarisants Effets sur le système nerveux autonome: Dose dépendants, additifs, indépendants de la vitesse d injection Effets ganglioplégiques avec la D Tubocurarine, inexistants avec les CND actuels Inhibition des R. muscariniques M2 du noeud sinusal => tachycardie Inhibition du recaptage de la noradrénaline Pour le Pancuronium tachycardie, TDR

35 4) Curares non dépolarisants Libération d histamine: Histaminolibération non spécifique = Réaction anaphylactoïde: non médiée par Ac, clinique modérée, favorisée par vitesse d injection, dose et atopie Anaphylaxie vraie : CND, radical ammonium quaternaire, tableau clinique grave (oedème de Quincke, hypota, bradycardie, bronchospasme)

36 4) Curares non dépolarisants Relation structure / activité: 1 à 2 groupes ammonium quaternaire se fixant sur R. cholinergique Hydrosolubles peu de passage de la barrière hématoencéphalique ou foetoplacentaire Stéroïdiens : moins histaminolibérateurs Benzylisoquinolines : histaminolibérateurs, élimination rénale

37 4) Curares non dépolarisants Effets indésirables: Noyaux stéroïdes, effets vagolytiques Tachycardie modérée pour le Pancuronium Seulement à forte posologie pour Rocuronium et Vecuronium Benzylisoquinolines, histamino-libération Tachycardie, rougeur, hypotension Pas avec le cisatracurium aux posologies usuelles

38 4) Curares non dépolarisants Pharmacocinétique et pharmacodynamie: Vitesse d installation : - Relation avec DC nourrisson > enfant > adulte > sujet âgé - Avec hypnotique : Ethomidate > Propofol, Pento - Débit sanguin musculaire - Relation inverse à la puissance du CND - Intensité dose dépendante non linéaire - Raccourcie à forte dose mais durée d action et EI cardiovasculaires

39 4) Curares non dépolarisants Durée d action : - Délai entre injection et récupération de 25% de FM (<8 mn = CND ultra-court, 8 à 20 mn = CND court, 20 à 50 mn = CND intermédiaire, > 50 mn = CND long ) - Index de récupération : délai pour récupérer de 25 à 75% de FM - DE 95 : dose efficace pour de 95 % réponse du twitch à adducteur du I

40 4) Curares non dépolarisants Pharmacocinétique : durée d action dépend des concentrations plasmatiques (redistribution, élimination, métabolisme) Pharmacodynamie : dépend de la «RESISTANCE» des muscles, curarisation et décurarisation en 1er du diaphragme et des muscles laryngés si dose suffisante!!!

41 4) Curares non dépolarisants Interactions pharmacologiques: Halogénés : potentialisent, fonction de concentration alvéolaire, mécanisme? Entre curares: - Plus d association synergique avec les nouveaux CND - L administration préalable de CD l intensité du bloc et la durée du bloc du CND

42 4) Curares non dépolarisants Indications curares non dépolarisants de durée d action intermédiaire : Intubation avec curares sur chirurgie réglée durant au moins 45 minutes Chirurgie nécessitant une curarisation (bolus répétés) Si chirurgie nécessitant un bloc profond de plus de 2 heures avec fermeture cutanée prolongée, les curares peuvent être utilisés en perfusion continue

43 4) Curares non dépolarisants Contre-indications aux curares non dépolarisants de durée d action intermédiaire Allergie vraie au produit Histaminolibération Myasthénie Déficit d élimination du produit selon le métabolisme de la molécule (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, déficit en pseudocholinestérases, )

44 4) Curares non dépolarisants Posologies

45 4) Curares non dépolarisants Utilisation prolongée en réanimation: Tachyphylaxie après 2 à 4 j les doses x2 Paralysie après arrêt des CND : atrophie musculaire avec atteinte des muscles respiratoires + prolifération de récepteurs extra jonctionnels et immatures Favorisé par CND stéroïdien + corticoïdes, tbles métaboliques

46 5) Avenir des curares 6 nouveaux curares en 10 ans : 3 AMM : Mivacurium, Rocuronium, Cisatracurium 2 CND longs abandonnés : Pipécuronium, Doxacurium, et Pancuronium?? Aucune nouvelle recherche à ce jour

47 5) Avenir des curares Le CND idéal : action rapide et courte, sans accumulation, sans effet secondaire allergique ou cardio vasculaire N EXISTE PAS après 20 ans de recherche, nouvelles molécules? LE CND à Abandonner : Pancuronium, +/-Vécuronium => Rocuronium, Atracurium => Cisatracurium

48 5) Avenir des curares Le CND à l avenir incertain : Mivacurium Le CD à conserver : SUCCINYLCHOLINE : inégalée en termes de durée d action et de délai d action «Sa sécurité d utilisation sera augmentée par le respect de ses contre-indications»

49 CONFERENCE DE CONSENSUS ) Indication de la curarisation en anesthésie La curarisation facilite l IOT si : dose suffisante attendre le délai d installation du bloc => diminution des traumatismes laryngés et des lésions dentaires

50 CONFERENCE DE CONSENSUS ) Indication de la curarisation en anesthésie IOT en chirurgie programmée IOT facile : avec (SFAR 2005) ou sans curare sans recommandée si allergique aux curares Célo si acte bref ou CND intermédiaire si > 30 mn IOT difficile : si ventilation au masque OK Célo si IOT impossible prévue : fibroscope

51 CONFERENCE DE CONSENSUS ) Indication de la curarisation en anesthésie ISR Estomac plein; manoeuvre de Sellick, quatre mains Si pas de contre-indication à la succinylcholine - Préoxygénation en VS - Narcotique puis CELOCURINE 1 mg/kg - Intuber après disparition des fasciculations ou 30 sec à 1 min

52 CONFERENCE DE CONSENSUS ) Indication de la curarisation en anesthésie ISR Estomac plein; manoeuvre de Sellick, quatre mains; Si contre indication à la succinylcholine - Préoxygénation en VS - Prépositionner BRIDION 16 mg/kg (deux flacons de 500 mg) - Narcotique puis ESMERON 1 mg/kg - Intuber après 1 minute - Si échec, retour à une ventilation spontanée indispensable, injecter BRIDION 16 mg/kg; réversion du bloc en moins de 1 minute. Pas de risque de recurarisation secondaire. - Curarisation ultérieure avec benzylisoquinoline

53 CONFERENCE DE CONSENSUS ) Indication de la curarisation en anesthésie Curarisation PER-OPERATOIRE Quand? Chirurgie abdominale et thoracique, coelioscopie, orthopédie si réduction difficile, sismothérapie Règles de sécurité : Maîtrise des VAS, VC, choix du CND en fonction de durée et terrain, monitorage recommandé Curare intermédiaire, NIMBEX, dose initiale 0,15 mg/kg, bolus 0,04 mg/kg pour prolongation de 20 minutes. Réinjection selon monitorage (TOF 2/4 ou PTC< 5) Décurarisation : Attention à curarisation résiduelle, monitorage recommandé

54 CONFERENCE DE CONSENSUS ) Indication de la curarisation en anesthésie Curarisation en PEDIATRIE Effets secondaires de Célo +++ : arrêt cardiaque, spasme des masséters, hypertermie maligne Sans si pas de curarisation per-op IOT difficile : VS (Propofol, sévo) Estomac plein : célo +/- atropine Indication de curarisation per-op : Strabisme ++ Règles de sécurité = adulte

55 Conclusion Plusieurs CND, 1 CD Intuber sans curare possible, moins bonnes conditions Choix du curare dépend de la chirurgie : durée prévisible et niveau de blocage souhaité Succinylcholine = induction estomac plein Curares de durée intermédiaire = utilisables dans tous les autres cas Degré de curarisation est maintenu soit au moyen d'injections répétées, soit d'une perfusion continue (atracurium et cisatracurium) Quel que soit le curare utilisé, le monitorage de la curarisation est indispensable optimiser l'administration Aucun curare non dépolarisant n'a un risque nul de curarisation résiduelle en SSPI la détecter (monitorage) et la traiter (antagonisation)

56 PLAN I. Physiologie de la plaque motrice

57 PLAN I. Physiologie de la plaque motrice

58 1) Pourquoi? Monitorage per-opératoire recommandé par la conférence de consensus de la SFAR Variations inter-individuelles des réponses à l administration de curares, différences d effets en fonction des pathologies/traitements associés Induction: initialisation du bloc neuromusculaire, limiter les traumatismes laryngés Apprécier vitesse d installation et profondeur Entretien: adapter la posologie en fonction des besoins de la chirurgie Surveiller la curarisation per-opératoire Réveil: détection d une curarisation résiduelle, déterminer le moment optimal pour accélération de décurarisation Détecter ou prévenir une curarisation résiduelle en SSPI

59 2) Pourquoi? La préoccupation = éviter une curarisation résiduelle avec impact clinique : Catastrophe à l extubation, Réintubation pour ventilation insuffisante Atélectasie, hypoxie en salle de réveil Troubles de déglutition Appréciation clinique insuffisante

60 2) Principes Stimulation nerveuse et recueil de réponse musculaire en aval Intensité = 60 ma Durée = 0,2 à 0,3 ms Voltage = 200 à 400 mv 2 électrodes à ECG placées le long du trajet nerveux

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62 2) Principes Surveillance clinique subjective, peu fiable Surveillance instrumentale neurostimulateur, accélérométrie++ Stimuli d intensité et intervalle variables

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64 2) Principes Train de quatre = TOF 4 stimulations séparées d 1/2 s F = 2 Hz Intervalle entre 2 TOF minimum 10 s T4/T1 = intensité de la 4ème réponse par rapport à la 1ère > à 0,9 = décurarisation complète

65 2) Principes TOF 2 réponses / 4 CND T1 0 réponse Curarisation profonde T4 Curarisation modérée T4/T1 Décurarisation complète

66 2) Principes Stimulation tétanique: Fréquence de Hz pendant 5s Bloc dépolarisant: contraction déprimée en intensité mais soutenue au cours du temps Bloc non dépolarisant: en amplitude, décrément de la contraction

67 2) Principes Caractéristiques du bloc: Dépolarisant : - Pas d épuisement ou de facilitation post tétanique

68 2) Principes Caractéristiques du bloc: Non dépolarisant : Épuisement après tétanos Facilitation post tétanique

69 2) Principes Compte post tétanique = PTC: Tétanos à F = 50 Hz, 3 s de repos puis 10 à 20 stimulation unique F = 1 Hz Mobilisation des stocks profond d Ach 7 réponses = décurarisation spontanée en cours Intervalle de 5 mn entre chaque PTC Détection bloc neuromusculaire profond (TOF=0)

70 2) Principes PTC CND Curarisation profonde DBS Curarisation résiduelle

71 2) Principes Stimulation «double burst»: 2 stimulations tétaniques (3salves -50Hz) durant 0.2ms à intervalle de 0,75 ms Détection de la curarisation résiduelle (adducteur du pouce) Détecte une curarisation résiduelle (TOF entre 0,4 et 0,6 ) Réservé au monitorage de décurarisation en SSPI

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73 2) Principes Estimation du bloc: Clinique : mouvements, PIT, chirurgien, VT, réflexes de déglutition, head lift test + Estimation visuelle ou tactile après stimulation mais pb quand T4/T1 entre 40 et 80% Monitorage actuel : accélérographie

74 2) Principes Effet des curares sur les muscles: M. Respiratoires : + résistants, se curarisent et se décurarisent plus vite / M. périphériques (add du I) M. des VAS : = M. respiratoires M. périphériques : Orbiculaire de œil = M. respiratoires Adducteur du pouce, le plus utilisé

75 2) Principes

76 2) Principes Installation de la curarisation: A l orbiculaire de œil +, muscle sourcilier (résistant; cible adducteur laryngé) Pas de stimulation avant la curarisation Pas de TOF à moins de 10s d intervalle TOF: disparition des 4 réponses

77 2) Principes Curarisation per-opératoire PTC: Bloc profond : - PTC à ADD du I 4-5 réponses + détection d un début de décurarisation si 7 - TOF à orbiculaire 1-2 réponses Bloc modéré : - TOF à add du I

78 2) Principes Décurarisation: Adducteur du I, T4/T1 90% Accélération de la décurarisation TOF: TOF à Add du I A partir de 2e réponse si CND intermédiaire A partir de 4 réponses si CND long

79 2) Principes Décurarisation: Arrêt des narcotiques pour synchroniser réveil et décurarisation Curamètre installé à l adducteur du pouce, calibré si accéleromètre Attendre d obtenir un T4/T1> 90% (calibration effectuée) ou un DBS égal pour arrêter la narcose et extuber

80 2) Principes Curarisation résiduelle DBS: Principale cause de détresse respiratoire en SDR Sauf si T4/T1 90% DBS : risque de curarisation résiduelle si 2ème réponse < à 1ère Association systématique au tests cliniques : head lift test

81 PLAN I. Physiologie de la plaque motrice

82 PLAN I. Physiologie de la plaque motrice

83 1) Pourquoi? Accélérer la vitesse de la décurarisation lorsque celle-ci est incomplète : néostigmine, sugammadex voire, lever un bloc neuromusculaire profond, en situation d urgence : sugammadex. Objectif final : réduire l incidence de la curarisation résiduelle post-opératoire, à l origine de complications respiratoires en SSPI.

84 2) Antagonisation non spécifique: Anticholinestérasiques Anticholinestérasiques: Augmentent la qté d Ach de la jonction neuromusculaire Néostigmine = Prostigmine Piridostigmine = Mestinon Métabolisme hépatique Elimination rénale

85 2) Antagonisation non spécifique: Anticholinestérasiques Paralysie résiduelle: En fin d intervention, en SOP ou SSPI Diaphragme, muscles des VAS Hypoxie, inhalation Interférences avec morphiniques, hypnotiques, halogénés

86 2) Antagonisation non spécifique: Anticholinestérasiques Décurarisation complète?: Définition??? Pas de relation linéaire entre degré de blocage et le taux d occupation des récepteurs Comparer clinique et monitorage

87 2) Antagonisation non spécifique: Anticholinestérasiques Monitorage : T4/T1 90% DBS à add du I Clinique : head lift test

88 2) Antagonisation non spécifique: Anticholinestérasiques Néostigmine = Prostigmine Stable, fiable, reproductible Hydrosoluble 0,04 mg/kg Effets 2aires : cardiovasculaires (atropine 0,02 mg/kg), respiratoires, digestifs, neuromusculaires

89 2) Antagonisation non spécifique: Anticholinestérasiques Facteurs modifiant la décurarisation Profondeur du bloc (2 réponses pour CND intermédiaire) Troubles métaboliques : hypercapnie, alcalose métabolique, hypermagnésémie, hypocalcémie, hypokaliémie Médicaments : halogénés, antiarythmiques Hypothermie, insuffisance rénale

90 2) Antagonisation non spécifique: Anticholinestérasiques Contre-indications: Liées aux effets secondaires des anticholinestérasiques et des anticholinergiques Allergie, asthme sévère, angor instable, insuffisance cardiaque, glaucome, adénome de prostate

91 2) Antagonisation non spécifique: Anticholinestérasiques Conclusion: Absence de curarisation résiduelle en SSPI si respect de l utilisation des CND : CND d action courte ou intermédiaire et monitorage

92 3) Antagonisation spécifique: SUGAMMADEX = BRIDION SPECIFIQUE des CND STEROIDIENS Uniquement ESMERON et NORCURON Encapsulage des molécules Décurarisation à induction et en fin d intervention quelle que soit profondeur du bloc Décurarisation rapide : 1,5 à 3 mn (10 x plus rapide que prostigmine )

93 3) Antagonisation spécifique: SUGAMMADEX = BRIDION Contre-indication: Insuffisance rénale sévère Nouveau né et nourrisson < 2 ans Pas de décurarisation immédiate chez enfant et adolescent Hypersensibilité au produit ou à un excipient

94 3) Antagonisation spécifique: SUGAMMADEX = BRIDION Précautions d emploi: Pas de réinjection de Norcuron ou d Esmeron dans les 24 h suivant utilisation de Bridion efficacité des contraceptifs oraux

95 3) Antagonisation spécifique: SUGAMMADEX = BRIDION Présentation et utilisation: Flacon de 2 ou 5 ml (100 mg/ml) Bloc profond (1 à 2 réponses PTC): 4 mg/kg => T4/T1 = 0,9 en 3 mn Bloc modéré (2 réponses au TOF) : 2 mg/kg => T4/T1 = 0,9 en 2 mn Pour une décurarisation immédiate après induction à Esméron : 16 mg/kg, 3 min après le curare => récupération en 1,5 mn

96 3) Antagonisation spécifique: SUGAMMADEX = BRIDION Avantages du Bridion: Manipulation des curares stéroïdiens plus facile en fin d intervention (fermeture chirurgicale) Curarisation résiduelle en SSPI quasi nulle Pas d effet secondaire / Prostigmine => pas de contre indication chez le coronarien et l asthmatique Tout ceci à un PRIX!!! Et recrudescence choc anaphylactique par utilisation accrue de Esmeron?

97 Néostigmine PROSTIGMINE Sugammadex BRIDION Classe Mécanisme Pharmacocinétique Anticholinésterasique ϒ-cyclodextrine Curares non dépolarisants inhibition de l Acholinestérase [Ach] fente synaptique Inhibition PCE potentialise Célocurine, Mivacurium Curares non dépolarisants Stéroïdiens déplacement des M de curare vers le plasma par création d un de concentration Délai d act : 5-10min Durée : 40-60min Métabo hépatique Excrétion rénale Pas de liaison aux prot plasmatiques Aucun métabo Elimination rénale Effets indésirables Muscariniques: -Bradycardie -Bronchoconstrict -Hypersécrétions bronchiques, salivaires, lacrymales, digestives, sudoripares - péristaltisme intest Atropine 20y/kg (max 0,5mg)!!! Asthmatique, insuff cardiaque, TdConduction, Parkinson, IR, IHC Dysgueusie Allergie (rare)

98 3 min apinjection d esmeron, délai T4/T1>0.9 = 1.5min délai T4/T1>0.9 = 3min délai T4/T1>0.9 = 2min

99 Références Recommandations de la SFAR, 1999 EMC monitorage de la curarisation, 2010 DALENS, pharmacologie des curares, 2001

100 Merci pour votre attention Des questions?