Formulaire de demande(s) auprès de la MLPH

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1 Formulaire de demande(s) auprès de la MLPH Tampon dateur de la MLPH A Identification de l enfant ou de l adulte concerné par la demande Nom de naissance: I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I l l l l l l l l l Nom d époux(se) ou nom d usage:i I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I l l l l l l Prénom(s): I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I l l l l l l l l l l Sexe: 〇 Masculin 〇 Féminin Date de naissance: Nationalité : 〇 Française 〇 EEE ou Suisse 〇 Autre Lieu de naissance : Si vous avez un numéro de dossier MLPH, merci de le préciser : Si votre dossier est dans une autre Maison Départementale des Personnes Handicapées, vous devez adresser un courrier à celleci pour en demander le transfert et nous préciser le département concerné : A2 Adresse actuelle de l enfant ou de l adulte concerné par la demande N : Rue : Complément d adresse : Code postal: I I I I I Commune: I I I I I I I I I I I I I I I I l l l l l Téléphone: l I I I I I I I I I I Portable : l I I I I I I I I I I Adresse électronique : Si vous avez élu domicile auprès d un organisme (association, centre d hébergement ou d action sociale), Précisez lequel : Pour les personnes adultes hébergées ou accueillies en établissement médico-social ou en famille d accueil, précisez : Nom de l établissement ou de la famille d accueil : Adresse: Code Postal: l I I I I I Commune: I I I I I I I I I I I I I I I I l l l l l Pour les personnes en établissement, adresse du dernier domicile privé : A3 Autorité parentale ou délégation d autorité parentale (pour les mineurs) Mère ou représentant légal n 1 Père ou représentant légal n 2 Nom Prénom N et rue : Complément d adresse :

2 Page 2/10 Nom : Prénom : Code postal : l I I I I I l I I I I I Commune : Téléphone : l I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I Portable : l I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I Adresse électronique : Précisez qui détient l autorité parentale: 〇 Mère 〇 Père 〇 Les deux 〇 Autre Si autre, précisez le nom et les coordonnées de la personne ou de l organisme : N : Rue : Code postal : I I I I I Commune : I I I I I I I I I I I I I I I I l l l l l Téléphone : l I I I I I I I I I I A4 Représentant légal (pour les adultes) joindre le jugement de protection juridique 〇 Tutelle 〇 Curatelle simple 〇 Curatelle renforcée 〇 Demande en cours 〇 Autre Nom de la personne ou de l organisme : N : Rue: Code postal: I I I I I I Commune: Téléphone: l I I I I I I I I I I Fax: l I I I I I I I I I I A5 Identification des organismes de couverture sociale Nom de l organisme de prestations familiales : 〇 CAF 40 〇 CAF 64 〇 MSA 〇 Autre Précisez le numéro d allocataire : Nom et prénom de l allocataire : Nom de l organisme de Sécurité Sociale : 〇 CPAM 〇 MSA 〇 Autre Nom de l ayant droit: N de Sécurité Sociale: I I I I I I I I I I I I I I I I I I I clé I I I A6 Situation familiale de l adulte concerné ou ayant la charge de l enfant Vous êtes : 〇 Célibataire 〇 Marié (e) ou pacsé(e) 〇 En couple sans être marié(e) 〇 Séparé(e) 〇 Divorcé(e) 〇 Veuf(ve) Depuis le Si vous êtes en couple, précisez l identité de votre conjoint(e Nombre d enfants à charge: I I I Nom de naissance du conjoint: Date de naissance du conjoint:

3 Page 3/10 Nom : Prénom : A7 Situation professionnelle de l adulte concerné ou ayant la charge de l enfant Vous Votre conjoint(e) 〇 Salarié (e) y compris apprentissage Métier ou Poste occupé Type de contrat (CDI, CDD, intérim, autres ) Employeur (nom et commune) : Date de début du contrat Date de fin du contrat Motif de la fin du contrat (licenciement économique, inaptitude au poste de travail, démission) Temps de travail (100% ou temps partiel en %) : 〇 Non salarié (e) (exploitant agricole, artisan, profession libérale, profession indépendante ) depuis le activité exercée 〇 Travail en milieu protégé ESAT (ex CAT), depuis le 〇 Stagiaire de la formation professionnelle, depuis le Nom de l organisme 〇 Inscrit(e) à Pôle Emploi, depuis le Indemnisé(e) depuis le I I I l I l I I I I l I I I l I l I I I I l 〇 Retraité(e), depuis le 〇 Bénéficiaire d une pension, depuis le Catégorie de la pension d invalidité (joindre la photocopie) 〇 1 〇 2 〇 3 (MTP) 〇 1 〇 2 〇 3 (MTP) Rente accident du travail? (joindre la photocopie) 〇 Oui 〇 Non 〇 Oui 〇 Non Taux d IPP : % % Percevez-vous l Allocation Supplémentaire d Invalidité? 〇 Oui 〇 Non 〇 Oui 〇 Non 〇 Arrêt de travail (maladie, AT, maternité) depuis le 〇 RSA, depuis le 〇 AAH, depuis le

4 Page 4/10 Nom : Prénom : A8 Situation scolaire de l enfant concerné par la demande Nom de l établissement concerné : Adresse complète : Ecole et Classe fréquentée : Temps de scolarisation : 〇 Temps complet 〇 Temps partiel 〇 Autre : Nom de l enseignant référent : A9 Autre situation de l enfant ou de l adulte concerné par la demande 〇 Vous êtes hébergé(e) ou accueilli(e) en établissement médico-social : Pour un enfant : 〇 Internat 〇 Semi-Internat Pour un adulte : 〇 Accueil de jour 〇 Accueil à temps complet 〇 Vous êtes hospitalisé(e) 〇 Vous êtes suivi(e) par un service médico-social (SAVS, SESSAD, Autre ) Pour un enfant : 〇 SESSAD 〇 CMPP 〇 CAMSP 〇 Libéral: 〇 CMP 〇 Hôpital de jour Pour un adulte : 〇 SAVS 〇 SAMSAH 〇 Autres 〇 Autre cas, précisez : Précisez dans tous les cas la date de début de prise en charge : Nom de la personne ou de l organisme : Adresse: N : Rue: Code postal: I I I I I I Commune: A10 Logement de la personne concernée ou de la personne ayant l enfant à charge 〇 Locataire, sous locataire ou colocataire HLM : 〇 Oui 〇 Non 〇 Propriétaire ou accédant à la propriété 〇 Hébergé(e) chez un particulier (famille, ami ) 〇 Autre, précisez :

5 Page 5/10 Nom : Prénom : B Expression des attentes et des besoins de la personne concernée (Projet de vie) Ce paragraphe «Projet de vie» vous invite à vous exprimer librement sur vos attentes et vos besoins en relation avec votre situation. Il est facultatif et vous pourrez le modifier à tout moment. Il donne un éclairage à l équipe pluridisciplinaire d évaluation pour construire votre Plan personnalisé de compensation. Précisez, si vous le souhaitez, vos attentes et besoins en termes de communication, santé, scolarité, formation, travail, logement, vie quotidienne, vie affective, vie familiale, loisirs Pour un enfant sourd, veuillez indiquer votre choix ou son choix, de mode(s) de communication dans le domaine de l éducation et de l enseignement : Langue française avec ou sans LPC (Langue française Parlée Complétée) OU Bilinguisme (LSF : Langue des Signes Française + langue française). Si vous manquez de place, n hésitez pas à poursuivre sur papier libre. 〇 Je souhaite être aidé(e) par un professionnel de la MLPH pour exprimer mes attentes et mes besoins 〇 Je ne souhaite pas m exprimer Vous pouvez précisez le nom et la fonction de la personne qui vous a éventuellement accompagné(e) dans cette formulation :

6 Page 6/10 Nom : Prénom : C Demande d Allocation d Education de l Enfant Handicapé et Complément AEEH 〇 Allocation d Education de l Enfant Handicapé (AEEH) : 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision 〇 Complément AEEH : 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision Type d accueil (Crèche, assistante maternelle, garde d enfant à domicile, halte garderie ) Durée : Heures par semaine Nombre de jours par semaine : Votre enfant est scolarisé : 〇 A temps complet 〇 A temps partiel Présence d une personne auprès de l enfant Du fait du handicap de votre enfant, exercez-vous une activité professionnelle à temps partiel ou avez-vous dû renoncer à votre emploi? 〇 Oui 〇 Non Précisez le temps de travail : Mère : % Père : % Si vous recourez à l emploi rémunéré d une tierce personne, motivé par la situation de votre enfant, veuillez préciser le temps d embauche : Heures par semaine Si l emploi n est pas régulier, veuillez estimer le nombre d heures par an : Frais supplémentaires liés au handicap Aides techniques, appareillages, frais de garde, frais de transport, frais médicaux ou para-médicaux divers (non remboursés ou partiellement remboursés par votre assurance maladie et/ou vos mutuelles complémentaires) NATURE DES FRAIS COUTS PERIODICITE Semaine, mois, année, Financeurs sollicités Montants obtenus Reste à votre charge occasionnelle Pièces à joindre : TOTAL 〇 Contrat de travail de la tierce personne ou déclaration URSSAF 〇 Justificatifs pour tous les frais supplémentaires (prescriptions médicales, devis ou factures)

7 Page 7/10 Nom : Prénom : D Demande relative à un parcours de scolarisation et/ou de formation pour enfant Demande relative à une orientation en service ou en établissement médico-social Demande de scolarisation : 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision 〇 CLIS (Classe pour l Inclusion Scolaire) 〇 AVS (Auxiliaire de Vie Scolaire) : 〇 Temps Scolaire 〇 ULIS (Unité Localisée d Inclusion Scolaire) 〇 Matériel pédagogique adapté 〇 Temps périscolaire Demande d orientation médico-sociale : 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision 〇 Service Médico-Social (SESSAD, SAAAS, SSEFS ) 〇 Etablissement Médico-Social (IME, IEM, ITEP ): 〇 Internat 〇 Semi-internat Avez-vous une préférence pour un service ou un établissement? Précisez : Nom: Adresse complète : E Demande de cartes Bénéficiez- vous de l Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) : 〇 Oui 〇 Non 〇 Carte de priorité : 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision 〇 Carte d invalidité : 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision 〇 Carte d invalidité avec besoin d accompagnement: 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision 〇 Carte européenne de stationnement: 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision F Affiliation gratuite d un aidant familial à l assurance vieillesse (concerne uniquement les adultes) Nom de l aidant familial : Adresse N : Rue : Code postal: I I I I I I Commune: Date de naissance: Lien de parenté: La CAF ou la MSA le contactera directement pour effectuer sa demande d affiliation.

8 Page 8/10 Nom : Prénom : G Demande de Prestation de Compensation du Handicap 〇 Prestation de Compensation du Handicap (PCH) 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision Pour un enfant, merci de remplir également le paragraphe C- demande d AEEH 〇 Renouvellement ou révision d Allocation Compensatrice pour Tierce Personne (ACTP) 〇 Renouvellement ou révision d Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels (ACFP) Bénéficiez- vous de l Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) : 〇 Oui 〇 Non 〇 Demande en cours Bénéficiez- vous de la Majoration Tierce Personne (MTP) : 〇 Oui 〇 Non 〇 Demande en cours Pour votre demande de PCH, pouvez vous précisez vos besoins, s il s agit de : 〇 Aide humaine : aide à la personne pour les actes essentiels de la vie quotidienne (toilette, habillage, transferts ) Les besoins pour le ménage et le jardinage ne relèvent pas de la PCH. _ 〇 Aide technique, matériel ou équipement 〇 Aménagement du logement 〇 Déménagement lié au handicap (ex : quitter un logement inaccessible pour un logement adapté) 〇 Aménagement du véhicule Votre permis de conduire a-t-il été adapté (préfecture)? 〇 Oui 〇 Non 〇 Demande en cours Si oui, joindre la photocopie recto/verso du permis précisant les aménagements nécessaires 〇 Surcoût de transport 〇 Charges spécifiques / exceptionnelles (ex : surcoûts de vacances, frais d hygiène) 〇 Aide animalière (frais d entretien pour un chien d assistance éduqué)

9 Page 9/10 Nom : Prénom : H Demande d Allocation aux Adultes Handicapés et de complément de ressources Depuis le 1 er janvier 2009, pour toute demande d AAH, la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) examine la possibilité de vous reconnaître la qualité de travailleur handicapé. 〇 Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision 〇 Complément de ressources 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision Dans les 12 mois précédent votre demande, vous avez reçu : 〇 Un revenu d activité du : au 〇 Un revenu issu d une activité en ESAT (ex CAT) du : au 〇 Des indemnités journalières de la sécurité sociale du : au En cas de doute, précisez la nature du revenu: I Demande relative au travail, à l emploi et à la formation professionnelle 〇 Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé : 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision 〇 Orientation professionnelle : 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision Précisez : 〇 Milieu ordinaire de travail (dont entreprise adaptée) 〇 Milieu protégé (ESAT, ex-cat) 〇 Formation Joindre les pièces suivantes : CV, dernière fiche d aptitude du médecin du travail, bilan de compétences, bilan de stage J Demande d orientation vers un établissement ou service médico-social pour adultes Orientation en établissement médico-social : 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision 〇 Foyer d hébergement pour les personnes orientées en ESAT 〇 Foyer de vie 〇 Foyer d Accueil Médicalisé (FAM) 〇 Maison d Accueil Spécialisé (MAS) 〇 Amendement CRETON Orientation en service médico-social : 〇 1 ère demande 〇 Renouvellement 〇 Révision 〇 Service d Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS) 〇 Service d Accompagnement Médico-Social pour les Adultes Handicapés (SAMSAH) Avez-vous une préférence pour un établissement ou un service? Précisez : Nom: Adresse complète :

10 Page 10/10 Nom : Prénom : K Pièces obligatoires à joindre à votre demande Pour toute demande, merci de bien vouloir joindre : 〇 un certificat médical daté de moins de 3 mois 〇 une photocopie recto verso d un justificatif d identité de la personne handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal ou des détenteurs de l autorité parentale. (Pièce d identité en vigueur, titre de séjour en cours de validité ou tout autre document d autorisation de séjour en France) 〇 une photocopie d un justificatif de domicile 〇 une attestation de jugement de protection juridique (le cas échéant) D autres pièces vous seront demandées en cas de besoin Déclaration sur l honneur : Le signataire certifie sur l honneur que les informations fournies sont exactes et s engage à signaler toute modification de situation qui pourrait intervenir. Sauf opposition écrite de votre part, les membres de l équipe pluridisciplinaire de la MDPH pourront être amenés à prendre contact avec les professionnels qui vous accompagnent. Fait à: Le: Signature: 〇 De la personne concernée 〇 De son représentant légal Formulaire à retourner : Maison Landaise des Personnes Handicapées 836, avenue Eloi Ducom MONT DE MARSAN CEDEX Pour nous contacter : Tel : Fax : Mail : mlph@landes.fr Accueil du public : Du lundi au jeudi de 8h30 à 17h30 Le vendredi de 8h30 à 16h30 «Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu à l emprisonnement.» (Articles L , L du Code de la sécurité sociale - Article du Code Pénal - Article L135-1 du Code de l action sociale et des familles). La Loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale des personnes handicapées. Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur.