Cancer œsophage non métastatique: Stratégie thérapeutique. Dr CH Julio Pr N Carrère CHU de Toulouse

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1 Cancer œsophage non métastatique: Stratégie thérapeutique Dr CH Julio Pr N Carrère CHU de Toulouse JARCD ONCOMIP, Toulouse, 11 avril 2014

2 Références TNCD : actualisation 2013 Recommandations en chirurgie oncologique digestive (SFCD-ACHBT-InCa-HAS) J Chir 2009 US guidelines 2013 ESMO guidelines 2013:

3 Cancer de l œsophage: Le retour de la chirurgie Résection complète R0 = principal facteur pronostique indépendant Chirurgie palliative : morbi-mortalité > Chirurgie R0 pas de bénéfice vs traitements médicaux exclusifs Critères prédictifs pré-opératoires? Recommandations chirurgicales SFCD ACHBT J Chir 2009

4 Bilan pré-thérapeutique : Endoscopie / Biopsies (colorations vitales) Scanner thoraco-abdominal si pas de métastase : Echoendoscopie (sauf si T localt évoluée, minisondes pour T superficielles) TEP (après TDM et EE si résection envisagée) intérêt discuté dans l évaluation de la réponse aux ttt néo-adjuvants. TOGD,fibroscopie bronchique, ex ORL, écho sus- claviculaire ± ponction, laparoscopie +Bilan d opérabilité +++ (CS Chir) Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2013

5 RCP spécialisée+++ TNM? Opérable? Résécable? Critères de non résécabilité en pratique : - Recouvrement aortique > 90 en TDM - Envahissement trachéo-bronchique - Volume tumoral > 4 cm sauf JOG - Paralysie récurrentielle - Métastases ganglionnaires à distance - Métastases viscérales Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2013

6 TNM ŒSOPHAGE UICC 7 ème édition 2010 ADP cervicales ou coeliaques ne sont plus des métastases Classification du N dépend du nbre de N+ (pronostic nbre N+ et du ratio N+/N réséqués Tis : Carcinome in situ / dysplasie haut grade T1 : lamina propria ou sous-muqueuse T1a : lamina propria ou musculaire muqueuse T1b : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : adventice T4 : structures adjacentes T4a : plèvre, péricarde, diaphragme, ou péritoine adjacent T4b : autres structures adjacentes: aorte, vertèbre, trachée N0 : Pas de métastase ganglions régionaux N1: 1 à 2 métastases ganglions régionaux N2 : 3 à 6 N3 : >6 MO : pas de métastase à distance M1 : métastase à distance [M1a b était site dépendant] Modifications de la 6ème édition

7 Classification en stades: Stade 0 Stade I A Stade I B Stade II A Stade II B Stade III A Stade III B Stade III C Stade IV ptis N0M0 pt1 N0 M0 pt2 N0M0 pt3 N0 M0 pt1-t2 N1 M0 pt4a N0 M0, pt3n1m0, pt1-2n2m0 pt3n2m0 pt4a tout N M0, pt4b tout N M0, tout pt N3 M0 tout pt tout pn M1

8 Cancer de l œsophage : Quelle technique chirurgicale? Cancer de l œsophage thoracique +++: Oesophagectomie «en bloc», curage 2 champs Voie trans-thoracique = LEWIS-SANTY - Marge de résection : proximale 8 cm, distale 5 cm, circonf. > 1 mm - Evaluation 23 ganglions au total Voie trans-hiatale si haut risque opératoire Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2013 Recommandations chirurgicales SFCD ACHBT J Chir 2009

9 Chirurgie mini-invasive? - Etude MIRO Lewis-Santy: Gastrolyse laparotomie / Coelio Résultats en attente - S Biere Lancet 2012: Etude randomisée, oesophagectomies laparo-thoracotomie (n=56) / coelio-thoracoscopie (n=59) - Diminution complications pulmonaires et de la durée d hospitalisation - taux de mortalité, résection R0, nbre gg idem

10 Quels traitements associés à la chirurgie?

11 Quels traitements associés à la chirurgie? TIS

12 Quels traitements associés à la chirurgie? T1-2 N0

13 Quels traitements associés à la chirurgie? T3N0

14 Quels traitements associés à la chirurgie? T1-2N+ T3N+

15 Quels traitements associés à la chirurgie? CT ou RCT + CHIR > CHIR seule Méta-analyses d essais randomisés: Gebski Lancet Oncol 2007 Thirion J Radiat Oncol Biol Phys 2008 Thirion ASCO 2008 Sjoquist Lancet Oncol 2011 Mais études hétérogènes (stades, histo )

16 Quels traitements pour «petits stades»? T1-2 N0 T1-2 N0 Chirurgie d emblée

17 Quels traitements pré-op pour «petits stades»? T1-2 N+ T3 N0 T3 N0 T1-2 N+ USA= RCT + CHIR

18 Quels traitements pré-op pour «petits stades»? T1-2 N+ T3 N0 T3 N0 T1-2 N+ RCT+Chir / Chir seule stade I et II N=98/97 patients Mortalité post-op= 7% / 1% Survie: Idem Donc pas de RCT pré-op pour stades I et II

19 Quels traitements pré-op pour «petits stades»? T1-2 N+ T3 N0 T3 N0 T1-2 N+ CT pré-op

20 Quels traitements pour les stades III résécables? (T1-2 N2,T3N1-2,T4a) Prise en charge pour ADK / Epidermoide

21 ADK stades III résécables: CT ou RCT pré-op? Essai randomisé RCT+Chir / Chir seule, NEJM 2012 RCT+ Chir n=178 Taxanes + carboplatine 41,4Gy Chir seule n=188 ADK=75%, majorité T3N+ Résultats: Médiane survie 49 mois / 24 mois Pas de différence morbi-mortalité post-op T0N0=29% faible toxicité RCT

22 ADK stades III résécables (T1-2 N2,T3N1-2,T4a) RCT + CHIR

23 Femme 70 ans, ADK non sténosant de 32 à 35 cm AD EE: T2N+

24 ADP+ RCP: RCT pré-op (extension loco-régionale)

25 Réévaluation post RCT Chirurgie à 2 mois

26 Homme 63 ans, sans comorbidité ADK 1/3 inf 10 cm de haut EE: T3,T4 péricarde? N+ TEP: 0 méta RCT 45Gy Ao?

27 RCT 45Gy Réponse - Clinique - TDM Chir: Lewis Santy 0 atteinte aorte, périca ypt3n0 R0, 2 gg en R

28 Epidermoides stades III résécables et répondeurs (T3 N1, T4 N0, T4 N1) Controverse : RCT exclusive ou RCT + chirurgie? 2 essais (épidermoides localement avancés) : - Pas de différence de survie globale pour les patients répondeurs à la RCT - Meilleur contrôle local si chirurgie mais + de décès précoces - Mortalité opératoire élevée (10%) Stahl JCO 2005, Bedenne JCO 2005 Arguments pour RCT + chirurgie en centre expert : Survie globale : 35% à 5 ans 50% si R0 Mortalité opératoire < 5% Mariette Br J Surg 2006, Ann Surg 2007

29 Epidermoides stades III résécables et répondeurs Standart: RCT exclusive Option: RCT + chirurgie (patients sélectionnés et centre expert)

30 Epidermoide stade III (T3 N1, T4 N0, T4 N1) Patients non répondeurs à la RCT si opérables et résécables: CHIR série de 128 patients non répondeurs à la RCT (T3-T4 N0-N1) : 98 opérés (75% R0) Survie médiane : 18 mois si R0 vs 8 mois si R1-R2 Facteurs prédictifs R1-R2 : - contact aortique 90 - Hauteur T 6 cm Piessen Ann Surg Oncol 2007

31 Epidermoide stade III (T3 N1, T4a N0, T4a N1) Récidive après RCT exclusive : Chirurgie de rattrapage à haut risque délai variable après fin RCT (3mois 5ans ) Dose RT variable (50-75Gy ) Mortalité # 20% Morbidité # 50% Survie médiane : 18 mois si R0. Swisher J Thor Card Surg 2002, D Journo Eur J Cardiothorac Surg 2008 Gardner-Thorpe Br J Surg 2007, Schieman Ann Thorac Surg 2013

32 PHRC: ESOSTRATE 01 essai randomisé de phase II-III Cancer de l œsophage opérable en cas de réponse complète clinique après radiochimiothérapie : Chir systématique vs Chir de recours en cas de récidive locorégionale isolée opérable

33 En synthèse cancer de l œsophage thoracique résécable: T1-T2 N0 : chirurgie d emblée T3 N0 ou ut1-t2 N1 : chirurgie après TT néo-adjuvant T3 N1 ou T4a N0-N1 : RCT concomitante chirurgie de principe si ADK (alternative si EOA, en centre expert) chirurgie de rattrapage si EOA à discuter si persistance tumorale prouvée ou récidive précoce Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2013

34 Homme 55 ans, ADK 1/3 moyen-inférieur 10 cm de hauteur, - 20 kg

35 Homme 55 ans, ADK 1/3 moyen-inférieur 10 cm de hauteur, - 20 kg

36 Homme 55 ans, ADK 1/3 moyen-inférieur 10 cm de hauteur, - 20 kg

37 Après RCT Amélioration clinique+++

38 Après RCT Amélioration clinique+++

39 Après RCT Amélioration clinique+++ Confirmation de non-résécabilité ADP++

40 Femme 62 ans, épidermoide 1/3 moyen

41 Femme 62 ans, épidermoide 1/3 moyen ADP+++

42 Femme 62 ans, épidermoide 1/3 moyen T3N+ / T4 RCT exclusive

43 Epidermoide oesophage cervical T3N+ RCT exclusive Réponse complète à 2 ans Sténose++