PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU CANCER DE L OESOPHAGE. COURS DU DES ( 26/04/07) KANAFI Leïla CHU LIMOGES

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1 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU CANCER DE L OESOPHAGE COURS DU DES ( 26/04/07) KANAFI Leïla CHU LIMOGES

2 GENERALITES! 5000 nouveaux cas par an! 3 ème cancer digestif (côlon; estomac)! 12H/1F! Epidermoide =80%!Association OH-TABAC! Adénocarcinome=20% en augmentation!association EBO! Pronostic sombre+++: 10% survie globale à 5 ans!en n amélioration depuis apparition de CT-RT! Association à cancer ORL dans 15% cas

3 LES CLASSIFICATIONS Pas de références Plusieurs possibilités

4 CLASSIFICATION ANATOMIQUE 1) Œsophage cervical ou supérieur. Killian- crosse Aorte : 18 à 24 cm des AD 2) Œsophage moyen ou thoracique crosse Aorte - région sous carénaire : 24 à 28 cm des AD 3) Œsophage Inférieur ou thoracoabdominal région sous carénaire - cardia : 28 à 40 cm des AD

5 TNM ET STADES (UICC 2002)! T =TUMEUR PRIMITIVE! T0=pas de tumeur primitive! Tis=carcinome in situ! T1=envahissement de la Lamina Propria ou de la Sous Muqueuse! T2=envahissement de la musculaire propre! T3=envahissement de l adventice! T4=envahissement structures adjacentes! N=ADENOPATHIES REGIONALES! Nx=ganglions non évalués! No= pas de ganglions! N1=atteinte ganglions régionaux!œsophage cervical: ganglions cervicaux!œsophage thoracique : ganglions médiastinaux ou périgastrique! M=METASTASES! M0= pas de métastases! M1= métastases à distance ganglionnaire ou viscérales!œsophage cervical: ganglions médiastinaux ou périgastriques!oesophagethoracique:: ganglions cervicaux!attention ganglions coeliaques=toujours M

6 STADES TNM (UICC 2002)! Stade 0! Stade I T1 N0 M0! Stade IIA T2-T3 N0 M0! Stade IIB T1-T2 N1 M0! Stade III! Stade IV T3 N1 M0 ou T4 N0-N1 M0 M1

7 CLASSIFICATION ECHOENDOSCOPIQUE Tie mm sm M T1 T2 T3 T4 N 0 N + Atteinte organes médiastinaux

8 US T1 US T2 US T3 T4

9 CLASSIFICATION DES CANCERS SUPERFICIELS Classification japonaise Tis/T1m GG=0% GG=6-10% GG=47-55% T1sm MUSCULAIRE MUQUEUSE Frontiere carcinologique T2 Autre classification: -T1a: pas de franchissement de la MM!TT endoscopique possible -T1b: franchissement MM! pas de TT endoscopique

10 LES MOYENS THERAPEUTIQUES

11 TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE CURATIF! Cancer superficiel Tm1 ou Tm2! Après échoendoscopie haute fréquence!minisonde 20 à 30 MHz! Contre-indication:!Atteinte m3 (muscularis( mucosae)!caractère déprimé ou ulcéré! Taille> 2 cm! Référence: mucosectomie!résection muqueuse

12 ! Référence: LA CHIRURGIE(1) plusieurs techniques possibles:! Oesophagectomie transthoracique subtotale! Avec curage GG(au moins 6)! plastie gastrique! Alternatives:! Oesophagectomie sans thoracotomie! Oesophagectomie avec thoracotomie et curage ganglionnaire extensif! Oesophagectomie avec pharyngolaryngectomie

13 LA CHIRURGIE(2)! Mais mortalité= 5 à 10%+++! Mais morbidité= 25 à 30% surtout infectieuses et respiratoires! Survie à 5 ans= 5 à 25% dépend du stade initial et Tx de R0

14 TRAITEMENT MEDICAL EXCLUSIF (1) Référence RT-CT concomitantes (herskovic( herskovic) 1.RT - Seule<RT-CTS - Etalée (5 sem) ) préférée au split course - Dose limitée à 50 Gy - Fractionnement 1,8 à 2 Gy /j ; 5 j/semaine 2. CT - 5FU continu 1000mg/m2 /j J1 à J4 ou J5 - CDDP 75 à 100 mg/m2 J1 ou J2 - Cycle tous les 21 ou 28 jours (sem( 1 à 11)

15 TRAITEMENT MEDICAL! RT seule si CI CT EXCLUSIF (2) Alternatives! Split course possible en situation palliative! Curiethérapie à haut débit de dose possible (désobstruction) mais contraintes techniques

16 TRAITEMENT MEDICAL et CHIRURGIE! RT adjuvante pré ou post opératoire!pas d indication d actuellement(a)! RT-CT adjuvante ou néo adjuvante pas prouvée (C)!prescription dans essais prospectifs! Chirurgie de recours après RT-CT des Tumeurs localement évoluées (T3 T4 N0 N1) essai FFCD 9102+Stahl! à discuter++ selon réponse au TT "si i répondeurs: poursuite RT-CT "si i non répondeurs : chir de rattrapage

17 CHIMIOTHERAPIE(1) NEOADJUVANTE OU ADJUVANTE!Néo adjuvant: 2 cures pré-opératoire de 5 FU continu+cisplatine essais contradictoires (B ou C)!Adjuvant: 2 cures post-opératoires opératoires 5 FU continu + Cisplatine chez patients BEG N+ sur la pièce d exerese (C)

18 CHIMIOTHERAPIE(2) PALLIATIVE DES CANCERS META+! essais phase II nombreux montrent efficacité de la CT mais peu d éd études randomisées+++! Pas de comparaison à des TT symptomatiques! Pas de différence de chimiosensibilité entre ADK et Epidermoide! Référence:! 5FU continu 1000mg/m!/24 H J1àJ4 ou J5! Cisplatine 75 à 100 mg/m! J1 ou J2(ou frationné 5 jours)! Cycle ts les 21 ou 28 jours! Alternatives! LV5FU2-Cisplatine! Navelbine ± Cisplatine pour les epidermoides! LV5FU2- CPT11 en 2 ème ligne patient BEG demandeurs, informés

19 TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE! Techniques multiples PALLIATIF! Endoprothèses+++(technique la plus utilisée)! Dilatations oesophagiennes : efficacité transitoire! Techniques de destruction tumorale (laser, curiethérapie )! Indiscutable!endoprothèse couverte en cas de fistule oeso- respiratoire!pas d endoprothèsed si pôle supérieur à moins de 2 cm de la bouche oesophagienne!pas de laser si tumeur infiltrante

20 INDICATION DU TRAITEMENT EN FONCTION DU TNM ET DU TERRAIN

21 DEUX QUESTIONS AVANT TOUT TRAITEMENT! Est ce que le patient est opérable?! rôle de l él évaluation du terrain+++! Est ce que la lésion est résécable?! rôle du bilan d extension+++ d

22 Cancer superficiel Tis,Tm1,Tm2 Diametre < 2 cm Après coloration vitale Echoendoscopie haute fréquence >2cm Ulcérée ou déprimée Mucosectomie impossible mucosectomie Chirurgie si opérable Radiochimiothérapie si non opérable ANAPATH Tis,Tm1,Tm2 confirmé ANAPATH Lésion invasive Tm"3,Tsm1,2;3 Surveillance endoscopique rapprochée Colorations+++

23 Référence oesophagectomie Œsophage thoracique Alternatives RT-CT CT néo-adjuvante CT adjuvante N+ STADES I ET II T1-T2 NO-N1 T3 NO Pas de référence Œsophage cervical Alternatives RT-CT laryngopharyngectomie nécessaire Pas de RC RO possible

24 STADE III T3N1 T4N0 T4N1 Référence RT-CT Alternatives Oesophagectomie complémentaire après réevaluation Oesophagectomie 1 ère Si CI RT-CT CT néo adjuvante

25 Cancer inopérable non métastatique Pas d envahissement trachéo-bronchique Réréfence RT-CT Alternative RT seule si CI CT

26 Cancer inopérable non métastatique Envahissement trachéo-bronchique Sans fistule Avec fistule Pas de référence Alternatives CT puis ±RT-CT RT puis ± RT-CT Traitement endoscopique Référence Endoprothése oeso ±trachéale Alternatives Jejunostomie Nutrition parentereale

27 CANCER CANCER METASTATIQUE ETAT GENERAL CONSERVE ETAT GENERAL CONSERVE OMS 0-2 OMS 0-2 Pas de références Dysphagie importante RT-CT puis +/_ CT seule CT et TT endoscopique TT endoscopique Alternatives Fonction de la dysphagie Dysphagie absente ou peu importante CT+/_ RT si aggravation TT symptomatique

28 CANCER METASTATIQUE ETAT GENERAL ALTERE OMS 3-4! Référence= TT endoscopique! Technique la plus utilisée=endoprothèse endoprothèse

29 CONCLUSION!Prise en charge difficile!importance des réunions pluridisciplinaires!prise en compte du terrain+++!penser aux essais prospectifs