Petit pour l âge gestationnel (PAG) et retard de croissance intra-utérin (RCIU)

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1 Petit pour l âge gestationnel (PAG) et retard de croissance intra-utérin (RCIU) Dr Coatleven D.I.U. de gynécologie-obstétrique pour les médecins généralistes Janvier 2014

2 Médecine factuelle

3 Evidence Base Medecine Expérience clinique du médecin Niveaux de preuve scientifique Demande et attente patient

4 Définition Petit pour l âge gestationnel (PAG) : estimation de poids isolé inférieur au centile 10; PAG sévère si < centile 3 Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : PAG associé à des arguments en faveur d un défaut de croissance pathologique: arrêt ou infléchissement de la vitesse de croissance (au moins 2 mesures à 3 semaines d intervalle)

5 Définition Si PAG associé à diminution des MAF, anomalies Doppler ou oligoamnios RCIU Les enfants PAG sont soit des enfants constitutionnellement petits soit d authentiques RCIU Les PAG ne sont pas associés à une augmentation du risque périnatal Eviter le terme hypotrophie

6 Définition Chaque fœtus est programmé génétiquement pour atteindre une certaine taille et un certain poids Chaque fœtus possède sa propre courbe et son propre potentiel de croissance Des facteurs exogènes peuvent perturber cette programmation et aboutir à des RCIU alors que les hypotrophies physiologiques le sont par pure «application» de leur génome La croissance fœtale tient compte du sexe, de l ethnie, de la parité, du poids et de la taille maternels (NP2) Le facteur prépondérant est le sexe fœtal; l utilisation de courbes non différenciées par sexe conduit à suspecter des faibles poids chez les filles et des PAG pour les garçons

7 Définition Poids de naissance <2500g à terme: hypotrophie Poids naissance <10ème percentile, sévère < 3 ème percentile: courbes Audipog Estimation du poids échographique <10ème percentile, sévère < 3 ème percentile : formule Hadlock (RPC CNGOF) Prise en compte du potentiel génétique et environnemental (parents, fratrie, sexe, tabagisme ) et des facteurs maternels extérieurs à la grossesse RCIU harmonieux (génétiques) / dysharmonieux (vasculaires)

8 RCIU : épidémiologie Représentent 44% des mort-nés Représentent 55% des décès périnataux Dépistage et prise en charge primordiale ++ Balance entre prématurité et risque acidose fœtale +++ Quelques pièges : - < 2500 g : 6 à 8% dans pays industrialisés, 25 à 30 % dans pays en «voie de développement» - RCIU harmonieux : vasculaires précoces, erreur datation, fœtus génétiquement petit - membres courts et nanisme

9 Facteurs de risque Poids inférieur à 50kg avant la grossesse Obésité ATCD PAG (x4) (NP2) Tabagisme avec effet dose (NP2) HTA chronique, HTA gravidique et pré-éclampsie Diabète antérieur à la grossesse (x6) Substances toxiques (OH, cannabis) Anémie maternelle Fausse-couche à répétition Age (< 20ans ou >35ans) Milieu socio-économique défavorable Primipare et grande multipare

10 Conséquences à long terme des enfants nés PAG/RCIU Score neuro-développemental plus faible à l âge de 2 ans (NP2) Sur-risque de déficits cognitifs, hyperactivité, troubles de l attention et difficultés scolaires Développement semble meilleur en cas d allaitement maternel même si la cinétique de poids est moins bonne («breast feeding paradox») Sur-risque de maladies cardio-vasculaires, HTA, diabète, obésité, dyslipidémie (NP2): syndrome métabolique La plupart des enfants rattrapent leur poids à l âge de 6 mois et la taille à 1 an. Un rattrapage trop rapide est associé à sur-risque HTA (NP2) A l âge adulte, pas de répercussion en termes de qualité de vie, d estime de soi et d insertion professionnelle (NP3) L e rôle de la prématurité induite dans ces complications semble être de toute façon intriquée

11 Classification étiologique Fœtales : chromosomiques, géniques, malformatives, grossesses multiples Maternelles : vasculo-rénale ++, auto-immunes, thrombophilie, infectieuses, anoxiques, malformative Placentaires-funiculaires : anomalies de la configuration, pathologies parenchymateuses ou anomalies fonctionnelles (enzymatiques, hormonales)

12 Dépistage L anamnèse obstétricale La HU : à partir de 22 SA. Une HU anormale justifie une échographie supplémentaire; dépistage clinique incontournable (grade C), attention aux complications maternelles en miroir: TA et BU++ L échographie : permet le diagnostic, l étiologie (mais pas toujours), la surveillance et les critères d extraction - Datation +++ (T1 avec LCC correcte entre 11 et 13SA+6jours); à revérifier systématiquement - Définition (3 ou 10ème percentile) - Biométries: PC, PA, LF et estimation du poids fœtal (valeur brute et en centile) selon Hadlock, Δ d erreur de 20% pour 95% des patientes (NP2) Valeurs reportées sur courbes du CFEF (courbes françaises multicentriques) Il est recommandé d utiliser en dépistage de masse des courbes encore non ajustées (études pilotes en cours) et des courbes ajustées en cas d échographie de référence Ces courbes ajustées n ont à ce jour pas montrées leur bénéfice sur la santé périnatale

13 Dépistage Avis de seconde ligne si biométries < centile 3 isolées ou <centile 10 associées à d autres anomalies Avis de seconde ligne si RCIU Harmonieux ou dysharmonieux (PC «préservé») - morphologie Doppler utérins - liquide amniotique et étude placentaire - Doppler ombilical, cérébral (ICP), canal d Arantius - croissance tous les 15 jours si caractère urgent sinon à 3 semaines (grade B)

14 Bilan étiologique du RCIU La réalisation du bilan dépend du contexte (terme, sévérité, autres anomalies écho., souhait des parents ) 2 objectifs à ces investigations complémentaires: Évaluer la vitalité fœtale et les possibilités de poursuite de la grossesse dans de bonnes conditions de sécurité pour la mère et son enfant Établir l origine du RCIU/PAG Concertation dans un centre de CPDPN En urgence si symptomatologie vasculaire maternelle ou anomalies Doppler Anatomopathologie placentaire en post-natal

15 Bilan étiologique biologique (Bordeaux) Biologie Sérologie Immunologie Hémostase NFS-plaquettes, CRP, RAI Urée, créatininémie Ac urique ASAT, ALAT Protéinurie des 24 H Toxoplasmose Syphilis, Rickettsies CMV, Rubéole, Parvovirus B19, VIH, VHB, VHC, VZV, HSV Ac anti-nucléaires, anti-adn natif et anti-antigènes nucléaires solubles (ENA) avec panel de référence, Ac antithyroïdiens TP, TCA, Fibrinogène SAPL Protéine C, S et AT III RPCA Homocystéinémie, MTHFR Mutation du gène de la prothrombine, facteur V Leiden Deux à retenir: CMV et SAPL

16 Place du diagnostic prénatal À discuter au cas par cas, non systématique, avis staff CPDPN Difficulté principale du bilan Placentocentèse ou amniocentèse: caryotype +/- CGH Array +/- PCR Souhait ou pas des parents Les arguments plaidant en faveur d un prélèvement invasif: RCIU harmonieux RCIU sévère et/ou précoce LA augmenté RCIU sans dépistage correcte de T21 au premier trimestre Âge maternel avancé Si bilan étiologique biologique négatif/absence d autre cause évidente Si absence de notch Si anomalie échographique morphologique associée

17 Pas de traitement curatif mais Corticothérapie antenatale +++ et sulfate de Mg Si une étiologie est retrouvée: traitement mais le plus souvent c est trop tard, sauf en préventif ++ Surveillance maternelle et foetale Hospitalisation pour bilan étiologique ou si anomalies Doppler ou pré-éclampsie La naissance dans maternité adaptée, souvent de type III: balance acidose métabolique / prématurité induite, césarienne pas > à VB pour poids > 1000g Prévention : aspirine 75 ou 100 mg, le soir++, HBPM si thrombophilie, traitement éventuel d une pathologie auto-immune associée (lupus: Cortancyl /Plaquenil /Imurel ), suivi précoce type III, echo. mensuelles et SFAD dès SA

18 Modalités de surveillance Enregistrement cardiotocographique (monitoring) : analyse visuelle du RCF: 5 critères étudiés: rythme de base, réactivité, variabilité et existence ou non de ralentissements Analyse et interprétation variable selon le terme++ La séquence de modification du RCF en cas de RCIU: disparition des accélérations, diminution de la variabilité, augmentation du rythme de base, décélérations (hypoxie + acidose : signe tardif imposant extraction), rythme plat. Test au syntocinon : pas d intérêt malgré FN 1.2/1000. Excepté pour discuter voie accouchement

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20 Modalités de surveillance Analyse informatisée du RCF (Oxford): - paramètres non visibles à l œil nu : variabilité à court terme (VCT) - données chiffrées: si VCT>3,5 ms : 0 % décès; <2.6 ms : 25 % - objectivité ++; favorise le suivi longitudinal - pas avant 28 SA - utilisation validée pour le RCIU : meilleur critère d acidose = VCT. Intérêt par rapport à l analyse visuelle non démontrée Amélioration dd l issue périnatale non démontrée

21 Oxford

22 Modalités de surveillance Score biophysique écho. de Manning - 5 critères cotés 0 ou 2 : 4 échos et monitoring - bonne corrélation à la mortalité périnatale, à l acidose et à l infirmité motrice cérébrale - séquence d altération dans le RCIU : oligoamnios puis absence de mouvements respiratoires puis perte des mouvements, puis perte du tonus - score < 6 avec LA diminué : induction de la naissance

23 Modalités de surveillance: Manning Résultat du test Mortalité périnatale dans la semaine VPP IMC 10/10 8/10 (LA normal) 8/8 1/ /1000 8/10 (LA diminué) 89/ /1000 6/10 (LA normal) variable 13.1/1000

24 Modalités de surveillance: Manning Résultat du test MPN dans la semaine VPP IMC 6/10 (LA diminué) 89/ /1000 4/10 91/ /1000 2/10 125/ /1000 0/10 600/ /1000

25 De la physiologie à l étude vélocimétrique: surveillance Doppler Mécanisme initial: augmentation extraction oxygène et globules rouges et Q VD > Q VG RCIU: redistribution vasculaire vers organes vitaux/nobles: cerveau, cœur, surrénales avec Q VG > Q VD. Altération fonction myocardique (hypoxie): diminution post charge VG et augmentation post charge VD, augmentation P atriale D et système veineux, diminution des vélocités (onde a) dans ductus venosus pendant contraction atriale, pulsations de VO: intérêt des Doppler veineux.

26 Surveillance par Doppler artériel Doppler ombilical: Utilisation validé par méta analyses : mortalité périnatale réduite de 30 %. - Pronostic fœtal proportionnel à sévérité de réduction du flux diastolique : significatif pour MFIU, MMH, HIC Index cérébroplacentaire (ICP): - Pas indication d extraction en soi : phénomène de compensation 3 semaines avant anomalie RCF - Améliore la prédiction du pronostic néonatal - Pas de corrélation entre ICP et HIV

27 Doppler artériel ombilical: reverse flow ombilical

28 Doppler artériel cérébral: baisse des résistances vasculaires

29 Doppler veineux: ductus venosus Altération tardive : onde a 6 à 8 j Anomalies du ductus venosus corrélées significativement à l acidose fœtale, la morbimortalité périnatale indépendamment du terme et du poids

30 Ductus venosus

31 Séquence (habituelle) d altération Doppler Modifications précoces : Doppler ombilical et ICP<1 (J-14). Modifications tardives - onde a ductus venosus (50% à j-8) - Reverse flow ombilical (à partir j-5) - Reverse flow ductus venosus (j-2).

32 Indications d extraction foetale Datation exacte++ Balance bénéfices-risques Controversées : augmentation des délais d extraction = hypoxie, anomalie du développement cérébral; prématurité : HIV et IMC. Obstétriciens incertains/désaccords fréquents, délai moyen extraction 4 jours (GRIT 1996). Dépend essentiellement du terme Décision multidisciplinaire avec néonatologistes ++ : information parentale primordiale; les obstétriciens ont tendance à sous-estimer les taux survie et surestimer séquelles

33 Indications d extraction foetale Anomalie du RCF : décélérations Anomalie sur Oxford : VCT < 3-3,5 ms. Manning <6 avec LA diminué Reverse Flow ombilical Diastole ombilicale nulle après 34 SA Anomalies Doppler veineux (onde a) Cassure/arrêt de la courbe de croissance