ARTHROPLASTIES BILATÉRALES en UN ou DEUX TEMPS comparaison des risques périopératoires

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1 Dr Alain CAZENAVE chirurgien orthopédiste traumatologie sportive 52 rue du Dr calot BERCK/mer FRANCE tel: site web : ARTHROPLASTIES BILATÉRALES en UN ou DEUX TEMPS comparaison des risques périopératoires Un certain nombre de patients atteint d arthrose ou de rhumatisme bilatéral pourraient bénéficier d une arthroplastie de deux articulaitions durant le même temps opératoire ou bien en deux temps rapprochés ( 15% to 25% des patients fselon Lazansky) aussi bien pour les genoux ( Cohen, Gradillas) que pour les hanches (Ritter -Camissa). Un certain nombre de rétiscences ont été exprimées pour ce type de chirurgie simultanée ou rapprochée en raison du risque plus élevé de l incidence de phlébite (Salvati), d ossifications hétérotopiques (Ritter), d une moins bonne mobilité (Ritter), d une moins bonne fonction ( Wykman) et d une augmentation des risques liés aux comorbidités.(shih) Les avantages supposés d une arthroplastie bilatérale en un temps ou à très courte distance des Prothèses de hanche et/ou de genou sont de pouvoir bénéficier d une seule anesthésie, de ne subir qu une seule agression chirurgicale et permettre une rééducation symétrique des deux membres, pouvant aussi réduire la durée d hospitalisation et de rééducation, et donc de diminuer le coût hospitalier (Ritter, Wykman, Salvati, Alfaro-Adrian, Cohen, Gradillas, Jankiewicz). Les données de la litératutre essentiellement anglo-saxonne peut orienter le choix du traitement en 1 ou 2 fois. TECHNIQUE ET TEMPS OPÉRATOIRE L acte chirurgical n est pas plus compliqué et ne pose pas de problème technique spécifique en salle d opération. Il peut se faire simultanément à deux équipes ( pour le genou, et les hanches opérées en decubitus dorsal), ou bien successivement en changeant de champs opératoire et/ ou de position du patient.

2 TRANSFUSION SANGUINE POST-OPÉRATOIRE Les taux de transfusion sanguine lors de PTG simultanées sont habituellement suppérieur à ceux des taux pour une deuxieme chirurgie à distance (Lane GJ. Adili A, Bullock DP). Il en va de même pour les PTH (Salvati). Bould, et Goulet suggérent l utilisation d un système de récupération sanguine associée à une transfusion autologuedans les PTG. L usage préopératoire de l erythropoietine peut être un adjuvant non négligeable ( Keating ). THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE ET EMBOLIE PULMONAIRE Les premières publications ont montré des taux plus importants de phlébite post-opératoire (Cohen, Wapner), mais des publications récentes ont montré des taux inférieurs en cas de chirurgie simultanée (Lombardi AV,Bullock DP, Soudry M, McLaughlin ). Barrett a conclu que le risque de présenter une embolie pulmonaire chez les patients opérés lors d une procédure simultanée est 80% plus important que chez ceux opérés en 2 temps à distance; Il propose au patient un deuxième temps en fonction du résultat de la première intervention. Les dernières études récentes prospectives et randomisées sur la chirurgie en 1 ou 2 temps n ont pas montré de différence significative dans la survenue de Thrombose veineuse profonde et d embolie pulmonaire (Alfaro- Adrian J,Eggli S). L anticoagulation et la mobilisation précoce peuvent y contribuer pour une large part (Ritter). COMPLICATIONS MÉDICALES (CARDIOPULMONAIRE, NEUROLOGIQUE) Alfaro-Adrian rapportent un taux plus important de complications peri- et post-operatoires chez les opérés ayant une co-morbidité importante (ASA grade 3 and grade 4) quelque soit le type de chirurgie. Il existe un risque plus important de complications cardio-pulmonaires ( 22% of bilateral procedures compared with 6% of unilateral procedures for lynch); de nombreux auteurs conseillent donc de ne pas proposer de chirurgie bilatérale en 1 temps chez les patients de plus de 70 ans ( Lynch, Lane, Adili A, Hutchinson, Lombardi ). La présence de facteurs de comorbidité prééxistente après 70 ans a toujours été corrélée avec un taux de mortalité supérieur dans les procédures bilatérales en 1 temps (Lombardi, Lynch, Bullock, Pavone, Leonard, Ritter, Mantilla ).

3 CONSÉQUENCES RADIOLOGIQUES Les observations de suivi et de contrôle des implants n ont pas montré de différence entre les procédures. Cependant, Berend rapporte plus de luxation de PTH près la sortie de l hopital en relation avec un moins bon positionnement du cotyle de la deuxième hanche faite dans le même temps. RÉ-OPÉRATION Pour BEREND le taux de réopération des PTH est plus important dans le groupe des opérés en 1 temps, avec un taux de complications de cicatrisation / infection de 1.8%. Parvizi and Salvati ne montrent aucune différence de complications entre les deux procédures de PTH. Cela peut s expliquer par le type de voie d abord et la position en décubitus latéral utilisée par Berend. BÉNÉFICE FONCTIONNEL L analyse des résultats des index tels que les taux de satisfaction, douleur, score fonctionnels et anatomiques, taux de survie des prothèses sont comparables quel que soit le type de procédure( Lombardi, Dorr, Ritter, Soudry, Worland, Benjamin J, Patil ) Dans le cas de patients présentant une grande déformation bilatérale de leurs genoux, la procédure en 1 temps est plus intéressante pour permettre une rééducation symétrique sur des membres réaxés en un temps plutôt qu à distance. DURÉE D HOSPITALISATION La moyenne de durée de séjour est significativement plus courte dans le groupe de PTH bilatérale en 1 temps ( Salvati, Shih, Alfaro-Adrian, Bhan ). Il en va de même en cas de PTG ( Stanley, Patil ). CONCLUSION La plupart des études rendent compte du taux de complications plus important chez lez patients de plus de 70 ans présentant des facteurs de comorbidité associés en préopératoire; La chirurgie bilatérale en 1 temps n est pas conseillée dans ces cas.

4 Au contraire c est une option à considerer chez lez patients plus jeunes et ne présentant pas de pathologie médicale associée; Ceux là peuvent alors bénéficier des avantages d une anesthésie unique, d une hospitalisation et d une chirurgie unique, d une rééducation unique et symétrique des deux articulations; cela permet de diminuer le coût et la durée d hospitalisation. La chirurgie bilatérale en 1 tempsdes prothèses unicompartimentales peut à ce titre être recommandée et proposée sans difficultés. La décision de chirurgie bilatérale en 1 temps pour PTH et PTG nécéssite une sélection médicale préopératoire. Les conditions de surveillance médicale per et post-opératoires sont également très importantes: monitoring cardiorespiratoire, normothermie, balance liquidienne, mesures préventives de thrombose veineuse, management des pertes sanguine. REFÉRENCES Adili A, Bhandari M, Petruccelli D, De Beer J. Sequential bilateral total knee arthroplasty under 1 anesthetic in patients > or =75 years old: complications and functional outcomes. J Arthroplasty. 2001; 16: Alfaro-Adrian J, Bayona F, Rech JA, Murray DW. One- or two-stage bilateral total hip replacement. J Arthroplasty 1999;14: Barrett J, Baron JA, Losina E, et al Bilateral total knee replacement: staging and pulmonary embolism. / Bone Joint Surg Am. 2006; 88(10): Benjamin J, Tucker T, Ballesteros P. Is obesity a contraindication to bilateral total knee arthroplasties under one anesthetic? Clin Orthop Relat Res. 2001; (392): Berend MD, Lombardi AV, Adams JB - Simultaneous vs Staged Cementless Bilateral THA Perioperative Risk Comparison- J of Arthroplasty 2007,vol22,6, Suppl1, Bhan, S.; Pankaj, A.; Malhotra, R.- One- or two-stage bilateral total hip arthroplasty: A prospective, randomised, controlled study in an asian population-j.bone J ;surg B(3), Bould M, Freeman BJ, Pullyblank A, et al. Blood loss in sequential bilateral total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1998; 13: Bracy D, Wroblewski BM. Bilateral Charnley arthroplasty as a single procedure: a report on 400 cases. J Bone Joint Surg [Br] 1981;63-B: Bullock DP, Sporer SM, Shirreffs TG Jr. Comparison of simultaneous bilateral with unilateral total knee arthroplasty in terms of perioperative complications. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85(10):

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