Obésité et psoriasis Données actuelles et questions au spécialiste en nutrition

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1 Obésité et psoriasis Données actuelles et questions au spécialiste en nutrition Emilie MONTASTIER, Carle PAUL Endocrinologie, Nutrition, Dermatologie Université Paul Sabatier, Hôpital Larrey UMR CNRS 5165, INSERM I2MR, Toulouse, France

2 Obésité et psoriasis Existe t il une association psoriasis et obésité? Conséquence de l obésité sur le psoriasis? Effet des traitements du psoriasis sur l obésité?

3 Association significative entre psoriasis et obésité Etudes transversales sur le risque d obésité dans le psoriasis (OR, IC 95%). Association significative (7/8 études) OR = 1,18 à 5,49 IC95% = [1,14-1,23 ] à [3,09-9,74] Risque plus élevé en cas de psoriasis sévère Contrôles : patients dermatologigues Population générale : base de données Appariement : Oui (x), non ( ) Type de psoriasis : sévère, modéré à sévère, ( ) (A) Prey S et al. JEADV 2010, 24 (Suppl. 2),

4 Psoriasis et syndrome métabolique Etudes transversales sur le risque de syndrome métabolique dans le psoriasis (OR, IC 95%). Contrôles: patients dermatologigues Population générale : base de données Appariement : Oui (x), non ( ) Type de psoriasis : sévère, modéré à sévère,( ) Association significative (3/3 études) : OR = 1,30 à 5,92 IC95% = [1,10-1,40] à [2,78-12,80] Risque présent même en cas de psoriasis léger (A) Prey S et al. JEADV 2010, 24 (Suppl. 2),

5 L obésité serait associée à un risque accru de déclenchement du psoriasis Le tabac et un BMI >25 sont associés au déclenchement du psoriasis dans une étude cas témoins scandinave chez 373 patients Une obésité précoce serait un facteur de risque de rhumatisme psoriasique Wolk K et al. Acta Dermatol Venereol 2009;89: Soltani-Arabshahi R et al Arch Dermatol 2010;146:721-26

6 Les patients obèses répondent moins bien aux traitements systémiques Probabilité d atteindre PASI 75 à 16 semaines en fonction du BMI, cohorte PSOCARE Naldi L et al. Dermatology 2008;217: Gisondi P et al Am J Clin Nutrition 2008;88:1242-7

7 La prise en charge de l obésité peut améliorer la réponse au traitement systémique : l exemple de la ciclosporine! Etude randomisée CyA seule versus CyA + régime hypocalorique, n =61 Gisondi P et al Am J Clin Nutrition 2008;88:1242-7

8 L effet des traitements du psoriasis sur l obésité ne sont pas clairs! Anti-TNFα : Prise de poids (+1.5 à +2.7 kgs en 6 mois) Anti-IL-12 et 23 Peu de données sur obésité et risque cardiovasculaire Gisondi P et al J Eur Acad Dermatol 2008;22:341-4

9 Relation entre psoriasis, inflammation et obésité? Hérédité Facteurs immunitaires Environnement Psoriasis sévère* = état pro-inflammatoire local et systémique, avec des niveaux élevés d interféron-γ, de TNF-α, et des autres cytokines dans la peau, les articulations et le sang. Stress Vie sédentaire Rhumatisme psoriasique Psoriasis Obésité Inflammation chronique systémique CRP, TNF-α, IL-6, leptine, adiponectine résistance à l insuline dyslipidémie hypertension athérosclérose Risque d événements cardiovasculaires Facteurs de risque classiques : Tabagisme, alcoolisme, sédentarité D après Weinblatt WE et al.

10 Rôle pro-inflammatoire du tissu adipeux? Aggravation du psoriasis Production de cytokines pro-inflammatoires par le tissu adipeux Leptine (corrélée à la masse adipeuse) Libération de médiateurs pro-inflammatoires (TNF, IL6, IL9), Contrôle de l appétit Adiponectine (basse chez l obèse et dans le syndrome métabolique) Inhibition du TNFα, de NF-kB, IL-6, MCP-1 Augmentation de la masse grasse => augmentation de la densité en macrophages CD68+ qui produisent du TNFα TNFα => résistance à l insuline et altération du métabolisme des lipides Mais on ne sait pas si l obésité précède où suit le psoriasis. Gisondi P et al. Br J Dermatol 2007;157: Gottlieb AB et al. J Dermatol Treat 2008;19:5-21. Davidovici BB et al. J Invest Dermatol 2010 (epub ahead of print).

11 Obésité et psoriasis : questions au spécialiste! L association psoriasis et obésité est elle «importante» et pertinente? Rôle respectif du mode de vie, du terrain génétique et de l inflammation liée à la maladie dans la genèse de l obésité? Comment évaluer l obésité et ses complications potentielles? Quand adresser au spécialiste en nutrition et quels sont les moyens thérapeutiques que l on peut mettre en œuvre?

12 L association psoriasis et obésité est elle «importante» et pertinente? L association psoriasis et obésité est bien établie avec des éléments de preuve qu une obésité pré existante augmente le risque de développer un psoriasis et inversement Facteurs étiopathogéniques communs entre psoriasis, obésité et syndrome métabolique La prévalence de l obésité ne cesse d augmenter en France (Obépi 2009) Nécessité de traitement conjoint

13 Rôle respectif du mode de vie, du terrain génétique et de l inflammation liée à la maladie dans la genèse de l obésité? Obésité et psoriasis: origine plurifactorielle Mode de vie: facteur le plus déterminant pour l obésité Diminution de l activité physique, surtout si rhumatisme psoriasique (Herron MD, Arch Dermatol) Plus de consommation d aliments gras, surtout saturés, et d alcool chez les patients psoriasiques VS sains (étude cas-contrôle, Zamboni S, Acta Derm Venerol Suppl, 1989) Augmentation de l isolement social Facteurs génétiques: susceptibilité au psoriasis et pb métaboliques: gènes identifiés communs au psoriasis et diabète type 2

14 Rôle respectif du mode de vie, du terrain génétique et de l inflammation liée à la maladie dans la genèse de l obésité? Obésité = état pro inflammatoire: Augmentation de l expression de TNFα ( insulinorésistance), Augmentation des taux sériques d IL6, IL1β, CXCL8 également dans psoriasis Tissu adipeux = organe endocrine et immun: Leptine contribue à l état pro inflammatoire de l obésité et du psoriasis Résistine: des taux sériques dans psoriasis, insulinoresistance Adiponectine: supprime les effets du TNFα et de l IL6

15 Comment évaluer l obésité et ses complications potentielles? Cliniquement: Poids, taille, IMC Tour de taille +++ Histoire pondérale Circonstances prise de poids Enquête diététique et d activité physique Antécédents familiaux d obésité, de maladies cardiovasculaires, de cancers Recherche de complications: HTA, syndrome d apnée du sommeil, éléments du syndrome métabolique (critères IDF), diabète de type 2 Recherche d une cause d obésité secondaire: syndrome de Cushing

16 Comment évaluer l obésité et ses complications potentielles? Cliniquement: Poids, taille, IMC Tour de taille +++ Histoire pondérale Circonstances prise de poids Enquête diététique et d activité physique Antécédents familiaux d obésité, de maladies cardiovasculaires, de cancers Recherche de complications: HTA, syndrome d apnée du sommeil, éléments du syndrome métabolique (critères IDF), diabète de type 2 Recherche d une cause d obésité secondaire: syndrome de Cushing

17 Comment évaluer l obésité et ses complications potentielles? Examens complémentaires: Examens systématiques: glycémie à jeun, bilan lipidique, uricémie, bilan hépatiques, ECG de repos Selon le contexte clinique: polygraphie ventilatoire nocturne, épreuves fonctionnelles respiratoires, gazométrie artérielle, épreuve d effort Recherche d une cause endocrinienne orientée par la clinique: TSH (hypothyroïdie), freinage minute à la Dexaméthasone (hypercorticisme)

18 Comment évaluer l obésité et ses complications potentielles? Conséquences psychosociales: Discrimination envers les sujets obèses: «idéal de minceur» de la société contemporaine: peut participer au développement de troubles du comportement alimentaire (restrictions alimentaires puis compulsions) Dépression: très fréquente chez les patients obèses Perte de l estime de soi Traits aléxithymiques

19 Quand adresser au spécialiste en nutrition? Chaque fois que le patient est motivé pour se prendre en charge sur le plan pondéral! Particulièrement en cas d obésité > grade II (IMC>35) et/ou dans le cadre d un syndrome métabolique et/ou si l obésité est compliquée Plus généralement, en cas d échec à de multiples régimes avec un «effet yoyo» marqué

20 Quels sont les moyens thérapeutiques que l on peut mettre en œuvre? Conseils alimentaires: pas de prescription diététique standard! Rétablissement d un rythme alimentaire, meilleure répartition des apports dans la journée, réduction des apports énergétiques adaptée au niveau de la dépense énergétique de repos (DER) Activité physique: aide surtout au maintien du poids après amaigrissement et à la préservation de la masse maigre pendant la perte de poids. Augmentation progressive jusqu à au moins 30 min par jour d AP d intensité modérée. Pour les obésités de grade III, aide à la remobilisation par le kinésithérapeute

21 Quels sont les moyens thérapeutiques que l on peut mettre en œuvre? Prise en charge psychologique et comportementale: parfois, recours à un suivi psychologique spécifique, mais dans la majorité des cas, soutien psychologique assuré par le médecin: aspect +++ du trt Médicaments: sibutramine et rimonabant = retirés du marché (risques > bénéfices). Il reste l orlistat (Xénical ou Alli ): inhibiteur des lipases intestinales: de 30% l absorption des graisses Chirurgie bariatrique: montage au niveau du tube digestif. Indication posée par équipe spécialisée, pluridisciplinaire et suivi régulier préalable d un an Séjours hygiéno-diététique: souvent utile pour initier une perte pondérale

22 LES TECHNIQUES chirurgicales 22

23 L anneau gastrique + 2 ml Fluide

24

25 «Sleeve gastrectomy»

26 Anastomose Gastro- jéjunale Anse alimentaire Anse bilio- pancré5que Anastomose Jéjuno- jéjunale Anse commune

27 Bases rationnelles patients inclus, plusieurs techniques chirurgicales VS diète

28 Diminution de la mortalité dans le groupe chirurgie Perte de poids conséquente maintenue sur 15 ans Amélioration nette du diabète type 2, de l HTA 28

29 Efficacité sur le psoriasis? 3 cas décrits dans la littérature de patients souffrant d un psoriasis sévère et qui ont pu arrêter leur traitement, après By-pass Porres JM, Arch Dermatol 1977 De Menezes Ettinger JE, Obes Surg, 2006 Higa-Sansone G, Obes Surg, 2004

30 Indications Très étroites: encadrées par l HAS IMC 40 ou 35 avec une comorbidité Echec d une prise en charge médico-nutritionnelle correctement conduite pendant au minimum 6 mois à un an Absence de dysfonctionnement thyroïdien ou surrénalien Absence de contre-indication psychiatrique Bonne compréhension des avantages, des inconvénients et des risques des diverses interventions envisageables Risque opératoire acceptable

31 Conclusion L association psoriasis et obésité est réelle et nécessite une prise en charge active de ces 2 facteurs Les facteurs environnementaux, métaboliques et génétiques contribuent tous à l association obésitépsoriasis L évaluation du patient obèse doit être globale et inclure la recherche de critères du syndrome métabolique Le recours au spécialiste en nutrition doit être assez large Les moyens thérapeutiques restent classiques à l exception de la chirurgie bariatrique, en développement