Lombalgie inflammatoire. François Couture Rhumatologue Hôpital Maisonneuve Rosemont Avril 2010

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1 Lombalgie inflammatoire François Couture Rhumatologue Hôpital Maisonneuve Rosemont Avril 2010

2 Pronostic d une lombalgie aigue 1mois: 66 à 75% encore symptomatiques quelques limitations fonctionnelles 82 % ont repris le travail Amélioration lente sur 3 mois 1 an: 86% récidivent 2 ans: 80% récidivent 6-7%: lombalgie permanente Extrait de : Dr A.Roy, physiatre Mise à jour en rhumatologie Nov. 2008

3 Étiologie Lombalgie mécaniques: 97% de toutes les causes de lombalgie 0.3% d origine inflammatoire Dr A.Roy, physiatre Mise à jour en rhumatologie Nov Littérature rhumatologique estime que 5% des lombalgies évaluées en omnipratique sont d origine inflammatoire

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5 Délai diagnostique Écart entre les premiers symptômes et le diagnostic: 5 7 ans

6 Raisons: Faible suspicion de la SA/spondyloarthropathie Modifications radiologiques aux SI, tardives Différentiation difficile entre un stade 1 (suspect) et 2 (défini)

7 Critères modifiés de New York (1984) 1. Critères cliniques Lombalgie et raideur depuis >3 mois qui s améliorent avec l exercice et non avec le repos Limitation d amplitude de la colonne lombaire en sagittal comme en antéro-postérieur Limitation de l expansion thoracique 2.Critères radiologiques A) Sacro-iliite gradée >2 bilatéralement B) ou gradée 3-4 unilatéralement SA définie si 2a ou 2b + 1 critère clinique

8 ARTHRITE SÉRONÉGATIVE SPONDYLOARTHROPATHIES SÉRONÉGATIVES SPONDYLITE ANKYLOSANTE ARTHRITE PSORIASIQUE ARTHROPATHIES INTESTINALES SYNDROME DE REITER

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10 Dorsolombalgie inflammatoire SA Symptôme le plus fréquent de la SA Manifestation initiale de la maladie 75% Tableau clinique Apparition avant 45 ans Insidieux sur minimum de 3 mois Raideur matinale > 30 minutes Eveil en fin de nuit par douleurs et raideurs Amélioration par exercice physique et non le repos Douleurs fessières, sciatalgies alternantes Bonne réponse aux AINS Amélioration nette notée dans les 48hres Récidive rapide après cessation OA

11 Examen physique du rachis (mesures les plus utiles) Extrémité doigt sol Distance occiput-mur Ampliation thoracique Flexion latérale Test de Schoëber modifié

12 Arthrite, enthésite, dactylite Chez 30-50% Arthrite 33% Hanche, épaule, sterno ou acromioclaviculaire Oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs IPD: suggestive de Pso.

13 Arthrite, enthésite, dactylite Enthésites: 33% tendon achille, fascia plantaire, péripatellaire, crêtes iliaques, prétrochantérienne, costochondrale, épicondyle, base Vème méta. Dactylite Doigt ou orteil en forme de saucisse Suggère Pso.,Reiter,A.Réactive

14 Manifestations extra-articulaires Uvéite antérieure Chez 20-30% des SA 30-50% des cas d uvéites antérieurs développeront SA 84-90% des cas porteurs de HLA-B27 développeront SA Unilatérale, œil rouge douloureux, photophobie, larmoiement, vision embrouillée Durée 3 mois si traitements Récidives fréquentes Peut survenir dans le Reiter Uvéite postérieure Psoriasis, maladie inflammatoire intestinale souvent bilatérale Conjonctivite Ankylosing spondylitis: iridocyclitis with synechiae Reactive arthritis: conjunctivitis

15 Manifestations extra-articulaires Atteinte intestinale Diarrhée aigue dans le mois précédent l apparition de l arthrite Antécédents de Crohn ou de colite ulcéreuse >50% SA: ileocolonoscopy+ Atteinte cutanée: 5 à 40% des a.pso. : SA Psoriatic arthritis: nail dystrophy and arthritis nail pitting Atteinte génito-urinaire Uréthrite ou cervicite non gonoccique dans le mois précédent l arthrite Reactive arthritis: balanitis circinata

16 Histoire familiale positive proche parent du premier ou second degré atteint de SA, psoriasis, iritis aigue, arthrite réactive ou maladie inflammatoire intestinale

17 Laboratoire Augmentation de la VS ou CRP Vision traditionnelle Observée chez un maximum de 70% de SA Pas de corrélation claire avec l activité de la maladie Valeurs normales n excluent pas la maladie Vision actualisée Fait maintenant partie de l arbre décisionnel pour le diagnostic de la spondylarthrite récente

18 Laboratoire HLA B27 Vision traditionnelle Inutile pour l évaluation clinique Ne devrait pas servir de test diagnostic Présent chez 90% des SA Peut aider à supporter le diagnostic Utile dans population à faible prévalence de B27 Vision actualisée Fait maintenant partie de l arbre décisionnel pour le diagnostic de la spondylarthrite récente Population or Disease Entity Healthy whites Healthy African Americans Ankylosing spondylitis (whites) Ankylosing spondylitis (African Americans) ReA/RS Psoriasis associated with spondylitis IBD associated with spondylitis Isolated acute anterior uveitis HLA-B27 Positive 8% 4% 92% 50% 60-80% 60% 60% 50% USpA 20-25%

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20 Résultats radiologiques early sacroiliitis sacro-iliite radiologique confirme le diagnostic Bilatérale dans la SA, MII Flou,érosion, pseudoélargissement, pincement,sclérose,fusion Grade 0 à 4 Diagnostic Bilatérale, grade 2 Unilatérale grade 3 advanced sacroiliitis

21 Résultats radiologiques IRM ou CT-SCAN Si radio du bassin normale Utile pour diagnostic précoce Utile pour confirmer l inflammation active de la colonne (IRM)

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23 Arbre décisionnel pour le diagnostic de la spondylarthropathie axiale récente Rapport de vraisemblance

24 ASAS CLASSIFICATION CRITERIA for Axial SpA Chez patients avec lombalgies 3mois et âge d apparition symptômes < 45 ans Imagerie de sacro-iliite + * 1 éléments de SpA** ou HLA B 27 POSITIF + 2 éléments de SpA ** *Sacro-iliite (radio ou IRM) définie selon critères de New York modifiés Ou Inflammation active (aigüe) sur IRM, hautement suggestive de SI associée avec une SpA **éléments de SpA Arthrite Enthésite (talons) Uvéite Dactylite Psoriasis Crohn ou colite ulcéreuse Bonne réponse aux AINS Histoire familiale de SpA Hla-b27+ CRP élevées Sensibilité: 82.9% ; Spécificité: 84.4%

25 Arbre décisionnel pour le diagnostic de la spondylarthropathie axiale récente PRODUIT * PROBABILITÉ 50% 80% 90% Symptôme d entrée: lombalgie chronique 5% de spondylarthropathie axiale Calcul du risque d une spondylarthropathie: en multipliant chaque LR (rapport de vraisemblance) affecté Probabilité à 90% = certitude du diagnostic de spondylarthropathie

26 ASAS CLASSIFICATION CRITERIA for Peripheral SpA Arthrite ou enthésite ou dactylite plus 1 de: Uvéite Psoriasis MII Infection préalable Hla-b27 Imagerie de sacro-iliite ou 2 autres éléments de SpA Arthrite Enthésite Dactylite Lombalgie inflamm. Histoire familiale de Spa Sensibilité 75% Spécificité 82.2%

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32 Indications des biologiques (critères de remboursement de RAMQ) Spondylite ankylosante (Enbrel ou Humira ou Remicade) Score de 4 sur échelle de BASDAI (gradée de 0-10) Échec 2 AINS, dose optimale X 3 mois ou vs-indications

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37 conclusions La prévalence des SpA est sous- évaluée (X10?). La détection précoce de cette condition est maintenant possible. Un arbre décisionnel structure maintenant notre approche clinique. Celui-ci a réhabilité de vieux outils comme le HLA-B27, la VS et la CRP. L IRM des Sacro-iliaques est une valeur ajoutée certaine. La détection précoce et un nouveau bras thérapeutique (les anti-tnf) ont contribué considérablement à l amélioration clinique et la qualité de vie de nos patients.

38 APROCHE CLINIQUE INTUITIVE SPONDYLARTHROPATHIES SÉRONÉGATIVES RA TEST ABSENT IRM SYMPTÔMES AXIAUX: SACRO-ILIITE SYMPTÔMES PÉRIPHÉRIQUES: OLIGO > POLY VS-CRP ASYMÉTRIQUE MEMBRES INFÉRIEURS > MEMBRES SUPÉRIEURS DACTYLITE ENTHÉSOPATHIE HLA-B27 HISTOIRE FAMILIALE MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES: CONJONCTIVITE, UVÉITE, ULCÈRES BUCCAUX PSORIASIS, ÉRYTHÈME NOUEUX, KÉRATODERMIE URÉTHRITE, BALANITE DIARRHÉES, DOULEURS ABDOMINALES, RECTORRAGIE

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