Spondylarthrite juvénile. Dr Sandrine Lacassagne Hôpital Necker 25 Novembre 2010

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1 Spondylarthrite juvénile Dr Sandrine Lacassagne Hôpital Necker 25 Novembre 2010

2 Formes de spondylarthrite de l adulte (1) Spondylarthrite ankylosante: critères de New York modifiés Sacroiliite radiologique Bilatérale grade II-IV Ou unilatéral grade III-IV Douleur lombaire inflammatoire Raideur lombaire Diminution de l expansion thoracique Spondylarthrite indifférenciée: ESSG ou critères d Amor Arthrite axiale Signes associés: digestifs, psoriasis, manifestations d arthrite psoriasique

3 Formes de spondylarthrite de l adulte (2) Arthrite réactionnelle Arthrite périphérique qui survient typiquement dans les 6 semaines suivant certaines infections généralement digestives ou génito-urinaire Manifestations extra-articulaires: Éruption cutanée Ulcères oraux Conjonctivite Uvéite Enthésite et dactylite

4 Formes de spondylarthrite de l adulte (3) Arthrite associée aux MICI Arthrite plutôt périphérique Signes associés: sacro-iliite et spondylite Arthrite psoriasique Facteur rhumatoïde négatif Signes associés: Ponctuation des ongles ou onycholyse Dactylite et enthésite Sacro-iliite ou spondylite

5 Classification ILAR des AJI (1) Arthrite systémique ou maladie de Still Arthrite dans une articulation ou plus Fièvre au moins deux semaines (quotidienne au moins trois jours) Signes associés: un ou plus Éruption érythémateuse fugace Adénomégalie Hépatosplénomégalie Sérite: péricardite, pleurésie

6 Classification ILAR des AJI (2) Oligoarthrite (persistante ou étendue) Arthrite (1 à 4 articulations) dans les 6 premiers mois Polyarthrite Facteur Rhumatoïde négatif Arthrite affectant 5 articulations ou plus dans les premiers 6 mois Facteur Rhumatoïde négatif Polyarthrite Facteur Rhumatoïde positif

7 Classification ILAR des AJI (3) Arthrite psoriasique Arthrite et psoriasis Ou arthrite et au moins deux critères: Dactylite Ponctuation des ongles ou onycholyse Psoriasis chez un parent du premier degré

8 Classification ILAR des AJI (4) Arthrite liée aux enthésites (ERA) Arthrite et enthésite Ou arthrite ou enthésite et au moins deux critères: Présence au atcd de sensibilité des SI Et/ou douleur lombo-sacrée inflammatoire Présence de l antigène HLA B27 Survenue de l arthrite chez un garçon après l âge de 6 ans Uvéite symptomatique aiguë Atcd de spondylarthrite ankylosante, ERA, sacroiliite avec MICI, arthrite réactionnelle ou uvéite antérieure aiguë chez un parent du premier degré Arthrite indifférenciée

9 Critères d exclusion Arthrite psoriasique Arthrite chez un garçon de plus de 6 ans HLA B27 positif Spondylarthrite ankylosante, arthrite liée aux enthésites, sacro-iliite avec MICI, arthrite réactionelle ou uvéite antérieure aiguë, ou atcd d une de ces maladies chez un parent du premier degré Présence du facteur rhumatoïde, AJI systémique Arthrite liée aux enthésites Psoriasis ou atcd de psoriasis chez le patient ou un parent du premier degré Présence du facteur rhumatoïde

10 Difficultés de classification (1) Patients avec arthrite liée aux enthésites avec atcd familial de psoriasis Certaines études avancent que l arthrite psoriasique a un pronostic similaire aux AJI oligo ou polyarticulaire et ne devraient donc pas être classé parmi les spondylarthrite juvénile (Butbul et al, JRheum /Flato et al, Jrheum ). Cependant arthrite psoriasique semble être plus douloureuse avec un plus mauvais pronostic

11 Difficultés de classification (2) Deux populations au sein du groupe des arthrites psoriasiques: Groupe jeune (<5 ans) forme proche AJI et arthrite psoriasique Groupe plus agé (>5 ans) avec enthésite, atteinte axiale et oligo persistante (Stoll et al, AR ), appartiennent aux arthrite indifférentié

12 Difficultés de classification (3) Arthrite avec enthésite ayant un atcd de psoriasis Pas de détail sur les arthrites réactionelles et les arthrites liées aux MICI Pas d obligation d arthrite pour être classé dans les arthrites avec enthésite Certains patients remplissent les critères de New York de la spondylarthrite ankylosante avant l âge de 16 ans

13 Manifestations cliniques associées aux spondylarthrites (1) Enthésite Sensibilité et inflammation au point d insertion des tendons ou des ligaments sur l os Douleur lombaire inflammatoire (signe de Schöber) Fessalgie à bascule Fessalgie alternant du côté droit et du côté gauche évocatrice de sacro-iliite Dactylite Aspect en saucisse d un doigt ou d un orteil avec gonflement assymétrique

14 Manifestations cliniques associées aux spondylarthrites (2) Uvéite antérieure aiguë Douleur oculaire d apparition brutale Photophobie Erythème: signe d inflammation de l iris et/ou des corps ciliaires MICI Maladie de Crohn ou recto-colite hémorragique Inflammation asymptomatique de l iléon terminal et du colon présent chez une grande proportion des patients atteint de spondylarthrite

15 Manifestations cliniques associées aux spondylarthrites (3) Ponctuation des ongles Au minimum deux ponctuations sur un ongle ou plus Onycholyse Psoriasis Inflammation cutanée chronique souvent associée avec des plaques rouges épaisses et squameuses

16 Spondylarthrite juvénile Diagnostic précoce difficile (arthrite périphérique) Douleur lombaire inflammatoire et atteinte des articulations vertébrales rares Sacro-iliite moins fréquente Atteinte des hanches et des articulations périphériques fréquentes Enthésites fréquentes Confusion avec autres formes d AJI La spondylarthrite juvénile couvre donc trois sousclasses d AJI: Arthrite liée aux enthésites Arthrite psoriasique Arthrite indifférenciée

17 Prévalence Variation géographique et selon la définition choisie Prévalence AJI: à 0.4% Arthrite liée aux enthésites et arthrite psoriasique représentent chacune 2-11% de ces cas: total de cas pour enfants

18 Susceptibilité génétique Données adulte 90% du risque est génétique dont HLA B27 Facteurs environnementaux ubiquitaires HLA B27 responsable de 40% susceptibilité Seulement 5% des porteurs HLA B27 développent une spondylarthrite ankylosante Première GWAS: ERAP1, IL23R, ANTXR2 et IL1R2 (Nat Genetics 2010, 42, 123-7): gènes de susceptibilité Tous ces gènes responsables de 70% de la susceptibilité génétique. D autres gènes restent à identifier (IL1A) Certains polymorphismes (IL23R) également impliqués dans les MICI et le psoriasis Test génétiques prédictifs à développer

19 Pathogénie anomalie conformationelle de HLA B27 entraine la production d une protéine anormale qui induit une augmentation de la production d IL-23 IL-23 activerait les lymphocytes T CD4+ exprimant IL-17 (cellules Th-17)

20 Imagerie (1) Sacro-iliite: Radio souvent normale au début (pseudoélargissement, érosions, sclérose) Scanner (érosions) Surtout IRM avec injection de Gadolinium Modification inflammatoire (hypo T1 et hyper T2) Sclérose (hyposignal) Erosions cartilagineuses Dactylite: Bien vu en IRM en T1 (réaction périostée, un œdème des parties molles et une prolifération synoviale)

21 Imagerie (2) Enthésopathies Radiographie (gonflement des parties molles, ostéopénie localisée ou érosions osseuses ou formation de cale) Echographie (perte de l échostructure fibrillaire normale du tendon, absence d aspect homogène, effacement de la limite du tendon et épaississement fusiforme irrégulier) Echo-doppler couleur pulsé: visualise mieux en particulier réponse au traitement anti-tnf IRM: œdème médullaire, granulation des tissues ou érosion corticale

22 Imagerie en pratique IRM avec injection de Gadolinium pour les sacroiliaques Echographie conventionnelle pour les enthésopathies Radiographie standard annuelle des articulations périphériques atteintes IRM de ou des articulations qui posent un problème fonctionnel (œdème osseux, érosion, synovite et ténosynovite) pour ajustement thérapeutique

23 Pronostic (1) Plus mauvaise évolution que les autres formes d AJI, évolution comparable aux polyaji FR+ Taux plus élevé de handicap Qualité de vie médiocre Raideur axiale A 15 ans d évolution Sacro-iliite (35%) Douleur lombaire inflammatoire (47%): peu d évolution axiale HLA B27 (85%) n est pas un facteur de mauvais pronostic Flato B et al, AR 2006,

24 Pronostic (2) Pronostic moins sévère que la spondylarthrite ankylosante Meilleure qualité de vie Moins de fatigue Moins d atteinte axiale (douleur et raideur) O Shea F et al, Ann Rheum Dis 2009, Survenue plus jeune: Risque de maladie de hanche plus sévère Moins d atteinte du rachis Gensler L et al, Ann Rheum Dis 2008, 233-7

25 Traitement Efficacité des AINS: essai de deux AINS avant de passer au traitement de fond (DMARD). Intérêt possible dans la progression radiologique Salazopyrine : intérêt sur l arthrite périphérique (Burgos-Vargas R, Ann Rheum Dis 2002, 941-2) Méthotrexate: intérêt modeste dans les formes périphériques Anti-TNF: bénéfice prometteur (Tse S et al, AR 2005), essais cliniques de phase III en cours Education, exercice, kiné et ergothérapie: essentiel dans la prise en charge

26 Points clés Maladie souvent undifférenciée au diagnostic, touche peu le squelette axial mais affecte les hanches et les enthèses chez l enfant Critères ILAR: la plupart des Spondylarthrites juvéniles sont classifiées ERA, arthrite psoriasique ou arthrite indifférenciée Certaines formes comme l arthrite réactionelle n apparaisent pas dans la classification pédiatrique (pourtant il existe de vrai Reiter) Certains patients sont difficiles à classer

27 Points clés Maladie caractérisée par son plus mauvais pronostic fonctionnel (douleur +++ et handicap fonctionnel) par rapport aux autres AJI Maladie différente de la forme adulte: moins sévère, plus périphérique et enthésopathique Pas de mesures d activité et fonctionnelle pour évaluer ces patients: la plupart des médecins utilisent les outils adulte qui évaluent une maladie différente (travail pédiatrique en cours) Relative inefficacité du MTX Efficacité des anti-tnf+++ sur la qualité de vie, la douleur et l évolution articulaire

28 Cas clinique Anthony 15 ans et demi Apparition progressive d une asthénie importante avec anorexie et perte de 6 kg depuis Avril 2010 BU: leucocyturie, hématurie et protéinurie sans germe Œil rouge Arthrite du genou droit, deuxième doight de la main droite en saucisse Syndrome inflammatoire important VS à 92 et CRP à mg/l Notion de rapport sexuel non protégé avec écoulement uréthral Quel diagnostic évoquez-vous?

29 REITER: Résultats Sérologie chlamydia trachomatis positive en IgM PCR chlamydia positive sur les urines du matin Sérologies tréponématoses, VIH, hépatite B et C négatives Persistance d un syndrome inflammatoire biologique avec hyperprotidémie 89 g/l (polyclonale), VS à 45 et protéinurie à 0.07 g/l HLA B27 positif Examen ophtalmo: conjonctivite, pas d uvéite antérieure

30 Evolution clinique Musculo-squelettique Pas d atteinte des SI Atteinte articulaire périphérique étendue avec Atteinte des deux hanches Épaule gauche Sterno-claviculaire gauche Genou droit Tarse droit Atteinte du rachis cervical et lombaire avec Schöber à 12 Dactylite du 2 e rayon de la main droite Talagie avec enthésopathie du tendon d Achille Autres Fatigue Douleur importante Érosion du gland non douloureuse

31 Conduite à tenir Traitement de l infection Zithromax monodose mais certains auteurs proposent un traitement plus long (6 mois) qui semblerait améliorer le pronostic de l arthrite (carter J et al, AR 2010, ) Traitement probabiliste du chancre indolore par extencilline Possible disparition spontanée avec ou sans traitement Dans les formes graves persistantes (en particulier présence du HLA B27): traitement comme une spondylarthrite avec suivi ophtalmo

32 Evolution Amélioration spectaculaire de l arthrite après traitement antibiotique Cependant chronicisation de l arthrite avec nécessité d un traitement par Apranax, Méthotrexate, Cortancyl 0.2 mg/kg/j Après vérification de l absence de foyers infectieux persistants: mise sous anti-tnf

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