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1 Vignette clinique 1 Femme, 26 ans; caissière RC : Dorsalgie depuis 18 mois. ATCD : Tabagisme 20 paquets/année; pas de maladies chroniques HMA : Depuis 6 mois, douleurs dorsales à caractère inflammatoire : pire le matin avec raideur plus qu une heure; douleur soulagée après l effort physique; éveil nocturne vers 5 h 00 AM. Elle est partiellement soulagée par les AINS (ibuprofène) : diminution de 70% de la douleur, mais effet fugace de 3-4 heures. Pas de symptômes «B». Pas de lombalgie, ni de douleur fessière. 1. Quel est le signe plus probable? Spondylarthropathie axiale avec atteinte de la colonne dorsale. Douleur avec caractère franc inflammatoire (nocturne, matinale, améliorée à l effort). 2. Quel est le signe physique spécifique que vous attendez de rencontrer dans ce cas? Limitation de la flexion latérale de la colonne (<10 cm; n arrive pas à toucher la tête fibulaire/péroné). 3. Quelles sont les nuances spécifiques à la femme à rechercher dans ce problème médical? Symptômes au niveau de la colonne cervicale, car les femmes atteinte de PsA ont plus d atteinte cervicale de les hommes. 4. Dans l histoire et à l examen physique, quels sont les autres éléments cliniques à rechercher (autre que les problèmes de mal de dos)? Symptômes d arthrite (souvent oligoarticulaire, touchant les grandes/moyennes articulations d une manière asymétrique, aux membres inférieurs); symptômes d enthésite (surtout au niveau du fascia plantaire, tendon d Achille, tendons patelaires); signes et symptômes de dactylite (doigts/orteils).

2 5. Dans l histoire, quels sont les éléments multi systémiques à interroger? Antécédents personnels et familiaux (1 er degré) de : psoriasis, maladie inflammatoires des intestins, diarrhée infectieuse (bacilles GRAM négatifs) ou infection par chlamydia récente (urthrite, vaginite, colpite), uvéite antérieure. Images à explorer : Radiographie colonne cervicale, dorsale et lombaire avec syndesmophytes (ponts osseux fins, orientation verticale). Radiographie de la colonne dorsale avec DISH/Forestier (ponts osseux grossiers, orientation horizontale, ossification du LLA surtout à D diagnostic différentiel chez une personne plus âgée. Radiographie de la colonne avec discarthrose et ostéophytes.

3 Vignette clinique 2 Femme, 48 ans; secrétaire ATCD : Hypothyroïdie; HTA; obèse : IMC 31 HMA : Douleur lombaire basse D, caractère mécanique, avec irradiation fessière D, caractère mécanique. Pas de soulagement avec acétaminophène, naproxen. Douleur ECA 6-7/10 fréquente. Examen physique : Colonne lombaire : Limitations discrètes des amplitudes de mouvements (ADMs) dans tous les plans; manœuvre de Schöber modifiée = 4,5 cm (expansion de 1 à 19,5 cm); douleur à la palpation vis-à-vis les épines iliaques postéro-supérieures EIPS (1,0 cm en dessous des fossettes de Vénus), bilatéralement. Stress sacro-iliaque négatif (palpation 1/3 supérieur et manœuvre du ciseau Gaenslen) Radiographie de la colonne lombaire : Arthrose facettaire L5S1 bilatérale Sclérose osseuse au niveau medio-inférieur versant iliaque de l articulation sacro-iliaque D, pas de sclérose dans le versant sacral, pas d irrégularité aux berges articulaires sacroiliaque) Questions à travailler en groupe : 1. Quel est le diagnostic? A-t-il plus d une étiologie pour expliquer la douleur chez cette patiente? Lombalgie chronique mécanique. Étiologie facettaire L5S1 avec irradiation fessière (secondaire à arthrose facettaire). 2. Expliquez les trouvailles de l examen physique. Douleur à la palpation au-dessus de l EIPS : région facettaire L5S1; attention pour ne pas confondre avec douleur à la palpation de la région sacro-iliaque (en-dessous des EIPS en direction au coccyx, dans ce cas-ci négative). 3. Quelle est la signification clinique de la sclérose osseuse au niveau medio-inférieur iliaque droit?

4 Il s agit probablement d une iliite condensante; la plupart des fois, l iliite condensante va être un «incidentalome» sans signification clinique. Il s agit, majoritairement, d une inflammation (ostéite) de l os iliaque causée par le stress mécanique de la grossesse (utérus gravidique intra-pelvien). Éventuellement, ça peut être douloureux. Chez cette patiente, la douleur à l examen physique est au niveau facettaire, lombaire basse, pas en-dessous des EIPS, donc pas de lien avec la douleur. 4. Quel est le traitement initial proposé pour cette patiente? Bloc facettaire guidée par radioscopie (en public ou en privé) 5. Est-ce que ça vaut la peine d ajouter un traitement pour une douleur non nociceptive chez cette patiente? Si persistance des douleurs post bloc facettaire, l amitripyline (évidence C) ou la duloxetine (évidence A mais plus $) pourraient être essayées. La présence d autres indices de douleur chronique comme fatigue, insomnie, humeur labile, anxiété, douleurs diffuses, autres points douloureux peuvent appuyer ce choix. Images à explorer : Radiographies avec arthrose facettaire Radiographies avec sacro-iliite, arthrose sacro-iliaque, iliite condensante Images de topographie facettaire VS sacro-iliaque (PP anamnèse lombalgie Masetto)

5 Vignette clinique 5 Femme, 30 ans Lombalgie à caractère mixte (présente au repos mais aussi pendant et après l effort physique, jour et nuit, aucune amélioration avec les mouvements) depuis 6 mois. ATCD : Dépression traitée à l âge de 25 ans ; actuellement stable ; tabagisme +. Arrêt de travail depuis 4 mois pour lombalgie. Échec absolu aux analgésiques (Acetaminophen, Tramadol) et 2 AINS différents. Examen physique : IMC= 27.Tous les mouvements de la colonne lombaire sont relativement limités. Le test de Schöber modifié est de 3 cm (expansion de 15 à 18 cm). Le stress sacro-iliaque est négatif. Bilan : HLA B 27 + ; CRP= 12 ; Vit Séd 23 ; radiographie de la colonne lombaire et sacro-iliaque normaux (sauf rectification de la colonne lobaire- radiographie en incidence latérale. 1. Quelles sont vos deux hypothèses diagnostiques principales? Justifiez : Lombalgie chronique non spécifique Spondyloarthrite Discussion : Il s agit d un cas difficile (réel) avec plusieurs enseignements potentiels. Il y a plusieurs éléments pour SPA (jeune patiente < 45 ans, épreuves inflammatoires légèrement augmentées, HLA B27+, douleur nocturne, Schöber positif). Cependant, la douleur ne s améliore pas par l exercice/mouvements (l indice le plus spécifique pour une SPA), la patiente a un embonpoint, ce qui peut positiver les épreuves inflammatoires et l HLA B 27 est positif, mais il peut l être en jusqu à 8% de la population caucasienne nord-américaine normale. L un des apprentissages principaux est qu un test de Schöber positif, diminué, n est pas du tout patognomique de SPA, même chez un jeune patiente(la douleur chronique et la kynésiophobie amènent à des contractures/spasmes musculaires para-vertébraux, ce qui peut diminuer la flexion assistée de la colonne et donner un test de Schöber «positif», Autres exemples de causes de Schöber «positif «sont l arthrose, l âge avancée ou l obésité avec le déconditionnement musculaire physique, la maladie de Forestier/DISH. 2. Quels sont les éléments dans l examen physique qui pourraient différencier ces deux conditions? Signes de douleur chronique comme : points douloureux à la palpation de triggers points (points de fibromyalgie) ; peau d orange a/n de la colonne lombaire (résultat de la contracture musculaire chronique avec adhésion du fascia à l hypoderme), pincé roulé positif (signes d hyperalgie neurologique périphérique). Pour une spondyloarthrite on pourrait (non obligatoirement) avoir une douleur au stress sacro-iliaque (manœuvre du ciseau-gaenslen),

6 ankylose d autres segments de la colonne (dorsale, cervicale), signes d enthésite, arthrite, psoriasis, uvéite. 3. Quelle serait votre conduite? Diagnostique : une IRM de la colonne lombaire et région sacro-iliaque serait bien justifiée, vu plusieurs indices de spondyloarthrite.(observation : la scintigraphie ne doit pas être réalisée : inutile, peu sensible et peu spécifique) dans le cas, IRM normal, donc, pas de SPA, douleur chronique non spécifique était le diagnostic retenu. Thérapeutique : Amitriptilyne (10-75 mg au souper) ou Duloxetine (60 mg die) sont des bons choix. Aucune évidence pour la pregabaline pour lombalgie chronique sans irradiation (Rx relativement dispendieux et avec effets secondaires non négligeables). Images suggérées : Une IRM (sacro-iliaque, vertébrale) avec l hyper signal en STIR et l image hypo intense en T1 pourrait illustrer ce qui on trouverait dans une SPA débutante (œdème osseux sans syndesmpophytes). Images PP Masetto windup douleur ; pincé roulé

7 Vignette clinique 3 Homme, 44 ans Douleur subite à la région lombo-fessière G avec irradiation à la région postérieure de la cuisse et jambe G et à la plante du pied G. Douleur en brûlure et sensation de chocs électriques. Pas de douleur au MID, pas de paresthésies au plancher pelvien, pas de symptômes sphinctériens. Évaluation de la douleur 9/10. Examen physique : Lasègue et Tripode + à G ; absence de reflexe achilléen G ; autres reflexes normaux ; force normale; sensibilité diminuée à la plante du pied G. 1. Diagnostic (syndrome et étiologie) : Lombosciatalgie aigue S1 à G Très probable hernie discale comprimant la racine S1 G (hernie paramédiane centro-latérale G L5S1 2. Conduite : Traitement symptomatique : Dexametasone IV (dose d Attaque et entretien po) ; Pregabaline et/ou Amitriptilyne, relaxant musculaire (j aime une faible dose de Clonazepan 0,5-1 mg qid), opioïdes de courte action PRN aux 4 heures. Renforcer le concept qu une hernie discale cause un phénomène inflammatoire intense et que le traitement analgésique isolé (Acetaminophen, Tramadol, opioïde sera invariablement insuffisant, voir inadéquat). Si pas d amélioration en heures, CT-scan ou IRM de la colonne lombaire (personnellement je crois qu un CT est plus coût efficace avant l IRM ; je préférerais l IRM dans un cas avec probabilité chirurgicale accrue : déficit moteur). Point de discussion : L absence de reflexe sert surtout pour renforcer la topographie diagnostique, elle n est pas un signe d alarme. Même une faiblesse légère (ex : diminution de l extension du gros orteil dans une compression L5 ne doit pas être interprétée comme un signe d alarme, nécessitant absolument un test d imagerie plus complexe. Cependant, la plupart des cliniciens ne résisteront pas à demander un examen d imagerie spécifique pour valider le diagnostic, il faudrait essayer de briser cette habitude/tendance. Autre facteur de confusion : le syndrome de la queue de cheval est rare ; les cliniciens interprètent des symptômes d incontinence (fécale ou urinaire, relativement fréquents dans les personnes relativement âgées). Le symptôme sphinctérien plus spécifique dans le contexte d un syndrome de la queue de cheval est la rétention urinaire. Images à explorer : CT-scan /IRM hernies discales multiples (avec et sans compression neurologique) Topographie dermatomérique radiculaire M.Infs (PP magistral Masetto)

8 Vignette clinique 4 Homme, 76 ans ATCD : HTA, DLPD HMA : Depuis 2 ans, douleur progressive lombo-fessière avec irradiation à la partie latérale de la cuisse D, anéro-latérale de la jambe D et le dessus du pied D. Douleurs à caractères mécaniques, sourdes, pires à la position début, couché sur le dos et aussi déclenchées par la marche après environ 500 pieds. Examen physique : limitation diffuse - modérée de l amplitude des mouvements (ADMs) à la colonne lombaire, non douloureuse. Examen neurologique négatif. 1. Quelle est votre hypothèse diagnostique (syndromique et étiologique)? : Syndrome : Lombosciatalgie L5 D chronique Étiologie : probablement secondaire à arthrose avec sténose foraminale L5S1 à D (vu âge avancé, la compression radiculaire L5 D est plus probablement secondaire, l arthrose avec sténose foraminale que secondaire à une compression par hernie discale : les disques sont souvent «secs» à cet âge). 2. Est-ce que la radiographie simple serait utile pour le diagnostic? Partiellement, on en trouverait des indices indirects. Des signes d arthrose au niveau L5-S1 (soit discale, soit facettaire) pourraient laisser penser à une possible sténose foraminale ou canalaire à ce niveau. Malheureusement, au contraire de la radiographie de la colonne cervicale, où une incidence oblique peut montrer la sténose foraminale, cette même trouvaille n est pas reproductible dans une incidance oblique de la colonne lombaire. 3. Quelle serait votre conduite? Traitement empirique avec médication contre la douleur neuropathique radiculaire : Amitriptilyne, Gabapentine, Pregabaline. Suivi dans 8-12 semaines. Si persistance, investigation pour CT-scan pour évaluation topographique et possibilité d infiltration guidée (observation : malheureusement, la compression radiculaire par sténose foraminale est très souvent non responsive à l infiltration foraminale car pas de tissus mous). Le «hic» ici est qu on peut (et probablement doit) débuter un traitement empirique avant de demander un test d imagerie plus complexe (CT-scan /IRM) dans le cas d une lombosciatalgie sensitive avec douleur chronique légère/modérée. Imageries pertinentes : CT-scan avec sténose foraminale, canalaire secondaire à arthrose;

9 ankylose d autres segments de la colonne (dorsale, cervicale), signes d enthésite, arthrite, psoriasis, uvéite. 3. Quelle serait votre conduite? Diagnostique : une IRM de la colonne lombaire et région sacro-iliaque serait bien justifiée, vu plusieurs indices de spondyloarthrite.(observation : la scintigraphie ne doit pas être réalisée : inutile, peu sensible et peu spécifique) dans le cas, IRM normal, donc, pas de SPA, douleur chronique non spécifique était le diagnostic retenu. Thérapeutique : Amitriptilyne (10-75 mg au souper) ou Duloxetine (60 mg die) sont des bons choix. Aucune évidence pour la pregabaline pour lombalgie chronique sans irradiation (Rx relativement dispendieux et avec effets secondaires non négligeables). Images suggérées : Une IRM (sacro-iliaque, vertébrale) avec l hyper signal en STIR et l image hypo intense en T1 pourrait illustrer ce qui on trouverait dans une SPA débutante (œdème osseux sans syndesmpophytes). Images PP Masetto windup douleur ; pincé roulé

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