Psoriasis Vieux fléau Nouvelle maladie métabolique

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1 Psoriasis Vieux fléau Nouvelle maladie métabolique Printemps médical de Bourgogne 21 mars 2015 Jean Friedel dermatologie-vénéréologie Chalon-sur-Saône

2 Observation n 1 Un homme de 44 ans 23/12/2014 : psoriasis des coudes psoriasis chez le frère boit peu a arrêté de fumer allergie à Pénicilline et Ibuprofène Diprosalic et Daivobet et régime

3 Observation n 1 suite Le 2/03/2015 (2 mois ) a perdu 4 kg rémission 99% stable depuis 1 mois poisson 3 fois par semaine pas de viande le soir peu de fromage le matin un yaourt nature le soir

4 Observation n 2 Homme de 56 ans 27/12/2012 psoriasis palmoplantaire Amiodarone Coumadine arythmie Tabac Alcool 105 kg Soriatane 25/ j et régime

5 Observation n 2 suite Homme de 56 ans 01/03/2013 perdu 12 kg arrêt tabac et alcool Soriatane 25 06/09/2013 perdu 24 kg Soriatane 20/j 17/02/2014 perdu 25 kg prothèse de hanche Soriatane 20 av 30 et Diprosalic 06/09/2014 perdu 25 kg Soriatane 20 6 mois

6 Observation n 3 Homme de 35 ans psoriasis des coudes + dermatose de la face + desquamation du cuir chevelu : perte de 4 kg Triflucan, Kétoderm,Tridésonit visage nettoyé restent des petites plaques des coudes et d un flanc Kétoderm 1 par semaine Daivobet

7 Psoriasis 2% de la population : sur 2 ans 3,8 % des mes consultations du cabinet peut débuter à tout âge placard érythémato-squameux bien arrondi ovalaire à bords polycycliques retentissement psychosocial extrêmement variable

8 Plan Diagnostic positif et différentiel cutané rhumatismal Nouveautés thérapeutiques en dermatologie en rhumatologie Physiopathologie Comorbidités

9 Formes cliniques 1 Psoriasis vulgaire PASI DLQI Psoriasis en gouttes après une infection rhinopharyngée Psoriasis inversé Psoriasis capitis Psoriasis unguéal

10 Formes cliniques 2 Psoriasis palmoplantaire fissuraire et douloureux Psoriasis des muqueuses buccale et génitales Psoriasis pustuleux Psoriasis érythrodermique Rhumatisme psoriasique

11 Ce que le psoriasis n est pas (1) Eczéma nummulaire Pityriasis rosé de Gibert Syphilis : y penser toujours

12 Ce que le psoriasis n est pas (2) Dermite séborrhéique mais celle-ci peut exister et être plus sévère dans le psoriasis Eczéma constitutionnel mais les deux maladies peuvent coexister Pityrosporic head and neck dermatitis

13 Ce que le psoriasis n est pas (3) Intertrigo candidosique Eczéma chronique des pieds Mycose des pieds à Trichophyton rubrum Toxidermie ou un lymphome mais pb des IEC-Sartans Toxidermie pustuleuse

14 Rhumatisme psoriasique (Dr Clémentine Fortunet, rhumatologue (Chalon-sur-Saône) Vers ans : 6% des psoriasis Précède 15%, complique 80%, s associe 15% 50% d atteinte unguéale 6 formes : Mono-oligarthrite des doigts et orteils Polyarthrite séronégative Atteinte axiale pure Arthrites interphalangiennes distales Arthrite mutilante Polyenthésopathie

15 Critères CASPAR : au moins 3 Psoriasis cutané en cours 2 points Histoire de psoriasis personnel ou familial 1 +/ 1 point Dystrophie unguéale 1 point Ponctuation Onycholyse Hyperkératose F Rhumatoïde négatif 1 point Dactylite constatée ou ATCD 1 +/ 1 point Ossification périarticulaire radiologiques 1 point en plus de l atteinte inflammatoire rhumatologique compatible

16 Diagnostic Critères CASPAR Sérologie rhumatoïde négative Anti CCP (ACPA) 5 à 15% Radiographie : mains, poignets, pieds bassin

17 Prise en charge Topiques locaux d appoint kératolytique (urée, ac salicylique ) réducteur (dioxyanthranol) topique adjuvant Topiques spécifiques analogues de la Vitamine D (Daivonex, Daivobet, Silkis ) dermocorticoïdes (Diprosone, Nérisone, Dermoval, Clobex ) rétinoïdes topiques (Zorac ) Photothérapie UVA + psoralènes (PUVA) UVB TL01 Médications systémiques Méthotrexate PO ou inj. Ciclosporine PO Rétinoïdes : Acitrétine (Soriatane ) PO Biothérapies : (Alefacept) antitnf alpha Adalimumab (Humira ) IM Infliximab (Remicad ) IV Golimumab Certolimumab bloqueur du récepteur au TNF alpha Etanecept : (Enbrel ) IM Anti IL 12/IL 23 Ustékinumab (Stelara ) IM Anti IL 17

18 Particularités thérapeutiques rhumatologiques AINS???? Kétoprofène (Profénid ) «moins pire» que les autres? Corticoïdes systémiques ou intraarticulaire Méthotrexate Léflunomide (Arava ) Sulfazalasine (Salazopyrine ) Biothérapies

19 Stratégie thérapeutique Selon la gravité la localisation (crème/plis, pommades/zones convexes, lotions/zones pileuses) l étendue (toxicité des grandes expositions topiques) les conséquences psycho-sociales les traitements déjà reçus (déception progressive ) Le retentissement sur qualité de la vie n est pas toujours proportionnel à la sévérité de l affection ++++

20 Le PASI (Psoriasis Area Severity Index) est un score permettant d évaluer quantitativement la sévérité du psoriasis à partir de plusieurs paramètres : les lésions élémentaires (l érythème, l infiltration, la desquamation) cotées de 0 (absente) à 4 (très sévère) les surfaces atteintes, définies en 4 groupes : la tête, le tronc, les membres supérieurs et les membres inférieurs. Chaque surface est cotée de 0 (aucune atteinte ) à 6 (90% à 100% de la surface touchée) l étendue des lésions, établie pour chaque groupe en pourcentage : tête (10%), membres supérieurs (20%) tronc (30%) et membres inférieurs (40%) Le score PASI est obtenu par une équation pondérant chacun de ces paramètres. Il varie de 0 (pas de psoriasis) à 72 (sévérité maximale). Ce score n est toutefois valable qu en cas d atteinte cutanée d au moins 3% de la surface corporelle évaluant de façon combinée l érythème, l induration et la surface. Une réponse PASI 75 montre une diminution d au moins 75% du score PASI initial. Une réponse PASI 100 correspond à une rémission complète +++ nouveau critère C est horrible et rarement évalué

21 Questionnaire qualité de viedermatologie DLQI N du centre : Date : Nom : Score : Adresse : Diagnostic : Ce questionnaire a pour but d'évaluer l'influence de votre problème de peau sur votre vie AU COURS DES 7 DERNIERS JOURS. Veuillez cocher une case par question. 1. Au cours des 7 derniers jours, votre peau vous a-t-elle démangé(e), fait souffrir ou brûlé(e)? 2. Au cours des 7 derniers jours, vous êtesvous senti(e) gêné(e)ou complexé(e)par votre problème de peau? 3.Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) pour faire des courses, vous occuper de votre maison ou pour jardiner? 4. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il influencé(e) dans le choix des vêtements que vous portiez? 5. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau a-t-il affecté vos activités avec les autres ou vos loisirs? 7. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il complètement empêché(e) de travailler ou d étudier? Si la réponse est "non" : au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) dans votre travail ou dans vos études? 8. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau a-t-il rendu difficiles vos relations avec votre conjoint(e), vos amis proches ou votre famille? 9. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau a-t-il rendu votre vie sexuelle difficile? 10. Au cours des 7 derniers jours, le traitement que vous utilisez pour votre peau a-t-il posé un problème, par exemple en prenant trop de votre temps ou en salissant votre maison? Pour chaque item (sauf 7) : Enormément 3 Beaucoup 2 Un peu 1 Pas du tout 0 Non concerné 0 6. Au cours des 7 derniers jours, avez-vous eu du mal à faire du sport à cause de votre problème de peau? AY Finlay, GK Khan, April 1992

22 Psoriasis de gravité moyenne ou sévère (PGMS) thérapie systémique Définition PASI > 10 Échappement au traitement classique Échappement ou CI à deux thérapeutiques majeures DLQI PASI 75 PASI 90 PASI 100

23 Les causes elles sont inconnues mais commencent à être fortement explicitées

24 Théorie des antigènes (1) rôle des traumatismes épidermiques (phénomène de Koebner)? infection bactérienne : début chez l enfant après une angine streptococcique auto-antigène ou super-antigène?

25 Facteurs métaboliques environnementaux (2) tabac et alcool = facteurs de résistance thérapeutique médicaments : bétabloquants lithium antipaludéens AINS Terbinafine calcium bloquants Captopril, IEC, ARA-II GM-CSF Glybenclamide (sulfonylurée) interleukines interféron hypolipémiants sevrage cortisonique +++ décalage dans le temps

26 Théorie psychosomatique (3) (seulement 130 références bibliographiques) 30 % des cas surviennent dans un contexte de stress lien? thymie psoriasis on peut faire ça avec n importe quel état de santé A-t-on le droit du haut de son fauteuil d imposer une théorie? inter-connection inverse possible?? maladie dermato-neuro-rhumatismale?

27 Facteurs lymphocytaires T(4) (cf Ciclosporine), trigger par les CD4 entretien par CD8 rôle des cellules NK (système immunitaire inné)

28 Cause inconnue mais nombreux facteurs (5) Cytokiniques : IFN γ (lymphocytes Th1 et cellules NK-T) TNFα (lymphocytes T) IL-8 (monocytes et kératinocytes) IL-15 IL-17 lien avec les neurotransmetteurs (?) Maladie de l interface immuno-kératinocytaire

29 Liste d'interleukines connues et de leurs fonctions (1) IL1 : des macrophages IL2 : des LT4 induit une réaction aiguë, et une stimulation des lymphocytes T. stimule la prolifération lymphocytaire et la différenciation de la réponse Th ; utilisée en cancérologie et pour stimuler la prolifération des CD4 dans le VIH IL3 : des lymphocytes T stimule les cellules souches de la moëlle osseuse IL4 : - impliquée dans la prolifération des lymphocytes B, le développement des des lymphocytes T et des mastocytes : rôle dans la réponse TH2 et réactions allergiques IL5 : - rôle dans la stimulation des lymphocytes B, la production des leucytes éosinophiles et la production des IgA. IL6 : des macrophages induit la réaction aiguë, peut-être antiinflammatoire, avec TGF-β induit la transformation des lymphocytes T naïfs en Th17

30 Liste d'interleukines connues et de leurs fonctions (2) IL7 : - survie, homéostasie développement des cellules B, T et NK IL8 : - chimiotactisme des neutrophiles IL9 : - stimule les macrophages IL10 : - inhibe la production de cytokine de la réponse Th1 IL11 : - induit la phase de réaction aiguë IL12 : - stimule les cellules NK, induit la réponse Th1 IL13 : - stimule la croissance et la différenciation en lymphocyte B, inhibe Th1 et inhibe la production de cytokines pro-inflammatoires IL17 : - induit la production de cytokines pro-inflammatoires IL18 : - induit la production d interféron γ IL22 : - produit par lymphocytes T et notamment Th-17 IL23 : - stimule l angiogenèse et réduit l infiltration par les lymphocytes CD8

31 Cellules T et cellules dendritiques dans le psoriasis Migration transépidermique Excès de production de : TNF alpha Interleukine-1 béta Interleukine 6 Interleukine 22

32 Facteurs génétiques (6) 30% des cas sont familiaux : lien fort avec HLA-Cw6 HLA B27 dans le rhumatisme psoriasique mais fréquence si faible que ce n est pas discriminant lien avec le gène codant pour la cornéo-desmosine surexprimée dans les kératinocytes

33 Gènes de la susceptibilité au psoriasis PSORS1 majeur : explique 35 à 50% des formes héréditaires : chr 6 : HLA C (var HLA-Cw6), encode pour une protéine de classe I du CMH CCHCR1 (var WWC), encode pour une protéine hyperproduite dans l épiderme psoriasique CMDS (variant all 5), encode pour la cornéodesmosine PSORS2 à PSORS9 : autres gènes intervenants dans l expression des protéines de l inflammation Chromosome 5q : deux gènes IL12B régule l expression de interleukine 12b IL 23R régule l expression du récepteur de interleukine-23 Les gènes de la protéine CARD 14 (CAspase Recruitment Domain-containing proteine) : interaction avec l apoptose

34 Facteurs métaboliques (7) surpoids, obésité, obésité morbide = hypersécrétion de TNFα équilibre des dérivés de l acide archidonique : déséquilibre des prostaglandines inductrices d inflammation rôle certain du régime dans la résistance au traitement Maladie de l interface immuno-kératinocytaire

35 Cause inconnue mais nombreux facteurs Antigèniques : rôle des traumatismes épidermiques phénomène de Koebner? et bactériens début chez l enfant après une angine streptococcique? Auto-antigène ou super-antigène? Environnementaux : tabac et alcool = facteurs de résistance thérapeutique streptocoque = induction? médicaments : bétabloquants lithium antipaludéens AINS Terbinafine calcium bloquants Captopril, IEC, ARA-II GM-CSF Glybenclamide (sulfonylurée) interleukines interféron hypolipémiants et sevrage cortisonique Psychosomatique s: 30 % des cas surviennent dans un contexte de stress Inter-connection inverse plus probable dermato-neuro-rhumatismale Lymphocytaires T : (cf Ciclosporine), trigger par les CD4, entretien par CD8, rôle des cellules NK (système immunitaire inné) Cytokiniques : IFN γ (lymphocytes Th1 et cellules NK-T) TNFα (lymphocytes T) IL-8 (monocytes et kératinocytes) IL-15 lien avec les neurotransmetteurs????? Génétiques : 30% des cas sont familiaux : lien fort avec HLA-Cw6 HLA B27 dans le rhumatisme psoriasique mais fréquence si faible que ce n est pas discriminant lien avec le gène codant pour la cornéo-desmosine surexprimée dans les kératinocytes Métabolique s: surpoids, obésité, obésité morbide = hypersécrétion de TNFα équilibre des dérivés de l acide archidonique : déséquilibre des prostaglandines inductrices d inflammation rôle du régime dans la résistance au traitement Maladie de l interface immuno-kératinocytaire avec des facteurs d aggravation

36 Physiopathologie Excès de reproduction des cellules épidermiques : accélération du turn-over Anomalie immunologique avec excès de multiplication des cellules épidermiques Inhibition de la différenciation des kératinocytes Kératinocytes déficients pour la voie NF-kb Migration de cellules T : excès en Th1 Relargage local de TNF alpha et autres cytokines par cellules T et cellules dendritiques Influence du métabolisme (déséquilibre des prostaglandines d origine alimentaire (Acide arachidonique) et des facteurs environnementaux (médicaments, tabac alcool)

37 Comorbidité = co-existence chez un même patient de plusieurs maladies Association à un risque accru de comorbidités incluant : syndrome métabolique obésité diabète hypertension dyslipidémie stéatose hépatique tabagisme indépendant des facteurs de risque surajoutés, en particulier les troubles addictifs et la sédentarité. morbidité cardiovasculaire plus controversée : population jeune avec psoriasis sévères impact incertain des traitements systémiques sur les comorbidités cardiométaboliques détection et la prévention des comorbidités, et si besoin leur traitement précoce par des mesures avant tout hygiéno-diététiques au centre de la prise en charge thérapeutique des malades atteints de psoriasis et rhumatisme psoriasique

38 JDP 2013 : Obésité et psoriasis P. Gnossike et coll. Psoriasis et syndrome métabolique 29 centres français sur 4 mois et demi 2194 patients,h:56% 1,9 % maigres, 40 % poids normal 33,9 % en surpoids 21 % obèses 58,2% en surpoids 3,2 % obésité morbide fréquence obésité 1 er pic dans la tranche 18 à 45 ans 2 ème pic 10 à 15 % au-delà de 45 ans Lien entre sévérité, rhumatisme, HTA, diabète, dyslipidémie, et événement cardio-vasculaire majeur à suivre.

39 Psoriasis et métabolisme Dans mon expérience : Souvent ils fument (goudrons) et ils boivent (alcool) Ils mangent des quantités de viande et de laitages (fromages +++) Le fait de les sevrer de tous ces facteurs change radicalement l intensité et le nombre des poussées

40 Relation de confiance Annonce du diagnostic : doute possible Facteurs favorisants : familiaux de poussées stress ou émotion. (????) maladie intercurrente médicaments : AINS, IEC-Sartans, bétabloquants, lithium, corticoïdes systémiques sevrés, Anti-Pal Σ Autre dermatose intercurrente (effet Koebner) Guérison apparente / récidive Traitement le plus simple = absence de découragement Modalités de suivi

41 Relation de confiance Évaluer les attentes en matière de : Conséquence esthétique Conséquence sociale Conséquence sexuelle Contrainte thérapeutique Pour améliorer l observance Écoute attentive : on ne doit pas imposer un traitement non voulu on peut indiquer les facteurs d aggravation médicaux et métaboliques on ne doit pas imposer une théorie étiologique sans fondement Suivi régulier Pb : Comment faire de tri des patients éligibles aux biothérapies?

42 Take Home Messages Ne pas se tromper de diagnostic Attention à ne pas «psychologiser» abusivement C est une inflammation aggravée par des excès alimentaires et médicamenteux Il y a pléthore de traitements potentiellement hypercoûteux Accompagner une stratégie thérapeutique qui va s étaler sur toute la vie