Lésions traumatiques du rachis cervical. Docteur Jean Paul Vanhove

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Jean-Luc Beauséjour
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1 Lésions traumatiques du rachis cervical Docteur Jean Paul Vanhove

2 Anatomie 7 vertèbres 8 paires de racines nerveuses motrices et sensitives

4 Epidémiologie 3% des lésions polytraumatisés 25 a 75% de lésions instables 30 a 70 % associés à des troubles neurologiques

5 Mécanisme à risque Chute de plus de 5 marches ou d une hauteur 90 cm Choc axial sur la tête : plongeon Accident à haute vitesse Éjection du véhicule Tonneaux Accident avec conducteur 2 roues

6 Traumatismes rachis cervical Posent un Blessures dévastatrices moelle épinière Hospitalisations, réhabilitations et Dommages émotionnels importants

7 Physiopathologie Fracture, tassement, luxation : risque majeur de lésion moelle épinière La vascularisation est très vulnérable Des hémorragies au centre de la moelle sont observés par contusion ou compression Elles conduisent à un œdème voir à une nécrose en 6 à 24 heures

8 Organes atteints Rachis cervical Artères et veines Arbre laryngo trachéo bronchique œsophage

9 Lésion médullaire 2 types de lésions : non hémorragique : œdème Et hémorragique

10 3 a 25 % des lésions de la moelle épinière surviennent durant la première phase des soins Cad. Stabilisation et transport vers l hôpital 8% des lésions passent inaperçus durant l évaluation 20% des fractures cervicales s associent a une ou plusieurs autres fractures

11 Prise en charge sur site Objectif : éviter l aggravation de l instabilité osseuse potentiellement présente Restaurer les fonctions vitales Rechercher et traiter les lésions associés Corriger la détresse respiratoire, circulatoire et neurologique Un blessé médullaire se distingue par un déficit moteur ou, et, sensitif Un choc neurogéne: hypotension, bradycardie Peut se confondre voire coexister avec un choc hémorragique

12 Signes d alerte Emphysème sous-cutané = penser à la trachée Peut évoluer vers un pneumo médiastin compressif Hématome = se méfier de l hématome disséquant Dysphonie = lésion du larynx Maître symptôme = dyspnée

13 Détérioration brutale de la fonction respiratoire par lésion du nerf phrénique au niveau C3 C4 C5 Le nerf phrénique contrôle le diaphragme

14 Evaluation du rachis cervical Un patient conscient et indolore n a probablement pas de lésion du rachis cervical On n exclut pas une fracture du rachis en pré hospitalier Un traumatise cervical doit être immobilisé C est qui doit être stabilisé

15 Dispositif d imobilisation

16 patient suspect de lésion rachidienne Minerve, décubitus dorsal Examen clinique complet neurologique et sphinctérien +++ Radiographie standard normal standard + scanner pathologique consultation chir avec clichés dynamiques à J8 scanner normale Pathologique Doute IRM Prise en charge Spécialisée

17 Radiologie L évaluation standard comporte obligatoirement 4 clichés : face, profil, trois quarts Si possible : odontoïde L ensemble du rachis cervical doit être visible : y compris la jonction C7/D1 20% des fractures concernent C7 Un CT scan est a conseiller dans tous les cas Une IRM n est indiquée que si une lésion médullaire est suspectée Il est de mise de garder une immobilisation cervicale jusqu à l exclusion d une lésion ostéo articulaire

18 STRATEGIE D EXPLORATION En cas de traumatisme cervical mineur sans trouble neurologique : face, profil, les deux ¾ et la face «bouche ouverte» de la charnière cervico-occipitale. Il sera complété, en cas de lésions ostéo-articulaire, par une exploration TDM volumique. Dans le cas d un bilan initial négatif et si l évolution est défavorable: bilan dynamique est proposé après un délai de 7 à 10 jours du traumatisme. En cas de traumatisme cervical avec trouble neurologique: bilan radiologique initial sera également complété en cas d anomalie ostéoarticulaire, par une exploration scannographique. Par contre s il est négatif, on réalisera une I. R. M. ou a défaut un myéloscanner.

19 En cas de poly traumatisme avec coma: un scanner hélicoïdal systématique du rachis cervical est d emblée préconisé en même temps que la T. D. M. cérébrale. Si le polytraumatisé est conflus ou si l examen clinique est non fiable: bilan standard, s il met en évidence des lésions ostéo-articulaires : TDM polytraumatisé est conscient sans signe d appel cervical: pas de bilan radiologique cervical.

20 Imagerie par résonance magnétique Elle est sans équivalent dans l étude des lésions neurologiques et les lésions disco-ligamentaires et cartilagineuses. Le recours à l IRM en urgence est de plus en plus indiqué dans les traumatismes cervicaux associant des signes neurologiques surtout en l absence de lésions osseuses pouvant expliquer le tableau clinique.

21 Elle permet la mise en évidence des contusions médullaires, oedémateuses ou hémorragiques ou de très rares sections médullaires. Elle permettra également de visualiser un hématome épidural, une hernie discale, des lésions vasculaires associées particulièrement des artères vertébrales et carotides. L'IRM, conditionne la prise en charge du traumatisé médullaire aigu en mettant en évidence une lésion compressive qui peut être levée chirurgicalement.

22 Lesion cervicales aigues Hyperflexion 1. Sub luxation antérieure 2. Luxation facettaire bilatérale 3. Fracture compression 4. Fracture Clay-Shoveler 5. Tear drop par flexion 6. Luxation facettaire unilatérale

23 Instabilite L instabilité est définie par: Ecart inter épineux Recul du mur postérieur Déplacement des articulaires

24 Schéma Lésions cervicales

25 Hyper flexion Subluxation antérieure Tassement corps vertébral antérieur stable instable Dislocation facettaire instable Fracture corps vertébral et ligaments par hyper flexion extrême souvent associé a une lésion médullaire

26 Lésions par hyper flexion

27 Luxation C4-C5

28 Luxation facettaire bilatérale

29 Fracture luxation sévère lésion médullaire

30 Fracture tassement C4

31 Tassement global

32 Clay shoveler s fracture

33 Fracture en tear drop Survient par hyper flexion Fragment osseux détaché au coin antéro inférieur du corps vertébral Lésion médullaire souvent associée Traitement chirurgical

34 Luxation unilatérale Du à un mécanisme de flexion rotation Interprétation difficile : non superposition des massifs articulaires Ct scan permet de confirmer la luxation Traitement par ostéosynthèse

35 Luxation facettaire uni latérale

36 Entorse cervicale

37 Entorse bénigne?? Rx dynamique

38 Signes radiologiques : Entorses graves écart inter épineux anormal surfaces articulaires non parallèles cyphose discale avec bâillement

39 Suite Artère vertébrale Droite invisible Thrombose de l artère

40 Hyper extension Fracture de Hangman

41 La fracture de Hangman est une fracture d hyper extension Fracture du pendu qui met le nœud sous le menton a fin de provoquer une force d extension maximale considéré comme instable elle provoque rarement des lésions médullaires car la fracture des pédicules permet une décompression médullaire Mais si elle est combinée avec une dislocation c2/c3 : instable et lésion médullaire

42 Compression axiale Fracture de Jefferson

43 Fracture Odontoïde

44 Fracture odontoïde

45 Hernie discale traumatique

46 Hernie discale + hématome

47 Arthrodèse cervicale antérieure postèrieure

48 Arthrodèse et cage

49 Exemples d arthrodèses

50 Arthrodèse cervicale postérieure

53 Mise en place d une cage cervicale

54 Stabilisation antérieure

55 Stabilisation antérieure

56 Navigation (image guided surgery)

57 O arm =système imagerie haute définition

58 Mécanismes lésionnels 50 a 70 % accidents de la voie publique

59 6 a 10 % chutes, accidents sportifs

60 Rugby Phases traumatisantes : placage et mêlée

61 Rachis cervical et sport Lèse souvent C4/C5/C6 par hyperflexion

62 Boxe

63 Football américain Fracture par compression axiale

64 La danse et patinage Surtout microtraumatismes répétés et cervicalgies

65 Ski

66 Judo

67 Course a pied et trauma cervical

68 Chutes à vélo

69 Accidents vie privé et trauma pénétrants

70 Conclusions Les traumatismes du rachis cervico-dorsal constituent un problème diagnostique majeur vu leur fréquence et la grande mortalité et morbidité qui en découlent. La radiographie standard garde une valeur d orientation diagnostique, la TDM de deuxième intention pour un bilan lésionnel précis qui est aujourd'hui l examen le plus fiable pour le bilan lésionnel osseux et du segment mobile rachidien et ce après l avènement du scanner.

71 Conclusions Cependant il ne faut jamais hésiter à opter pour la TDM de première intension dans l exploration d un polytraumatisé. Par ailleurs au moindre doute clinique ou tomodensitométrique d atteinte médullaire, l IRM constitue actuellement un examen incontournable pour objectiver les lésions neurologiques aussi bien médullaire que radiculaire.

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