DAR CHU Antoine Béclère. Elsa Logre, Dr Le Gouez DAR- Hôpital Antoine-Béclère: Pr Mercier

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1 1 Elsa Logre, Dr Le Gouez DAR- Hôpital Antoine-Béclère: Pr Mercier

2 Introduction Hystérectomie et douleur Anesthésie locorégionale (ALR) ou pas ALR? Réhabilitation post-opératoire Chirurgie carcinologique et ALR 2

3 70000 hystérectomies en France en 2011 : 39,6% par voie abdominale 38,5% par voie vaginale 11,8% par voie coelio-vaginale 10,1% par voie coelioscopique Etats des lieux des hystérectomies en France, C.Huchon, réalités en gynécologie-obstétrique

4 45% 46,5% 8,5% 4

5 Indications: utérus volumineux, cancer, ATCD chirurgicaux majeurs, échec voie basse Temps chirurgicaux: Incision médiane sous-ombilicale ou transverse sus-pubienne Ligature des ligaments ronds Ouverture du péritoine Ligature pédicules lombo-ovariens, utérins, cervico-vaginaux Fermeture vaginale et toilette péritonéale Hystérectomie par voie abdominales pour lésions bégnines, F.Sabban, EMC

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7 Innervation de l utérus 7

8 Douleurs inférieures à 48H Douleur forte Douleur modérée Cholécystectomie (laparotomie) Adénomectomie prostatique (voie haute) Hystérectomie (voie abdominale) Césarienne Appendicectomie Hernie inguinale Vidéo-chirurgie thoracique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynécologique mineure Cœlioscopie gynécologique Mastectomie Hernie discale Thyroïdectomie Neurochirurgie 8

9 Prospective, 90 femmes, âge moyen 46ans Laparotomie: 63 % / voie vaginale: 28 % / coelio-vaginale: 9% Pré-opératoire: 51% douleur pelvienne (EVA=4), 63% prenant des antalgiques A 4 mois: 17% douleur chronique (EVA>3) dont 9 laparotomies et 6 voies vaginales 67% gênant la vie quotidienne 9

10 EVA J1 Allodynie pré-op Oui Hyperalgésie pré-op P=0.04 Non Oui P<0.01 Non Pas de différence sur la douleur chronique: rachianesthésie ou péridurale techniques chirurgicales EVA M+4 P<0.01 P=

11 Etude prospective, observationnelle, unicentrique de 2009 à 2011, 186 patientes Techniques opératoires: 135 laparotomies 34 voies vaginales 11 coelioscopies 6 voies coelio-vaginales Anesthésie: 53 AG 24 ALR 109 AG+ALR Critère de jugement principal: douleur à 4 mois 11

12 Régression logistique sur FDR de douleur chronique Odds ratio Jeune âge ( ) Type hystérectomie: abdominale ( ) Autre douleur ( ) Anxiété pré-opératoire ( ) Représentation de la maladie négative ( ) p Catastrophisme douloureux ( )

13 50% des patientes: douleurs chroniques dont la moitié quotidiennement 17% douleur chronique (EVA>3) A 1-2 ans: 5-32% douleur chronique post-opératoire 13

14 HYSTERECTOMIE ET DOULEUR Douleur aiguë: sévère dans les 48 premières heures post-opératoires 20-50% de douleur chronique en post-opératoire Apparition de facteurs de risque de douleur post-opératoire aigue et/ou chronique Prévention de ces douleurs aiguës et chroniques : ALR? 14

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16 En pratique: 2005 Chirurgie abdominale majeure par laparotomie: la péridurale avec un débit continu permet une analgésie meilleure postopératoire, dans les 72 premières heures, qu une PCA IV morphine Prurit plus important avec la péridurale 16

17 Etude contrôlée, randomisée, en double aveugle, monocentrique 3 groupes: 60 patientes: 20 dans chaque groupe AG + AINS + paracétamol AG + AINS + paracétamol+ péridurale perop (lidocaine adrénalinée 2% bolus 16ml puis 8ml/h perop) AG + AINS + paracétamol + péridurale per et post-op (bupivacaine 0,2%: 8ml/h et bolus 8ml) pendant 24h Critères de jugement: douleur à la toux, au mouvement et délai pour la reprise du transit 17

18 Réduction, les 24 premières heures, dans le groupe péridurale postopératoire: de l EVA: à la toux (p=0.01), au mouvement (p=0,01),au repos (p<0.006) de la dose de morphine totale demandée (p<0.01) temps des premiers gaz post-op (p=0.009) mais pas sur la 1 ère selle Au-delà des 24 premières heures: pas de différence sur la douleur, la consommation de morphine, le transit, les NVPO 18

19 Etude contrôlée randomisée, en double aveugle, monocentrique, de non-infériorité Population: hystérectomie par voie abdominale, <60 ans, BMI<32 kg/m² Critère de jugement principal: EVA H+18 Pendant chirurgie Péridural (n=20) PCA IV (n=20) Mépivacaine (20mg/ml) 12 à 15 ml au début, puis 1h avant fermeture Mépivacaine adrénaliné :8ml Avant fermeture Morphine bolus 0.06mg/kg Nacl même volume Réveil NaCl même volume Morphine IV bolus: 0.2 ml/kg SSPI Bolus PCA: 0.04mg/kg/10min H+6 Morphine bolus: 0.06mg/kg NaCl même volume 19

20 p<0.01 Consommation morphine à H+18: PCA mg vs Péri: 0-55mg, p<0.001 NS sur fatigue, prurit, NVPO 20

21 2009 Idem pour EVA 24h post op. Dose? Dose-réponse? Dépression respiratoire: OR 7 21

22 Hystérectomie voie laparotomie (incision transverse): 128 ASA I ou II RA : Bupivacaïne12 mg + 0 ou 100 ou 200 ou 300 µg de morphine + AG Réduction significative de la consommation de morphine post-opératoire à 24h dans les groupes rachi-morphine 300 µg ne permet pas d améliorer la qualité d analgésie PAS DE DOSE REPONSE Pas d effet secondaire mais N = 128 et pas l objectif principal 22

23 P<0,001 p=0,01 Pas de gabapentine, ni de ketamine, ni de dexamethasone N=40 23

24 P=0,03 P=0,53 N=225 24

25 P<0,01 P=0,18 25

26 Etude contrôlée, randomisée, prospective, en double-aveugle 2 groupes: Ropivacaine + Clonidine (n=35) Placebo (n=35) Consommation morphine totale à 48h: 21 +/- 9mg vs 41 +/- 24mg: p=0,0001 EVA: NS Effets secondaires: NS 26

27 Etude contrôlée, randomisée, en double aveugle EVA= 3 N=60 EVA à la mobilisation 27

28 ALR et HVH Modes d analgésie Péridurale lombaire Rachi-morphine TAP block Autres blocs Instillation, infiltration AL Indications Oui et associée à une AG ou rachi Oui mais: Dose? Surveillance? Pas en 1ère intention (CI à APD?, conversion en laparotomie?) Pas assez d étude Non Associée à une analgésie multimodale 28

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30 Etude contrôlée, randomisée, monocentrique, de Objectif: comparer rachi-anesthésie avec morphine intrathécale + AIVOC vs PCA morphine + AG standard, dans les hystérectomies par voie abdominale, sur la réhabilitation post-opératoire 30

31 FAST-TRACK HYSTERECTOMY: A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL: ULLA BETH-KROON; 2010 EJOG Rachianesthésie (n=27) PCA(n=26) p Durée en SSPI (min) 180 ( ) 237 ( ) <0.01 Début boisson (h) 4 (2 6) 5 (2 24) <0.01 Sonde urinaire (h) 9 (5 23) 22 (17 24 < Durée séjour (jours) 2 (1 3) 3 (1 6) <0.001 Retour au travail (j) 28 (10 46) 30 (22 44) NVPO J+1-2 (n) 3 12 <

32 Etude prospective, contrôlée, randomisée, multicentrique AG (n=80) vs rachianesthésie avec morphine (n=82) Résultats: Vomissement et prurit de J0 à J+2: moindre dans le groupe rachianesthésie (p<0,001) Consommation de morphine à 24h: moindre dans le groupe rachianesthésie (p<0,001) Score de douleur à la mobilisation de J0 à J+2: moindre dans le groupe rachianesthésie (p<0,0001) 32

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34 L anesthésie altère les fonctionnalités des PNN, macrophages, cellules dendritiques, cellules NK, lymphocytes T Période per-opératoire: immunosuppression progression de la maladie? associée à une libération systémique de cellules tumorales? Morphine: effets immunosupresseurs Plusieurs études rétrospectives disponibles qui seraient en faveur de l ALR 34

35 Etude Chirurgie Anesthésie Patients Critères de jugement Myles, 2011: Rétrospective De Oliveira, 2011: rétrospective, Abdominale carcinologique Cancer de l ovaire: hystérectomie + réduction néoplasique AG + péri thoracique (n=230) AG + PCA (n=216) durée: 72H 1: AG + péri post-op (n=29) 2: AG + péri per & post-op (n=26) 3: AG + PCA (n=127) T3-T4, N1-N2 Péri: 118 PCA: 98 Figo III-IV péri postop: 23 péri per & post-op : 16 PCA: 887 Récidive ou décès à 5ans Récidive entre 3-9 ans Survie Péri: 2,6ans PCA: 2,8ans p>0,05 Pas de récidive: 2>1>3 P=0,001-0,002 Pas récidive Figo III: 2>3 avec p=0,02 35

36 Intérêt de l ALR péri-médullaire associée à une stratégie multimodale de prise en charge de la douleur Bénéfice de la péridurale lombaire haute ou de la rachi-morphine, surtout en «Fast-track» Nécessité d études pour comparer les techniques entre elles et non versus placebo: étude bicentrique Béclère/ Bicêtre? Rôle bénéfique potentiel de l ALR dans les chirurgies carcinologiques restant à démontrer par des études prospectives 36

37 Protocole d'analgésie postopératoire dans l'hystérectomie PROSPECT, 2004/

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