LES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR. D.Blet. Unité de consultations de la douleur

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1 LES TRAITEMENTS DE LA DOULEUR D.Blet. Unité de consultations de la douleur

2 TRAITEMENTS ANTALGIQUES EVALUER LA DOULEUR CHOISIR UN TRAITEMENT* 2

3 EVALUER LA DOULEUR DOULEURS NOCICEPTIVES Par hyperstimulation des récepteurs nociceptifs DOULEURS NEUROPATHIQUES Par altération des voies somesthésiques PARTICIPATION PSYCHIQUE Première ou secondaire La douleur reste une énigme 3

4 EVALUER LA DOULEUR La chronicisation de la douleur Le syndrome douloureux chronique Le patient douloureux chronique Une physiopathologie différente de la douleur aiguë : le remodelage neuronal. 4

5 NOUVELLE CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES Anti nociceptifs Palier I : paracétamol, AINS Palier II : codéine Palier III : morphine, oxycodone, fentanyl, hydromorphone. Anti hyperalgésiques Antagonistes NMDA : kétamine Néfopam Anti épileptiques : gabapentine, prégabaline, lamotrigine Modulateurs des CID (circuits inhibiteurs descendants) Antidépresseurs tricycliques : amitriptyline, clomipramine. IRSNA : duloxétine, venlafaxine Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique Anesthésiques locaux : lidocaïne Capsaïcine Carabamazépine, oxcarbazépine, topiramate Antalgiques mixtes (anti nociceptifs et modulateurs des CID) Tramadol Tapentadol 5

6 TRAITEMENTS DES DOULEURS NEUROPATHIQUES Les antalgiques des 3 paliers Les AINS Les traitements plus spécifiques : Antiépileptiques : Neurontin, Lyrica Antidépresseurs : Laroxyl, Anafranil La Neurostimulation : Transcutanée Implantée La capsaïcine 6

7 TRAITEMENTS DES DOULEURS NOCICEPTIVES Les antalgiques classés en 3 paliers Les traitements spécifiques Les traitements co-analgésiques Les méthodes non médicamenteuses 7

8 8

9 LES ANTALGIQUES DE PALIER I Antalgiques non opioïdes

10 LES ANTALGIQUES DE PALIER I Paracétamol Anti-inflammatoires à dose antalgique 10

11 LES ANTALGIQUES DE PALIER I Paracétamol Posologie : 1g 3x/j soit 6cp/j forme effervescente : 30% de gain Spécialités : DOLIPRANE Paracétamol IV Posologie : 1g en 15mn pour 7h d effet Spécialité : PERFALGAN 11

12 LES ANTALGIQUES DE PALIER I Paracétamol Risques Le risque principal : le surdosage par association médicamenteuse Mécanisme d action : sérotoninergique Dé-acétylation hépatique Stimulation des noyaux du raphé sérotoninergiques Stimulation des contrôles inhibiteurs descendants de la douleur Inhibition à tous les étages spinaux : action anti nociceptive. 12

13 LES ANTALGIQUES DE PALIER I Anti-inflammatoires à dose antalgique : Ex. : Ibuprofène Posologie : 600 à 1200 mg/j (3 à 6 cp) A 1200 mg, antalgie serait > ou = PII, en particulier en cancérologie Ex. : kétoprofène Posologie : 50 à 200 mg/j Danger : association avec Lithium risque de surdosage du Li à dose toxique. Association interdite. 13

14 L IBUPROFENE Nombreuses spécialités pharmaceutiques. Algifene Brufen Advil Nurofen Nureflex SolufenGE 14

15 HISTORIQUE Morphine : 1803 Paracétamol : 1878,1ère synthèse par Morse, ère commercialisation Aspirine : 1899 AINS : 1953 Tramadol :

16 LES ANTALGIQUES DE PALIER II Opioïdes faibles

17 LES ANTALGIQUES DE PALIER II Codéine Spécialités : DICODIN, EFFERALGAN-CODEINE, CODOLIPRANE Tramadol Spécialités : TOPALGIC 50 mg, et LP, ZUMALGIC ZAMUDOL LP 50, 100, 150, 200 mg,. Néfopam Spécialités : ACUPAN. Injections S/C Opium Spécialité : LAMALINE, 10mg opium (#1mg morphine), 300mg paracétamol 30mg caféine /gélule (max. 10/j) Ou : 500mg paracétamol, 15mg opium,50mg caféine / suppositoire, 2 à 3 prises/jour (max. 6/j) IZALGI 500/25, gélule : paracétamol 500mg, opium 25mg ( 2.5 mg morphine) 17

18 MÉTABOLISME DE LA CODEINE Cod Cod-6-G Ncod + Mph (10%) La Ncod est le métabolite actif Codéine sans effets lors de certains déficits enzymatiques (10% de la population ne métabolise pas la codéine) passage direct du Palier I au Palier III? 18

19 LES ANTALGIQUES DE PALLIER II Codéine Codéine phosphate : EFFERALGAN-CODEINE, CODOLIPRANE ORALGAN, DAFALGAN-CODEINE Dihydrocodéine : DICODIN 60 mg LP (tartrate, correspondant à 40 mg de dihydrocodéine) utile pour la nuit. Codéine campsilate : NEOCODION Codéine fixée sur résine: NETUX Analgésique par métabolisme de 10% de la dose en morphine. RESISTANCE : 10% des caucasiens métabolisent lentement la codéine en morphine et n en ressentent pas les effets; 10% ont un métabolisme accéléré. Les macrolides accélèrent le métabolisme de la codéine. 19

20 LES ANTALGIQUES DE PALLIER II TRAMADOL Analgésique central dont l'efficacité est due à la synergie, aux doses thérapeutiques : d'un effet opioïde dû à la fixation sur les récepteurs opioïdes de type µ. Il existe donc un risque de compétition avec la morphine. d'un effet monoaminergique central dû à une inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, mécanisme impliqué dans le contrôle de la transmission nociceptive centrale. Il existe donc un effet sérotoninergique et un abaissement du seuil épileptogène. Source : Vidal 20

21 LES ANTALGIQUES DE PALLIER II Tramadol Formes à libération immédiate dosés à 50mg Topalgic, Tramadol (génériques) Formes LP Topalgic, Contramal, Zumalgic, Zamudol, Monocrixo, Solution buvable : Contramal 100mg/ml Solution injectable : Contramal 100mg/ 2ml Association avec paracétamol Ixprim, Associations contrindiquées : IRS et IRSN, AVK, 21

22 LES ANTALGIQUES DE PALIER II ½ vie Codéine 3h Paracétamol 4h Tramadol 6h L association logique : paracétamol+codéine 22

23 LES ANTALGIQUES DE PALIER II EFFETS SECONDAIRES Codéine CONSTIPATION, CONFUSION (âgé), réduction de la toux, bronchospasme RESISTANCE : 10% des caucasiens métabolisent lentement la codéine en morphine et n en ressentent pas les effets; 10% ont un métabolisme accéléré. Les macrolides accélèrent le métabolisme de la codéine. Tramadol CEPHALEES, BRULURES GASTRIQUES, TROUBLES NEUROPSYCHIQUES, HYPOGLYCEMIES? TREMBLEMENTS AVEC : ADT Abaissement du seuil épileptogène CONTRINDIQUE AVEC : PROZAC (convulsions), prudence avec les IRS et les tricycliques (ADT) Effet sérotoninergique : risque de syndrome sérotoninergique avec les IRS et IRSN. Hypoglycémies probablement associées à l effet sérotoninergique périphérique (rare mais pouvant imposer des hospitalisations, plus marqué en début de triatement) Néfopam NAUSEES 23

24 LES ANTALGIQUES DE PALIER II Equipotence / morphine 10 mg : Codéine 60 mg CODOLIPRANE et DAFALGAN codéïné 500mg et /30 mg Dihydrocodéïne 30 mg DICODIN 60 mg/cp Tramadol 50 mg TOPALGIC 50 mg et ZAMUDOL LP 50 mg 24

25 LES ANTALGIQUES DE PALLIER II CHEZ L INSUFFISANT RÉNAL Codéine Celui qu il faut préférer mais avec réserve: accumulation de la molécule mère et du métabolite actif Tramadol A éviter!! 25

26 LES ANTALGIQUES DE PALIER III OPIOÏDES FORTS

27 LES OPIOÏDES FORTS AGONISTES PURS AGONISTES PARTIELS ET AGO-ANTAGONISTES ANTAGONISTES 27

28 AGONISTES Chlorhydrate de Morphine Sulfate de Morphine Sulfate de Morphine LP. Oxycodone Fentanyl (citrate de) transdermique Fentanyl transmuqueux Hydromorphone LP. 28

29 AGONISTES Les agonistes diffèrent par Leur puissance d action associée à leur affinité pour les récepteurs µ (capacité à se fixer au récepteur)* Leur délai d action Leur durée d action 29

30 AGONISTES Chlorhydrate de Morphine Voies : S/C, IM, IV, sublinguale, rectale, péridurale, intrathécale, intra-cérébroventriculaire. Dosages : 5, 10, 20, 100, 200, 400 mg. 30

31 AGONISTES Sulfate de Morphine LP Spécialités : SKENAN, MOSCONTIN Dosages : 10, 30, 60, 100, 200 mg 1 prise / 12 h Spécialité : MONOCRIXO Dosages : 50, 100 mg 1 prise /24 h 31

32 AGONISTES Sulfate de Morphine à Libération Normale ACTISKENAN, 5, 10, 20, 30 mg MORPHINE Aguettant, 5mg/ml ORAMORPH sol buv. unidoses 10, 20, 30 mg Délai d action : 30 mn Durée d action : 4 h 32

33 AGONISTES Fentanyl transdermique Spécialité : DUROGESIC, MATRIFEN Dosages : 12, 25, 50, 75, 100 µg Posologie : 25 µg = 60 mg sulfate de morphine / j Durée d efficacité : 3 jours 33

34 AGONISTES Fentanyl transmuqueux : ACTIQ : bâtonnet EFFENTORA : comprimé gingival ou sublingual ABSTRAL : comprimé sublingual INSTANYL : pulvérisation nasale PECFENT : pulvérisation nasale BREAKYL : timbre transmuqueux (film orodispersible) RECIVIT : comprimé sublingual 34

35 FENTANYL TRANSMUQUEUX Indications : Traitement des ADP chez des patients traités par opioïdes forts pour des douleurs cancéreuses. La dose de fond doit être au moins de 60 mg de morphine ou équivalent par jour. Le traitement doit contrôler la douleur chronique Traitement préventif des ADP prévisibles (accord professionnel). La deuxième dose après réévaluation ne peut être administrée que 15 mn au moins après la 35 première.(10mn pour Instanyl)

36 FENTANYL TRANSMUQUEUX Recommandations : Le Fentanyl transmuqueux ne doit pas être utilisé pour équilibrer le traitement de fond. Chaque pulvérisation nasale doit être unique dans une narine. La deuxième pulvérisation nasale doit être appliquée dans l autre narine. Le fentanyl transmuqueux n est pas indiqué chez un patient traité par PCA. La dose de fond doit être réévaluée si le nombre 36 des ADP est > 4

37 FENTANYL TRANSMUQUEUX, DOSAGES ACTIQ, bâtonnets Dosages :200, 400, 600, 800, 1200, 1600µg EFENTORA, comprimés Dosages : 100, 200, 400, 600, 800 µg RECIVIT, comprimés Dosages : 133, 267, 400, 533, 800 µg INSTANYL, pulvérisations nasales Dosages : 50, 100, 200 µg PECFENT, pulvérisations nasales Dosages : 100, 400 µg BREAKYL, film orodispersible Dosages : 200, 400, 600, 800, 1200 µg 37

38 AGONISTES Hydromorphone LP. Spécialité : SOPHIDONE LP Dosages : 4, 8, 16, 24 mg 1 prise / 12 h Posologie : 7 fois plus puissant que la morphine 4mg = 30 mg sulfate de morphine 38

39 AGONISTES Oxycodone LP. Spécialité : OXYCONTIN LP (comprimés) Dosages : 5, 10, 20, 40, 80 mg 1 prise / 12 h Effet mixte : immédiat et prolongé Posologie : 2 fois plus puissant que la morphine 10mg = 20 mg sulfate de morphine 39

40 AGONISTES Oxycodone L Normale. Spécialité : OXYNORM (gélules), OXYNORMORO (comprimés). Dosages : 5, 10, 20, mg Délai d action : 30 mn Posologie : 2 fois plus puissant que la morphine 5mg = 10 mg sulfate de morphine Spécialité : OXYNORM solution buvable 10mg/ml Seringue graduée de 0,5 à 2 ml (5mg à 20mg) Réservé à l hôpital 40

41 AGONISTES Oxycodone injectable IV et s/c Spécialité : OXYNORM Dosages : 10 et 50, mg/ml 41

42 AGONISTES Oxycodone Meilleure biodisponibilité que MPH effets plus constants Moins d effets neuropsychiques que MPH? Métabolisme hépatique : oxycodone, noroxycodone et oxymorphone (20 fois plus puissant que la morphine) Elimination rénale Absence de donnée en cas de dialyse 42

43 EQUIVALENCE MORPHINIQUE DCI Ratio Equivalence en morphine orale Codéine 1/6 60mg codéine = 10mg morphine Dihydrocodéine 1/3 30 mg = 10mg morphine Tramadol 1/6 60mg = 10mg morphine Morphine IV X3 1mg IV = 3mg per os Morphine S/C X2 1mg S/C = 2 mg per os Oxycodone per os X 1,5 5mg oxycodone = 7,5 mg morphine per os 25µg / heure = 60 mg morphine / jour per os Fentanyl transdermique 43

44 ANTALGIQUES ET INSUFFISANCE RÉNALE Pallier I Paracétamol : espacer les prises d au moins 8 heures (si clearance < 10ml/mn). Ne pas dépasser 3 g/ jour Pallier II Codéine: accumulation de la molécule et du métabolite actif Tramadol : accumulation possible 44

45 ANTALGIQUES ET INSUFFISANCE RÉNALE Pallier III Morphine: accumulation de M6G Oxycodone : accumulation possible du métabolite actif (oxymorphone) en cas d IR sévère Fentanyl: sédation prolongée possible dans les formes sévères* Méthadone: accumulation non démontrée, réduire dose de moitié 45

46 AGONISTES ET INSUFFISANCE RÉNALE PREFERER Paracétamol Buprénorphine: Hydromorphone Fentanyl oxycodone 46

47 AUTRES ANTALGIQUES ET INSUFFISANCE RÉNALE LAROXYL (amitrptyline) Absence de composé actif éliminé par les urines LYRICA (prégabaline) Adapter la dose à la clearance 47

48 AGONISTES ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE Morphine et Buprénorphine: à préférer (altération tardive de la glycuroconjugaison). Fentanyl, Méthadone, : à éviter (accumulation possible par réduction du métabolisme oxydatif) Codéine, Oxycodone, Tramadol : autorisés (effet peut être diminué par altération de l oxydation nécessaire) 48

49 ANTALGIQUES ET INHIBITEURS ENZYMATIQUES Les inducteurs enzymatiques réduisent l efficacité : rifampicine Les inhibiteurs enzymatiques augmentent l efficacité : oméprazole, macrolides, antifongiques, acide valproïque, fluoxétine. 49

50 AGONISTES Incompatibilités de perfusion Bicarbonate Furosémide 5FU Halopéridol Héparine Associations déconseillées Morphine et prostigmine 50

51 AGONISTES EFFETS SECONDAIRES

52 AGONISTES : EFFETS SECONDAIRES Effet secondaire majeur DEPRESSION RESPIRATOIRE Prévention : respecter la règle des 30%, surveillance au début de traitement, prudence dans les associations (BZD). CAT : Arrêt de la perfusion NALOXONE 52

53 AGONISTES : EFFETS SECONDAIRES Effets secondaires mineurs : CONSTIPATION : émollient + accélérateur, Naloxone orale, Targinac, Relistor. NAUSEES, VOMISSEMENTS : HALDOL, PRIMPERAN. TROUBLES PSYCHIQUES (dépression, somnolence, hallucinations, confusion) PRURIT : ATARAX 25 mg 2x/ j RETENTION D URINE ET SPASMES VESICAUX : SPASFON, XATRAL, NARCAN 2mg HOCQUET : LARGACTIL. HYPERALGESIE. MYOCLONIES. RRESISTANCE, TOLERANCE, DEPENDANCE, ADDICTION* Rigidité musculaire et glottique (anesthésie) ALTERNATIVES A LA MORPHINE : La rotation des opioïdes: 53

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55 AGONISTES : EFFETS SECONDAIRES Effets secondaires mineurs : OXYCODONE et PREGABALINE : potentialisation des effets dépresseurs sur le SNC. RESISTANCE aux OPIOÏDES : RARE TOLERANCE : désensibilisation des récepteurs opioïdes, peptides anti-opioïdes?, activation des récepteurs NMDA. 55

56 AGONISTES : EFFETS SECONDAIRES Effets secondaires mineurs : HYPERALGESIE Prévention : le paracétamol IV comme épargnant des opioïdes, la kétamine Traitement : la kétamine MYOCLONIES Seraient liés à la forme M3G En pratique, dans de telles situations, il est possible : D essayer d autres opioïdes (rotation des opioïdes), 56

57 AGONISTES : EFFETS SECONDAIRES Effets secondaires mineurs : SOMNOLENCE NAUSEES VOMISSEMENTS TROUBLES PSYCHIQUES (somnolence, troubles thymiques, hallucinations, confusion*) Seraient liés à la forme M6G qui serait peut être plus importante avec les formes orales En pratique, dans de telles situations, il est possible : Soit d essayer d autres opioïdes (rotation des opioïdes), Soit de préférer la voie parentérale 57

58 EFFETS SECONDAIRES : À DISTINGUER D UN SURDOSAGE Somnolence Flapping Myosis serré Ralentissement respiratoire Dépression respiratoire: exceptionnelle 58

59 EFFETS SECONDAIRES : A distinguer des symptômes associés IATROGENES TROUBLES METABOLIQUES INFECTION CONCOMITANTE METASTASE CEREBRALE 59

60 EFFETS SECONDAIRES : À PRÉVENIR REDUCTION DE POSOLOGIE HYDRATATION ELIMINER LES INTERACTIONS TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE* 60

61 AGONISTES PARTIELS ET AGO-ANTAGONISTES Nalbuphine Buprénorphine 61

62 AGONISTES PARTIELS ET AGO-ANTAGONISTES Nalbuphine Spécialité : NUBAIN Voies : IM, IV, S/C, toutes les 3 à 6h Dosage : amp 20 mg Posologie : 20 mg = 10 mg de morphine Effet plafond Durée effet : # 4 h 62

63 AGONISTES PARTIELS ET AGO-ANTAGONISTES Buprénorphine Spécialité : TEMGESIC Voies : Sublinguale (glossettes 0,2 mg ) IM, IV, S/C (amp 0,3 mg ) DTD en projet Spécialité : SUBUTEX 63

64 ANTAGONISTES Naloxone Spécialités : Narcan, Naloxone. 64

65 LES TRAITEMENTS ASSOCIES Traitements spécifiques Co-analgésiques Thérapeutiques non médicamenteuses Notion d antalgie multimodale 65

66 TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES Chirurgie Des tumeurs primitives et secondaires Sympathectomies coeliaque et lombaire Radiothérapie Radiothérapie anti-inflammatoire Radiothérapie métabolique (Quadramet*) Cimentoplastie vertébrale Alcoolisations Hormonothérapie Soins locaux 66

67 LES CO-ANALGESIQUES Anti-inflammatoires non stéroïdiens Corticoïdes Psychotropes Anesthésiques locaux Antispastiques Antispasmodiques Vasodilatateurs Diphosphonates Protoxyde d azote 67

68 LES CO-ANALGESIQUES Anti-inflammatoires non stéroïdiens Anticox 1, Anticox 2 Soit à dose antalgique : PI Soit à dose anti-inflammatoire 68

69 LES CO-ANALGESIQUES Corticoïdes Per os /IV : anti-oedèmateux : HIC (+/- mannitol) Anti inflammatoire : Rhumatismes, métastases Loco dolenti : Tendinopathies Lombalgies Chondrocalcinose Intrarachidien :sciatalgies 69

70 LES CO-ANALGESIQUES Psychotropes Traitement d une psychopathologie primitive ou réactionnelle. Halopéridol : la liaison aux récepteurs endorphiniques en fait un coanalgésique Antalgique spécifique : Tiapride AMM : douleurs chroniques Rhumatologie, cancérologie, céphalalgies Crise drépanocytaire : 600 à 800mg/j, 3 jours 70

71 LES CO-ANALGESIQUES Anesthésiques locaux Xylocaïne, Lidocaïne, Prilocaïne, Bupivacaïne Indications : Sondage vésical (xylocaïne gel) Soins d escarres (lidocaïne spray) Blocs intercostaux (bupivacaïne) Névralgie d Arnold 71

72 LES CO-ANALGESIQUES Anesthésiques locaux : EMLA Lidocaïne +Prilocaïne Patch et crème Indications : Ponction veineuse Aiguille de Hubert Douleur post-zostérienne Neuropathie diabétique Effets secondaires : allergie local 72

73 LES CO-ANALGESIQUES Antispastiques BZD : Valium, Liorésal, Dantrium Toxine botulique BOTOX 73

74 LES CO-ANALGESIQUES Antispasmodiques SPASFON, DEBRIDAT 74

75 LES CO-ANALGESIQUES Biphosphonates : Acide clodronique CLASTOBAN, LYTOS), pamidronate, acide zolédronique (ZOMETA 4mg, ACLASTA 5mg), acide alendronique (FOSAMAX 10mg, FOSAVANCE 70mg), risédronate (ACLASTA 5mg),acide résidronique (ACTONEL 75mg) Os : richement innervé par fibres de la douleur avec mécanocepteurs et chémocepteurs à l acidité et fibres somesthésiques et fibres sympathiques. 75

76 LES CO-ANALGESIQUES Biphosphonates : Effets pharmacologiques : apoptotique sur macrophages et ostéoclastes de l os. Antalgique propre : diminuerait la substance P et les cytokines proinflammatoires NNT : 11, à 4 semaines de traitement Risque d ostéonécrose de la mâchoire, de syndrome grippal (paracétamol) CI : si MDRD < 30 ml/mn; Précautions : pzanoramique dentaire et soins dentaires préalables et consultation stomato; toujours bien hydrater avant perfusion.traiter une carence en Vit D pour prévenir une hypocalcémie. 76

77 LES CO-ANALGESIQUES Protoxyde d azote : MEOPA 77

78 D. Blet - ROADS- THÉRAPEUTIQUES NON MÉDICAMENTEUSES Physio-kynésithérapie Massages Mobilisation active et passive Chaud/froid - Fangothérapie Électrothérapie Méthodes Mézières et Feldenkrais Hydrothérapie (douche, bain, piscine) Ostéopathie Activité physique Toucher massage 78

79 D. Blet - ROADS- THÉRAPEUTIQUES NON MÉDICAMENTEUSES Méthodes psychothérapeuthiques Hypnose/ sophrologie Relaxation Musicothérapie Distraction et Divertissement Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Reconditionnement, biofeedback, Psychothérapies de soutien patient et famille EMDR Groupes d élaboration professionnelle 79

80 D. Blet - ROADS- THÉRAPEUTIQUES NON MÉDICAMENTEUSES Autres méthodes Radiothérapie Neurostimulation transcutanée Acupuncture Placebo Appareillage Lit médicalisé et fauteuils Orthèses 80

81 PRÉVENTION DES DOULEURS INDUITES Prescriptions anticipées : Palier I, II ou III, AINS avant les soins Anxiolytique Anesthésiques locaux MEOPA Midazolam Anesthésie générale (kétamine) Précautions du geste Divertissement : Parole Musique 81