RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale Montréal 3

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale Montréal 3 Accident grave survenu à un travailleur le 25 novembre 2005 à l'entreprise Atelier d usinage Innova-Précision inc. située au 11415, 54 ième avenue à Montréal Léo Lalonde, ing. Inspecteur Denis Leblanc, ing. Inspecteur Date du rapport : 24 mars 2006

2 Rapport distribué à Monsieur A, Atelier d usinage de Précision Innova inc. Monsieur Richard Lessard, médecin, directeur de la santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, Direction de la santé publique

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE LORS DE L ACCIDENT 5 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES CONSTATATIONS INFORMATIONS RECUEILLIES L EXPERTISE ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LA ZONE DANGEREUSE CONSTITUÉE DE L OUTIL EN ROTATION EST ACCESSIBLE LA MÉTHODE D INSPECTION DE LA PIÈCE AMÈNE LE TRAVAILLEUR À S APPROCHER DE L OUTIL EN ROTATION 9 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE SUIVI DE L ENQUÊTE 10 ANNEXES ANNEXE A : Accidenté 11 ANNEXE B : Liste des témoins et des personnes rencontrées 12 ANNEXE C : Rapport d'expertise interne 13

4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 25 novembre 2005, vers 14 h 35, un travailleur s affaire à l usinage d une pièce métallique avec l aléseuse horizontale #3 à l entreprise «Atelier d usinage de Précision Innova inc.». Alors que l étape de surfaçage de la pièce est terminée, le travailleur se retourne vers les commandes de la machine pour l arrêter. Dans son mouvement, il perd pied et la manche gauche de son sarrau entre en contact avec l outil en rotation, qui agrippe le vêtement. Le reste des vêtements, puis le travailleur sont alors entraînés dans la rotation et après au moins un tour celui-ci est projeté dans les airs. Il atterrit au sol à 1,9 m du côté opposé aux commandes de la machine. Point de chute (approx.) Conséquences Figure 1 : Vue de l aléseuse horizontale #3 du côté de la chute du travailleur (source : CSST) Le travailleur est victime de polytraumatismes. Atelier d usinage Innova-Précision inc., le 25 novembre 2005 page 1

5 Abrégé des causes Figure 2 : Vue de l aléseuse horizontale #3 illustrant l enroulement des vêtements autour de la broche «spindle» et de l outil (source : CSST) L accident est attribuable aux deux causes suivantes : La zone dangereuse constituée de l outil en rotation est accessible; La méthode d inspection de la pièce amène le travailleur à s approcher de l outil en rotation. Mesures correctives Le rapport RAP , émis le 25 novembre 2005, exige de l employeur que les lieux demeurent inchangés pour la durée de l enquête. Le rapport RAP , émis le 6 décembre 2005, autorise l enlèvement de la pièce usinée mais maintient l interdiction de modifier la machine et de l utiliser tant que des mesures ne sont pas prises pour protéger la zone dangereuse. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Atelier d usinage Innova-Précision inc., le 25 novembre 2005 page 2

6 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement Atelier d usinage de Précision Innova inc. est une entreprise qui se spécialise dans l usinage de pièces sur mesure. Elle est dirigée par trois propriétaires soit M. A, M. B, et M. C. L établissement compte onze employés permanents, répartis comme suit : sept machinistes, deux soudeurs, un acheteur et une secrétaire comptable. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail La gestion de la santé et sécurité à l entreprise se limite à des réunions avec les employés et l observation des dirigeants de l entreprise lorsqu ils participent à la production. Un des travailleurs est formé comme secouriste. Quoique l établissement appartienne à un secteur prioritaire et a l obligation de mettre en application un programme de prévention, il n y a pas de tel document dans l établissement. Atelier d usinage Innova-Précision inc., le 25 novembre 2005 page 3

7 SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail Le lieu de travail est constitué d une aire de plancher de 775 m² comprenant plusieurs équipements nécessaires au travail d usinage de pièces métalliques tels que tours, fraiseuses, perceuses et rectifieuses. X Lieu de l accident Zone atelier d usinage Zone soudure Figure 3 : Plan d aménagement de l usine (Source : Atelier d usinage de Précision Innova inc., modifié par CSST) Atelier d usinage Innova-Précision inc., le 25 novembre 2005 page 4

8 3.2 Description de l activité effectuée lors de l accident Lors de l accident, l activité effectuée est l usinage d une pièce en acier inoxydable. Les étapes de l usinage de la pièce consistent à percer des trous autour du centre, à tarauder les trous extérieurs de la pièce et à surfacer deux sections en périphérie. Au moment de l accident, cette dernière étape est complétée. 3.3 Description de l équipement L équipement en cause est une aléseuse de type plancher «floor-type boring machine», ci-après nommée «aléseuse horizontale #3», à six axes d une puissance nominale de 11,18 kw munie d une fraise à bout plat à deux flûtes d un diamètre de 3,8 cm tournant à 400 tours par minute. Bouton d arrêt Broche de l aléseuse Outil : Fraise à bout plat à deux flûtes Figure 4 : Vue du côté commandes (source CSST) Figure 5 : Vue du côté opposé aux commandes (source CSST) Face de la pièce à usiner Rails guides de la table Figure 6 : Vue générale de l aléseuse (source CSST) Atelier d usinage Innova-Précision inc., le 25 novembre 2005 page 5

9 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le 25 novembre 2005, vers 14 h 35, un travailleur s affaire à l usinage d une pièce métallique avec l aléseuse horizontale #3. Lorsque l étape de surfaçage est terminée, le travailleur éloigne de l outil la table supportant la pièce, puis s insère dans l espace ainsi créé, et s approche de la surface qu il vient d usiner pour en vérifier visuellement la qualité. Satisfait de la qualité de la surface, il se retourne en direction des commandes de la machine dans le but de l arrêter. Alors qu il se retourne, il perd pied et lève le bras gauche pour rétablir son équilibre. La manche de son sarrau entre en contact avec l outil en rotation, qui agrippe le vêtement. Le travailleur, qui est entrainé vers la machine, tente de s en éloigner en tirant fortement sur la manche qui se déchire partiellement. Le sarrau continue cependant à s enrouler et les autres vêtements puis le travailleur sont à leur tour entraînés sur l outil et la broche de la machine. Après plus d un tour, les vêtements qui retenaient le travailleur en rotation déchirent et le travailleur est projeté dans les airs. Il atterrit au sol à environ 1,9 m du côté opposé aux commandes de la machine. Des travailleurs se précipitent à son aide. L un d entre eux arrête la machine et le secouriste qui est sur place se rend près du travailleur au sol. À 14 h 40, on compose le 911. Des ambulanciers et des policiers arrivent sur les lieux. Le travailleur est transporté à l hôpital Sacré-Cœur victime de polytraumatismes. Atelier d usinage Innova-Précision inc., le 25 novembre 2005 page 6

10 4.2 Constatations et informations recueillies Constatations - Le retrait de la table crée un espace d environ 20 cm entre la pièce et l outil; - La broche de la machine est sortie d environ 12 cm du porte-outil de l alésoir; - La partie de l outil à l extérieur de la broche a une longueur d environ 15 cm; - Le diamètre de l outil est d environ 3,8 cm; - La broche et l outil en rotation sont accessibles; - Le travailleur est retrouvé sur le plancher à 1,9 m de la machine sur le côté opposé aux contrôles. Ses vêtements sont restés enroulés autour de la broche; - L outil sert à percer et usiner des pièces métalliques et est pourvu, de par sa conception, d arêtes tranchantes sur toute sa longueur et sur le bout. 12 cm 15 cm 20 cm Figure 7 : Détail illustrant les arêtes tranchantes de l outil (source CSST) Atelier d usinage Innova-Précision inc., le 25 novembre 2005 page 7

11 4.2.2 Informations recueillies - Le travailleur porte un sarrau à manches longues; - Le travailleur porte un pantalon de type «jeans» avec une ceinture; - Le surfaçage de la pièce est terminé; - Le travailleur a l habitude de laisser la broche en rotation lors de l inspection visuelle; - La hauteur de la broche par rapport au sol est d environ 1,5 m; - Le travailleur a touché le sol à environ 1,9 m de son point de départ L expertise Le but de l expertise est d estimer la force nécessaire à la projection du travailleur. (voir l annexe «C»). La force minimale, nécessaire à la projection du travailleur, estimée dans l analyse est d environ N. La trajectoire suivie par le travailleur est déterminée par la force induite par la rotation et le moment où le bris des vêtements s est produit. L expertise nous apprend que la force appliquée sur les vêtements est plus grande lorsque le travailleur, qui tourne avec l outil, est dans la partie montante de sa rotation. La gravité agit vers le sol et les vêtements sont moins sollicités lorsque le travailleur est dans la partie descendante de sa rotation. Le fait d être projeté du côté opposé aux commandes est donc favorisé par le moment du bris des vêtements qui sont plus sollicités dans la partie montante de la rotation du travailleur. Durant sa rotation, la force appliquée sur le travailleur augmente proportionnellement à la tension dans les vêtements. Les lésions subies par le travailleur auraient pu être plus graves si les vêtements n avaient pas cédé à ce moment et que la vitesse de rotation atteinte par le travailleur avait encore augmenté. Atelier d usinage Innova-Précision inc., le 25 novembre 2005 page 8

12 4.3 Énoncés et analyse des causes La zone dangereuse constituée de l outil en rotation est accessible Suite à l examen de la face usinée de la pièce, le travailleur s est retourné du côté des commandes pour arrêter la machine. En se retournant, il a perdu pied, provoquant un mouvement de son bras gauche vers les pointes de l outil qui était toujours en rotation. La manche gauche du sarrau du travailleur a alors été agrippée par les pointes de l outil, entraînant le reste des vêtements et éventuellement le travailleur en rotation qui a été projeté à 1,9 m de la machine. L outil sert à percer et usiner des pièces métalliques et est donc pourvu, de par sa conception, d arêtes tranchantes sur toute sa longueur et sur le bout. Cette caractéristique de l outil fait en sorte que, lorsqu en rotation, il va inévitablement happer tout ce qui lui est présenté, en particulier les vêtements du travailleur. Cette cause est retenue La méthode d inspection de la pièce amène le travailleur à s approcher de l outil en rotation À la fin de l usinage, le travailleur a vérifié visuellement la qualité du fini de la pièce. Durant cette phase, le travailleur a l habitude de ne pas arrêter la rotation de l outil. Or, cette inspection nécessite pour le travailleur de s approcher de la pièce suffisamment pour percevoir les détails de l usinage. Compte tenu de la distance de 20 cm entre le bout de l outil et la surface de la pièce, l inspection lui exige de s approcher de la zone dangereuse constituée de la broche et de l outil en rotation. Cette cause est retenue. Atelier d usinage Innova-Précision inc., le 25 novembre 2005 page 9

13 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident Pour expliquer l accident, l enquête a permis de retenir les causes suivantes : La zone dangereuse constituée de l outil en rotation est accessible; La méthode d inspection de la pièce amène le travailleur à s approcher de l outil en rotation. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport RAP , émis le 25 novembre 2005, exige de l employeur que les lieux demeurent inchangés pour la durée de l enquête. Le rapport RAP , émis le 6 décembre 2005, autorise l enlèvement de la pièce usinée mais maintient l interdiction de modifier la machine et de l utiliser tant que des mesures ne sont pas prises pour protéger la zone dangereuse. 5.3 Suivi de l enquête Pour éviter qu'un tel accident ne se reproduise, la CSST, en collaboration avec ses partenaires, informera les employeurs du secteur de l'usinage de leur obligation de munir leurs machinesoutils de protecteurs empêchant l'accès aux zones dangereuses. Ces zones dangereuses sont composées notamment, d'un outil, d'une pièce à usiner ou d'une partie de machine qui tourne ou se déplace. Atelier d usinage Innova-Précision inc., le 25 novembre 2005 page 10