LA HERNIE PERINEALE DU CHIEN. Par Sébastien SARRAU, Dipl.ECVS, DESV de chirurgie

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1 LA HERNIE PERINEALE DU CHIEN Par Sébastien SARRAU, Dipl.ECVS, DESV de chirurgie

2 DEFINITION: La hernie périnéale est un effondrement ou une faiblesse du diaphragme musculaire du périnée alors incapable de contenir les organes abdominaux dans la cavité abdominale. Le rectum, le colon, la vessie, la prostate et parfois l intestin grêle peuvent s engager progressivement en position périnéale sous cutanée. L atrophie partielle ou totale du muscle élévateur de l anus est un des éléments déterminants de la formation de la hernie. ANATOMIE NORMALE DU DIAPHRAGME MUSCULAIRE PERINEAL

3 ETIOLOGIE: Elle est méconnue, mais très probablement multifactorielle. Plusieurs causes ont été suggérées: Les déséquilibres hormonaux impliquant: Les androgènes: hypothèse reposant sur le fait que la majorité des animaux atteints soient des chiens mâles entiers plutôt âgés. Le nombre et la sensibilité des récepteurs aux androgènes dans les muscles du diaphragme périnéal seraient plus faible chez les chiens atteints de hernie périnéale que chez les chiens indemnes. La relaxine: l expression des récepteurs à la relaxine dans les muscles périnéaux serait plus élevée chez les chiens atteints de hernie périnéale que pour les chiens sains. Ceci pourrait expliquer l affaiblissement du diaphragme musculaire. Toute affection à l origine de ténesme ou de constipation: Affections prostatiques, affections rectales, affections des glandes anales, cystite, obstruction des voies urinaires. Des efforts anormaux seraient produits sur un diaphragme pelvien possiblement affaibli.

4 EPIDEMIOLOGIE: La hernie périnéale est une affection qui touche le chien mâle non castré plutôt âgé. Elle affecte occasionnellement les chiennes et plus rarement les chats. CLINIQUE: Le motif de consultation le plus fréquent est la constipation chronique. Une déformation du périnée peut être visible. Dans les cas compliqués d une rétroflexion vésicale, une dysurie peut être associée. Par contre l absence de dysurie n est pas un élément suffisant pour exclure un engagement de la vessie. Dans de rares cas de constipation importante et chronique, le chien peut être présenté avec un prolapsus rectal.

5 DIAGNOSTIC: Le diagnostic de certitude est établi par toucher rectal. Il permet de définir l étendue du défect musculaire et de déceler des pathologies associées (tumeur rectale, diverticule rectal, sacculites anales, hypertrophie prostatique). EXAMENS COMPLEMENTAIRES D IMAGERIE: Nous ne les envisageons que lors de suspicion de complications (engagement de la vessie ou de la prostate, palpation de la prostate anormale). La radiographie, l urétrographie rétrograde sont des examens d imagerie simples permettant d évaluer rapidement la position de la vessie. L échographie à l avantage d évaluer, outre la position de la vessie, la forme et la structure de la prostate. Marquage de la vessie rétrofléchie par urétrographie rétrograde

6 SOINS D URGENCE: Deux situations relèvent de l urgence L ANURIE OU LA DYSURIE SÉVÈRE: Elles sont dues à une rétroflexion de la vessie et nécessitent : soit une cystocentèse de décompression soit la mise en place d une sonde urinaire à demeure Une fois la vessie décomprimée, il est parfois possible de la repousser dans la cavité abdominale. LE PROLAPSUS RECTAL. Sa réduction est une urgence. La manipulation de la partie éversée doit être douce pour éviter toute lésion iatrogène sur une paroi rectale déjà bien abimée. La réduction du prolapsus rectal peut être un geste difficile Prolapsus rectal

7 TRAITEMENT CHIRURGICAL: le choix de Vetivia Nous traitons les hernies périnéales en deux temps opératoires distincts: Premier temps opératoire: le temps abdominal. Il inclut de manière systématique : => la castration du chien => la pexie du colon sur la paroi abdominale gauche Colopexie Cystopexie Traitement spécifique de la rétroflexion vésicale : Si la vessie est engagée, une cystopexie est effectuée (pexie séro- séreuse du col vésical sur la paroi abdominale droite). La déférentopexie (fixation des canaux déférents aux parois abdominales droite et gauche) expose le chirurgien à des risques de récidives. Elle permet seulement de maintenir la prostate qui joue le rôle de point fixe autour duquel peut basculer la vessie.

8 Second temps opératoire: le temps périnéal 48h après le temps abdominal si l état du patient le permet. Il consiste à combler la perte de substance musculaire. Nous privilégions les techniques biologiques par transposition musculaire aux techniques faisant appel à du matériel synthétique (grilles de polypropylène). Notre technique de référence est la transposition du muscle obturateur interne. Dans certains cas compliqués, où l utilisation de l obturateur interne est inenvisageable (muscle endommagé ou déjà utilisé) ou inadaptée (défect majeur ventral à l anus), nous transposons le muscle semi- tendineux. Sphincter anal externe Muscle coccygien Sphincter anal externe Muscle coccygien Plancher de l ischium Compresse obstruant l anneau herniaire Muscle obturateur interne transposé

9 SOINS POSTOPERATOIRES: => maintien de la collerette et désinfection biquotidienne des plaies => administration d antibiotiques large spectre pour la prévention des infections postopératoires aéro- anaérobies => administration d anti- inflammatoires pour la gestion de la douleur => aux besoins, administration de laxatifs oraux (à base de paraffine) et/ou de lactulose pour ramollir les selles => concernant l alimentation (habituelle, riche en fibres ou hyperdigestible) rien n est réellement recommandé et reste à la discrétion de chacun. Nous ne modifions pas en première intention l alimentation prescrite par le vétérinaire habituel.

10 RESULTATS ET COMPLICATIONS: Seule une étude rétrospective sur 41 cas de hernies périnéales complexes traitées par un temps abdominal puis un temps périnéal (différé de 2 à 20 jours) a été publiée à ce jour (Brissot, Vet Surg, 2004). RESULTATS: 90% de résultats bons à excellents 10% de récidives COMPLICATIONS: 18% de goutte à goutte urinaire irréversible 25% de constipation chronique 17% de complications de plaie Seules les récidives sont considérées comme des complications majeures car elles peuvent nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.

11 POURQUOI CE CHOIX DE TECHNIQUE: Pour ses avantages: Elle permet le traitement spécifique des lésions associées comme l engagement de la vessie ou de la prostate, les kystes prostatiques, les déviations ou les ampoules rectales, le prolapsus rectal. Elle permet de vider le sac herniaire d une partie de son contenu, et facilite ainsi le temps périnéal en améliorant la visualisation des structures anatomiques. Pour ses résultats: De nombreuses techniques ont fait l objet d études rétrospectives afin d évaluer leur résultats (voir tableau ci- dessous). Leur comparaison est bien sûr difficile (complexité diverse des hernies périnéales, variabilité des effectifs, hétérogénéité d évaluation des résultats ). Mais le traitement chirurgical en 2 temps est une technique simple offrant un des taux de récidives les plus faibles.

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13 CAS CLINIQUE: GESTION D UNE HERNIE PERINEALE COMPLIQUEE Epidémiologie: Chien Berger Allemand, mâle, castré de 7 ans Historique: Chien ayant déjà fait l objet d un traitement chirurgical de hernie périnéale droite un an auparavant, en 2 temps opératoires: => un temps abdominal: colopexie + castration => un temps périnéal droit: herniorraphie avec une grille de polypropylène Plusieurs mois plus tard, une fistule s est développée en regard de la cicatrice répondant à une antibiothérapie amoxicilline/acide clavulanique et récidivant dès l arrêt du traitement. La présence d un germe sur la grille étant suspectée, une ablation partielle de la grille (90% environ) a été réalisée. Malgré la chirurgie de révision, la présence d une fistule persiste. D autre part, des signes de dysurie et ténesme sont décrits.

14 Examen clinique à l admission: L état général du patient est bon. A l examen rapproché, le périnée est déformé à gauche et ventralement. Une fistule est présente sur la cicatrice périnéale droite. Au toucher rectal, à droite, sur le site anciennement traité, une tuméfaction dure et douloureuse est palpable sans défect périnéal identifié. A gauche un effondrement du diaphragme pelvien est diagnostiqué avec des selles accumulées. Fistule périnéale droite Déformation ventrale du périnée

15 Examen complémentaire: Compte tenu des commémoratifs de dysurie une radiographie de l abdomen caudal sur chien vigile est proposée en première intention. La vessie apparaît en position abdominale. Le rectum est hypertrophié, rempli de selles impactées. QUEL TRAITEMENT RECOMMANDERIEZ VOUS?

16 Stratégie thérapeutique adoptée: 1- L hypothèse d une rétroflexion vésicale intermittente étant non exclue, la cystopexie est plutôt recommandée. Ce temps opératoire permettra également d évaluer la colopexie déjà réalisée et éventuellement la réviser. 2- La fistule périnéale droite étant probablement liée à la présence d un germe sur les résidus de la grille, le sepsis ne pourra être jugulé que par l exérèse du matériel exogène restant. 3- Envisager la reconstruction du diaphragme pelvien dans sa totalité en appréhendant le fait que le muscle obturateur interne ne sera peut être plus utilisable du côté où la grille aura été retirée.

17 TRAITEMENT CHIRURGICAL: ETAPE 1: Temps abdominal => la colopexie est fonctionnelle, l adhérence au péritoine est solide et le colon jugé suffisamment tendu. => une cystopexie séro- séreuse est réalisée sur la paroi abdominale droite. En l absence de commémoratifs évocateurs d une rétroflexion intermittente de la vessie, ce temps n aurait probablement pas été réalisé. ETAPE 2: interne. Temps périnéal G classique par transposition du muscle obturateur

18 ETAPE 3: Révision du temps périnéal D Défect périnéal D à combler Un tissu inflammatoire et infiltrant hébergeant des résidus de grille est identifié. Afin de maximiser les chances d exérèse complète de la grille, le tissu est réséqué en bloc. Le faisceau vasculo- nerveux honteux n a pu être préservé. Ceci ne pose pas réellement de problème, la préservation du nerf honteux gauche étant suffisante à assurer la continence fécale. Du fait de l exérèse, le muscle obturateur interne est inutilisable. Il est décidé d utiliser le muscle semi- tendineux contro- latéral. Muscle semi- tendineux G

19 Pince hémostatique pré- placée pour la préhension et le positionnement du muscle Section de l insertion distale du semi- tendineux G Aspect du périnée en fin d intervention RESULTAT: Une boiterie du membre gauche était présente en postopératoire et a disparu en une semaine (classique avec cette technique). Aucune autre complication n a été observée. En un mois, le transit s est normalisé et aucune fistule n est réapparue.

20 A RETENIR La hernie périnéale touche préféren1ellement les chiens mâles non castrés, plus rarement les chiennes et les chats. Elle doit être systéma1quement suspectée lors de cons1pa1on. Elle est diagnos1quée par toucher rectal. Le traitement est chirurgical et doit inclure la castra1on et une technique de herniorraphie (biologique de préférence). Nous recommandons le temps abdominal pour traiter spécifiquement les lésions associées et faciliter le temps périnéal.