13/03/15. Les recommandations de l INCA Les cancers du sein NE doivent PAS être traités par Tomothérapie! Quelques cas le seront quand même.

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1 Tomothérapie dans le cadre des traitements des cancers du sein CORP 03/2015 Les recommandations de l INCA 2007 Les cancers du sein NE doivent PAS être traités par Tomothérapie! Quelques cas le seront quand même. Les débuts 2007 Seins avancés Jonctions de champs difficiles en zones tumorales boost intégré pré op 28 x 1,8 = 50,4 Gy 28 x 2,2 = 61,6 Gy 1

2 Triple tumeur du sein non opérable RTexclusive + 3 boost intégrés + CT concomitante Tomothérapie. Principes = AVMI Source de RX (6 MV) en rotation sur 360 Déplacement de la table de traitement Collimateur multilames dynamique 1,5 ; 2,5 ; 5cm 2

3 Tomothérapie Acquisition scanographique Délimitation des structures: volumes cibles et organes à risque Planification inverse: prescription de doses/volume avec contraintes ++ Les premières publications Tomothérapie et K Sein Uniquement des Comparaisons dosimétriques Seins et aires gg Seins + boost intégré Irradiation du sein et des aires ganglionnaires. Deux études dosimétriques MSKCC et Ontario. Même protocole Goddu et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys cancers du sein G pn+ Irradiation du sein/paroi + aires ganglionnaires Comparaisons dosimétriques: -Conformationnelle 3D -RCMI par tomothérapie 3

4 MSKCC Goddu et al. TOMO 3D Tomothérapie sein/paroi + ganglions Pour: Meilleure homogénéité Diminution de la dose pulmonaire homolatérale Moindre volume cardiaque recevant des doses élevées Contre: Augmentation du volume pulmonaire total recevant > 5 Gy Augmentation de la dose moyenne cardiaque Tomothérapie sein/paroi + ganglions Caudrelier et al. Radiother Oncol, 2009 Pour: Meilleure Homogénéité et Conformalité (D5%-D95%) Contre: Augmentation de la dose au sein controlatéral Augmentation de la dose en dehors des volumes cibles 4

5 Sein +gg TOMO VS 3 D TOMO 3D Conformation de dose 7,5% 37,5% V20 moyen poumon 17% 32% V5 73% 53% Poumon contro 4Gy 1Gy Coeur 12Gy 7 V35 cœur 2 Gy 6 Gy Sein Contro 4 Gy 2 Gy Radiothérapie du sein avec irradiation intégrée du lit tumoral Hijal T et al. Radiother Oncol, 2010 Comparaison dosimétrique 13 dossiers Irradiation: Glande mammaire: Lit tumoral: 50.7 Gy/28f de 1.81 Gy 64.4 Gy/28f de 2.3 Gy 5

6 Boost intégré CONCLUSIONS: Dans les cancers du sein traités avec boost intégré la Tomo permet : Une bonne couverture du volume cible avec de faibles doses au coeur Les doses au sein sont plus homogènes et les doses pulmonaires sont moins élevées. Diminution du nombre de séances 28/33 6

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8 CONCLUSIONS: La tomothérapie permet une bonne couverture du volume traité avec protection du coeur et du poumon homolatéral. Ce traitement est bien toléré et reproductible. Moins de fortes doses. Plus de faibles doses. Cependant les faibles doses au tissus sains méritent d être réduites pour les traitements futurs. En 2014 La radiothérapie des cancers du sein représente la principale localisation traitée par Tomo. 25% de l activité sous ces postes. Mais ne représente que 7% des irradiations mammaires. (Sélection++) Machine DIGESTIF GYNECO HEMATO OPHTAL PEAU PEDIATRIE POUMON SEIN T CERE URO OS PARTIES MOLLES ORL TOMO_SN TOMO_SN Seins avancés Prothèses mammaires Thorax en entonnoir Tumeurs internes + gg Seins bilatéraux Ré-irradiation ggl pour récidive. 1/Maladie avancée Chira et al, 2013 Helical tomotherapy for inoperable breast cancer: a new promising tool. Chira C, Kirova YM, Liem X, Campana F, Peurien D, Amessis M, Fournier-Bidoz N, Pierga JY, Dendale R, Bey P, Fourquet A. Biomed Res Int. 2013;2013:

9 13/03/15 Tumeurs du sein avancées Chira et al, 2014 Bonne couverture dosimétrique Sein Avancé,Gros volume, envahissement axillaire 9

10 13/03/15 2/Implants mammaires Med Dosim Winter;37(4): Massabeau et al, ESTRO

11 13/03/15 3/Thorax en entonnoir A un an Paroi bilat +CMI et sus et sous clav + entonnoir 11

12 13/03/15 4/Thorax cubique,gros cœur,bilatéraux,gg médiastinaux 1 Gos cœur 2 Seins bilatéraux+gg 3 Sein +gg médiastinaux 3 < 40 cm Irradiation mammaire et ganglionnaire : intérêt de la Tomothérapie / recoupe CMI 12

13 13/03/15 Couverture des volumes cibles difficile ou risque d irradiation excessive des OAR avec technique conventionnelle (tumeur très interne). L irradiation ganglionnaire complique les plans de traitement du fait des jonctions de faisceaux Tg interne et CMI sous ou sur dosages Lauche et al D TOMO RCMI rotationnelle dans les irradiations mammaires et ganglionnaires PROTOCOLE de Traitement Volumes Dose aux Volumes(Gy) Dose par fraction(gy) PTV sein D/G 52.2 PTV litt D/G / 49, / 1,7 PTV ganglions D/G CMI Fractionnement (Nombre de fractions)

14 CR chir,anapath,clips Contraintes de doses 4 niveaux de tolérance Cœur Dmoy < D med V5 < V10 < V25 < Q1 6, Q2 7, Q3 8, Q4 10, Poumon homo med V5 < V20 Dmoy < D < V30 < Q1 11,9 7, Q2 13,0 9, Q3 14,6 10, Q4 18,0 14, OAR contraintes doses liées à la radiothérapie rotationnelle Poumon contro D med V5 < Dmoy < V7 < V10 < Q1 4,0 3, Q2 4,5 4, Q3 4,8 4, Q4 6,6 5, Sein contro V3 < V5 Dmoy < D med < V7 < V10 < Q1 3,3 2, ,3 0 Q2 3,6 3, ,3 0 Q3 3,9 3, ,2 1 Q4 5,7 4, ,7 9 Moelle Dmoy < D med D max < Q1 5,6 3,1 23 Q2 7,3 5,0 28 Q3 8,8 6,5 34 Q4 11,9 10,

15 Validation dosimétrique 36 patients Validation du plan Volumes cibles : Couverture et homogénéité de dose respectée : Respect des contraintes ICRU /IMRT 95 % de la dose prescrite doit être délivré dans 95 % du volume cible Dose délivrée aux volumes cibles : entre 95% et 107% de la dose prescrite. OAR : Contraintes finales aux organes à risque Evaluation sur 36 patients traités pour un sein D ou G +ggs. 25% des patientes avaient une dose aux OAR inférieure à Q1 25% des patientes avaient une dose aux OAR inférieure à Q2 50% des patientes avaient une dose aux OAR inférieure à Q3 Aucune patiente n avait une dose aux OAR à Q4 2 C est bien beau tout ça! Mais nous on a pas la tomo Retour d expérience de 2 techniques de RCMI rotationnelle dans les irradiations mammaires et ganglionnaires complexes Olivier.Lauche 2014 Thèse Étude de la radiothérapie conformationelle avec modulation d intensité rotationnelle dans les irradiations mammaires et ganglionnaires complexes j.canrad O. Lauche 1, D. Azria 1, F. Pascal 1, C. Lemanski 1, C. Bourgier 1, Y. Kirova 2, A. Fourquet 2, E. Costa Conclusions: Très grand intérêt de la Rt mammaire par Tomo dans de nombreux cas cliniques. MAIS Attention aux organes irradiés.(œsophage,moelle.thyroide trachée ) TDM positionnement Mv tous les jours. Les ré-irradiations ultérieures? Pb Recalage incertitude de positionnement Modification du volume encours de traitement. La grande difficulté de modifier le traitement en cours. Bien poser les indications.(attention femmes jeunes, dose au sein controlatéral, les faibles doses ).Largeur limite 40 cm Justifier les indications par rapport à une Rt 3.D (staff TOMO). La charge de travail! On contoure