Hémorragies génitales des 2ème et 3ème trimestres de grossesse

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1 Hémorragies génitales des 2ème et 3ème trimestres de grossesse Dr GLEYZE Matthieu D.I.U. de gynécologie - obstétrique pour les médecins généralistes 23/11/2016

2 INTRODUCTION Urgences obstétricales Causes multiples : - Origine «gravidiques» endo-utérines: placenta prævia / HRP - Origine «non gravidique» = cervicale ectropion / polype / cancer col saignement peu abondant, sans danger materno-fœtal Évaluer importance, retentissement maternel et fœtal +++ Bilan étiologique

3 POUR TOUTE HÉMORRAGIE GÉNITALE DU 2EME OU 3 EME TRIMESTRE Antécédents: ATCD obstétricaux : placenta prævia, HTA, décollement placentaire marginal ATCD perso ou familiaux de prééclampsie ou éclampsie, de troubles de la coagulation ATCD perso de pathologies cervicales ATCD de saignements (1 er et 2 e trimestre) DDG exact / groupe sanguin (rhésus) Circonstances de survenue: Saignement associé à des CU? Post-trauma : AVP, agression? Associée à des douleurs : topographie, type, intensité, irradiation?

4 Examen clinique : TA, pouls Palpation abdo tonus utérin : contracture? Examen col au spéculum : origine cervicale / endo-utérine Toucher vaginal évaluation des conditions cervicales (après contrôle écho de la localisation placentaire : à éviter si placenta prævia) Échographie : Localisation placentaire, visualisation hématome Évaluation fœtale : biométries (RCIU), MFIU Monitoring: RCF : anomalies RCF (ralentissements ; bradycardie; tracé sinusoïdal ) Biologie : Groupe, Rhésus, RAI NFS, plaq, bilan coagulation Kleihauer

5 EVALUER ABONDANCE SAIGNEMENT Quantification (caillots? nombre SH? ) Retentissement maternel: signes de choc hémorragiques (pâleur, sueur, hypotension, tachycardie ) Retentissement fœtal (RCF) ARCF = extraction en urgence Aspect permettant une orientation diagnostique : Apparition récente, persistance saignement de sang rouge placenta prævia Sang noir + douleur abdo brutale HRP Rosée + glaire + CU perte de bouchon muqueux Sang noir sans CU ni douleur évacuation hématome marginal ancien Sang rouge peu abondant après RS cause cervicale

6 ETIOLOGIES Urgences obstétricales: HRP (asphyxie périnatale et MFIU) Placenta prævia Hématome décidual marginal Rupture utérine Hémorragie de Benkiser Causes cervicales (souvent bénignes)

7 Hématome rétro-placentaire (HRP)

8 HRP Décollement prématuré du placenta: hématome entre le placenta et l utérus => interruption des échanges materno-fœtaux Complication de l HTA/pré-éclampsie++ (70%) Etat de choc possible, anomalies RCF, troubles de coagulation (CIVD par passage thromboplastines déciduales et fact coag activés dans la circulation maternelle)

9 HRP Prévalence: 0,25 et 1% des grossesses 20 à 35 % de mortalité périnatale (+morbidité neurologique ) 17 et 30 % de récidives sur les grossesse suivantes Facteurs de risque: Multiparité: X2 à la 4 ème grossesse, X3 à la 5 ème Age maternel avancé ou précoce Maladie hypertensive+++ Traumatique RPM avant terme ATCD hémorragie au 1er trimestre, hydramnios Tabac, cocaïne, alcool Thrombophilie

10 CLINIQUE Douleur abdo brutale au niveau utérus puis permanente Sang noir peu abondant Nausées, vomissements, SF HTA «Utérus de bois» / hyper contractile +/- État de choc

11 ECHOGRAPHIE Diagnostic / bilan / vitalité fœtale Zone linéaire bien limitée, vide d écho Signe écho. dans 25 % des cas: une écho. normale n élimine pas le diagnostic (isoéchogène) HRP

12 URGENCE OBSTETRICALE Évaluation retentissement maternel : pouls, TA, diurèse, protéinurie, NFS, hémostase (TP, TCA, fibrinogène), acide urique, RAI Évaluation retentissement fœtal : RCF (MFIU / SFA) Réanimation : remplissage, transfusion, correction trouble de la crase jusqu à normalisation (parfois après accouchement) Évacuation utérine : Enfant vivant + ARCF = césarienne en urgence Si MFIU = privilégier voie basse

13 HRP => urgence fœtale et maternelle => hospitalisation urgente/samu Anomalies du RCF: asphyxie anté-partum par arrêt brutal des échanges placentaires TRAITEMENT= Extraction fœtale en urgence +++ Césarienne ++: caillots lors de l hystérotomie, cupule placentaire Voie basse si MFIU Complications: Taux mortalité périnatale élevé (11%) CIVD (20 30 % des cas) Hémorragie de la délivrance par atonie utérine PREVENTION : ASPIRINE RHESUS

14 PLACENTA PRÆVIA placenta tête col

15 DEFINITION Historiquement, plusieurs définitions: clinique, échographique Actuellement en France: -Placenta partiellement ou totalement inséré sur le segment inférieur -Bord libre < 5cm de l orifice interne du col -Distinction entre placenta recouvrant et non recouvrant tête placenta vessie col

16 Placenta prævia Prévalence: 0,5% des grossesses / augmentation en raison âge maternel plus avancé des femmes enceintes Physiopathologie mal connue: défaut de «trophotropisme» Localisation placentaire indispensable à ET2 et ET3: dg + précis par voie vaginale Facteurs de risque: -Age maternel -Multiparité: RR=1,9 -ATCDT praevia: RR=10 -ATCDT de césarienne: RR=4,5 -ATCDT chir utérine (ex: curetage, myomectomie hysteroscopique, manœuvre endo-utérines ): RR=1,6 -Tabac: RR=1,36 / Cocaïne -Grossesses multiples -AMP par FIV (RR=6)

17 Classifications Classification anglaise: Mac Affe Recouvrant total (stade IV) Recouvrant partiel (stade III) Marginal= affleurant l OI (stade II) Latéral=à moins de 10 cm (stade I)

18 Classifications Classification échographique de Bessis Antérieurs: I : atteint le tiers supérieur de la vessie II : atteint les deux tiers sup. de la vessie III : atteint le col utérin IV : dépasse le col utérin Postérieurs I : moins de 4 cm en arrière du col II : atteint le col utérin III : atteint le tiers inférieur de la vessie IV : recouvre totalement le dôme vésical

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20 Physiopathologie des hémorragies Ante-partum: Variétés latérales et marginales: théorie de Pinard= lors des CU, contraintes de pression asymétriques avec décollement du petit coté des membranes sur la portion isthmique entraînant l ouverture des sinus veineux utérins Variétés centrales: théorie de Jacquemier= clivage zone insertion placentaire par asymétrie de croissance du segment inférieur par rapport au placenta Per-partum: décollement progressif par glissement La dilatation cervicale associée à la rétraction des fibres myométriales est à l origine du décollement d une fraction de plus en plus importante du placenta Ouverture des sinus veineux utérins responsable d hémorragie maternelle +/- importante +/- retentissement fœtal Participation fœtale au saignement de 4-10% lié à l ouverture de villosités dans la chambre intervilleuse ou dans les sinus veineux risque d anémie fœtale aiguë mal tolérée si>10% + alloimmunisation

21 Clinique du placenta prævia 1ère cause de saignements du 3ème trimestre Hémorragie génitale brutale, sang rouge +/- caillots, indolore et récidivantes Pas de facteur déclenchant systématique Utérus souvent souple mais CU, présentation dystocique Rechercher retentissement hémodynamique (pâleur, tachycardie, hypotension)

22 Formes cliniques Asymptomatiques: à 93% pour les stades I-II, diagnostiqué sur anomalie présentation (siège/transverse), en cours de césarienne, à l examen du placenta Recouvrant total: asymptomatique dans 40-55% des cas, risque hémorragie grave++, mortalité néonatale x 2-4, risque infectieux Antérieurs: voie basse acceptée en niveau III si non recouvrant ou césarienne extraction transplacentaire (risque hémorragie maternelle++ et fœtale) Marginaux /postérieurs: hémorragie per-partum, défaut accommodation, voie basse acceptée en niveau III si non recouvrant

23 Pronostic Mortalité maternelle: 0,03% (hémorragie de la délivrance, CIVD, placenta accreta) Morbidité maternelle: -Risque de RPM -Risque procidence cordon -Risque de césarienne (X4) -Risque HRP (X14) -Hystérectomie hémostase (X33) -HPPI (X2,5) -Anémie sévère avec risque transfusionnel (X10) -Placenta accreta (X17) -AG (X1,45) -Complications thrombo-emboliques x5 -Duréée Hospit plus longue et stress couple augmenté Mortalité et morbidité néonatales: -Principalement liée à la Prématurité( 43% en cas de recouvrant et 27% si non recouvrant) -RCIU, détresse respiratoire -Anémie néonatale -Détresse respirtaoire néonatale -Compression cordon -Choc hypovolémique maternel -Mortalité néonatlae: 0,5% -Soins intensifs de néonat:25%

24 Prédiction du risque de récidive hémorragique: 4 critères Distance placenta-oi Antécédent d épisode hémorragique Longueur cervicale (<30mm) Présence de CU

25 Prise en charge placenta praevia URGENCE OBSTETRICALE Hospitalisation maternité niveau adapté / Transport SAMU Evaluation pertes sanguines / examen speculum (endo-uterin) Rechercher retentissement hémodynamique (pâleur, tachycardie, hypotension) 2 VVP + bilan + Kleihauer en urgence +/- remplissage +/- transfusion Monitoring avec tocométrie Echo. première +/- EEV: localisation placentaire/décollement; longueur col; Vx praevia, signe accrétion TV: contre-indiqué en dehors du travail, prudent à distance de l hémorragie, signe du matelas Prévention allo immunisation anti D si Rhésus négatif: Rhophylac 200 microgrammes Informations équipes anesthésie

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27 Traitement Placenta praevia symptomatique mais stable: -Attitude conservatrice si AG<34SA -Tocolyse et Corticothérapie par betamethasone +/- ATB si RPM associée -Tocolyse entretien débattue -Hospitalisation entre 3 et 7 j sans saignements puis sortie avec surveillance par SFAD, repos Placenta praevia asymptomatique: -Césarienne 38SA si recouvrant: rachianesthésie (ou AG immédiate si hémorragie massive), si hémorragie >35/36 SA, MAP dépassée, si anomalies RCF -AVB possible si non recouvrant si présentation céphalique, si absence de vaisseaux prævia, pas de déclenchement systématique

28 Rupture utérine Douleurs vives utérines +/- état de choc Défense, palpation fœtus sous paroi Utérus cicatriciel en cours de travail (douleur sous APD, saignement, modification dynamique utérine, ARCF) Post-traumatique rupture postérieure (MFIU++) Césarienne en urgence Haute mortalité maternelle et foetale

29 HEMORRAGIE DE BENKISER Hémorragie fœtale par rupture d'un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux insérés sur les membranes. Elle survient lors de la rupture spontanée ou artificielle de la poche des eaux. Elle complique une grossesse sur à Le risque fœtal est majeur: mortalité de 50 à 100 % Elle se manifeste par un saignement indolore lors de la rupture des membranes, sans modification de l'état maternel mais avec une souffrance fœtale immédiate Césarienne en urgence ++++

30 CAUSES CERVICALES Reconnues après examen au spéculum Bénignes+++ Après RS, examen gynéco Hémorragie très modérée, de sang rouge, en dehors de tte CU Étio : Polypes cervicaux (!! ablation hémorragique) Ectropion Cancer du col (exceptionnel)

31 Autres diagnostics Hématome décidual marginal (sinus veineux) sang veineux, MAP, BDC+, décollement latéral

32 Diagnostics différentiels du placenta prævia

33 Points essentiels

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35 Conclusion URGENCE OBSTETRICALE CLINIQUE+++ SPECULUM - ECHO - RCF EXTRACTION URGENTE si possible Maturation pulmonaire +/- tocolyse pour les PP PREVENTION RHESUS+++ Commande sang Coordination des soins pour délais optimaux de prise en charge adaptée (SAMU) Transfert in-utero possible si état stable, absence d anomalie du RCF, d HRP, de travail

36 MERCI