ASPECTS DIAGNOSTIQUES ET EVOLUTIFS DE L ASPERGILLOSE INVASIVE AU COURS DES LEUCEMIES AIGUES ((A A PROPOS DE 26 CAS))

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1 ASPECTS DIAGNOSTIQUES ET EVOLUTIFS DE L ASPERGILLOSE INVASIVE AU COURS DES LEUCEMIES AIGUES ((A A PROPOS DE 26 CAS)) H.Bellaaj 1, I.Hadrich 2, H Ktata 3, S.Hdiji 1, M.Mdhaffar 1, N.Ajmi 1, J.Mnif 3, A.Ayadi 2, M.Elloumi 1. 1 : service hématologie, h 2 : service de parasitologie, 3 : service de radiologie, 4 : service de pneumologie - CHU de Sfax. Congrès s STPI, 24 et 25/04/2009

2 Introduction AI en hématologie h JCM 2005 Incidence (intensification thérapeutique) Complication grave mortalité élevée Diagnostic difficile et souvent tardif et repose sur un faisceau d argumentsd But de travail Déterminer l incidence l de l AI l au cours de la cure d induction d une d leucémie aigue(la) Préciser les difficultés s diagnostiques et les aspects évolutifs de cette infection

3 Patients et méthodesm Étude rétrospectiver Adulte (15( ans) ) atteints de LA Période de 4 ans (2005( à 2008) La chimiothérapie d induction d (en chambre conventionnelle) LAM : aracytine + anthracycline (IDA ou DNR) 3+7 LAL : corticoïdes + VCR +Adriamycine+ + L Aspa

4 Patients et méthodesm Bilan d AI d : Radiologie :Rx thorax + TDM thoracique Mycologie : antigénémie aspergillaire ± crachats ou LBA Traitement antifongique : Ampho B si empirique ou AI possible Voriconazole (Vfend( Vfend) si AI probable ou prouvée

5 Patients et méthodesm Le diagnostic d AI d les critères res EORTC/HSG CID 2002 Aspergillose prouvée, probable et possible Aspergillose prouvée: - Examen histo/cyto montrant des hyphes à partir d une d ponction aspiration ou d une d biopsie, associée à des altérations tissulaire (en microscopie ou en imagerie) - Ou culture positive à partir d un d prélèvement obtenu stérilement d un d site compatible avec l infection, l normalement stérile et cliniquement et radiologiquement anormal

6 Patients et méthodesm Le diagnostic d AI d :les: critères res EORTC/HSG CID 2002 Aspergillose prouvée, probable et possible Aspergillose probable et possible Aspergillose probable Aspergillose possible Présence d au moins un facteur lié à l hote et un critère microbiologique et un critère clinique majeur présence d au moins un facteur lié à l hote et d un critère microbiologique ou d un critère clinique majeur

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12 Résultats Effets indésirables des antifongiques dans notre étude AmphoB : - fiévre +/- frissons = 69% - hypokaliémie = 87% - IR = 19% Voriconazole: - photophobie + mal-observation des couleurs = 28% - hallucinations = 14%

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14 Commentaires Données épidémiologiques L AI en hématologie h CMIT 2006 Incidence depuis les années 80 (intensification thérapeutique, AGMO ) Facteur de risque : neutrop Se voit surtout au cours AGMO, LAM, LAL neutropénie nie profonde et prolongée et LNH en rechute Fréquence variable selon les définitions d dans les s et les maladies sous jacentes de 0,5 à 25 % Épidémies d AI d nosocomiales lors de travaux de r ou de construction des hôpitaux finitions dans les séries lors de travaux de rénovation

15 Commentaires Dans notre étude : incidence assez élevée e (28%) Prédominance des LAM (chimiothérapie intensive, neutropénie nie prolongée ) Fréquence quence élevée e des cas possibles? Travaux de rénovation r novation (service de pédiatrie) p pendant la période p d éd étude

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17 Diagnostic d AId Commentaires Aspects diagnostiques Difficile Repose sur des arguments cliniques, radiologiques et mycologiques Problèmes de réalisation r de certains examens Biopsie chez les malades en aplasie LBA chez les malades dyspnéiques Problèmes de sensibilité et de spécificit cificité des signes cliniques et de certains examens Faux + et des examens directs et de l antigl antigénémie Aspect TDM Dans notre étude tude Insuffisance de bilan Très s peu de LBA et de biopsie réalisr alisés Difficultés s pratiques de TDM et antigénémie systématiques

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19 Commentaires Aspects Thérapeutiques Conférence de consensus 2004 IDSA 2008 (SFAR, SPILF,SRLF,SFH,SFGM,SFMM) Moyens thérapeutiques - Polyénes nes: amphob < amphob liposomal en tolérance - Azolés: variabilité inter individuelle de l itraconazole voriconazole > amphob (efficacité; r - Echinocandines: NEJM2002 ; réponse 52% vs 31% - tolérance) caspofongine efficace et mieux toléré que l amphobl bonne réponse r même dans formes réfractairesr

20 Commentaires Aspects Thérapeutiques Stratégies thérapeutiques ECIL 2007 Curatives - Voriconazole: ttt de 1ére 1 ligne de l AIl - Caspofongine : ttt de 2 ème intention - Itraconazole : parfois indiqu - Association d antifongiques: d vorico - Chirurgie :ex: exérèse de l Empériques parfois indiqué (relais per os) ECIL 2007 IDSA 2008 vorico + caspo si echec se de lésion pulmonaire au contact de gros Vx Lésion persistante avant un nouveau ttt aplasiant - AmphoB: : standard - AmphoB liposomal, caspo si intolérance

21 Dans notre étude Commentaires Aspects Thérapeutiques - AmphoB: : fréquemment prescrit - Vorico: : meilleure réponse r et tolérance que l amphobl Mais - petite séries - Problème difficulté de confirmation diagnostique d AId ( biais de sélection) s - Prescription variable en date de début d,en durée ( disponibilité de produit, couverture sociale)

22 L AI au cours des LA Conclusion - 1 ère cause de mortalité d origine infectieuse - Fréquence notamment au cours des LAM (chimio intensive neutropénie nie prolongée) Le diagnostic d AId - Difficile hétérog rogénéité des définitionsd - Repose sur faisceaux d arguments: d crit critères res EORTC L amélioration de prise en charge de l AIl - Bonne réalisation r de bilan formes probables et prouvées Mise en route rapide du traitement efficace et adapté mortalité - Mise en route rapide