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1 Module 7 - Edition Item 107 page 1 ITEM N 107 : VOYAGE EN PAYS TROPICAL : CONSEILS AVANT LE DEPART, PATHOLOGIES AU RETOUR : FIEVRE, DIARRHEE OBJECTIFS TERMINAUX I. Donner des conseils d hygiène et des mesures de prévention adaptés. II. Rechercher les principales causes de fièvre et de diarrhée chez un patient au retour d un pays tropical. INTRODUCTION - Risques infectieux chez le voyageur en pays tropical : o infections cosmopolites, plus fréquentes (mauvaises conditions d hygiène) ; o infections spécifiquement tropicales. - Risques variables selon le séjour (pays, durée, conditions). - Le paludisme est une infection potentiellement mortelle : urgence diagnostique et thérapeutique. - Mesures de prévention o spécifiques : vaccinations (CF. E.PILLY 2006, Chapitre 10 et 120): chimioprophylaxie (paludisme) (CF. E.PILLY 2006, Chapitre 103) ; o non spécifiques : hygiène (eau, alimentation, comportement, mesures anti-vectorielles). I. DONNER DES CONSEILS D HYGIENE ET DES MESURES DE PREVENTION ADAPTES 1- EVALUER LES RISQUES DU VOYAGE AVANT LE DEPART Sources d information : - Services de Maladies Infectieuses et Tropicales des CHU et CHR (CF. Liste sur - Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (Ministère de la Santé, Institut de Veille Sanitaire) ; - Sites internet (Ministère de la Santé, des Affaires Etrangères, Institut Pasteur, OMS, CDC). 2- INFORMER LE VOYAGEUR - Nature des risques et leur gravité. - Modalités de prévention. - Importance de l observance de la chimioprophylaxie anti-palustre pendant le séjour et au retour. - Nécessité de consultation au retour en cas de symptôme (fièvre). 3- ADAPTER LES MESURES DE PREVENTION AU TERRAIN - Age, grossesse. - Pathologie sous jacente et leur traitement. 4- PREVENTION DU PALUDISME 4-1. MESURES ANTI-VECTORIELLES (CF. E.PILLY 2006, Chapitre 103 et 120) - Hygiène vestimentaire. - Insecticide. - Répulsifs. - Moustiquaire imprégnée d insecticide

2 Module 7 - Edition Item 107 page CHIMIOPROPHYLAXIE - Aucun anti-paludéen n assure une protection totale même si l observance est bonne. - Les médicaments anti-paludéens ne sont délivrés que sur prescription médicale. - Molécules utilisables o Chloroquine ± proguanil (Savarine ) o Méfloquine. (Lariam ) o Atovaquone proguanil.(malarone ) o Doxycycline. (Doxypalu ) - Choix de la prophylaxie fonction des zones visitées (groupes 1, 2, 3 selon la fréquence de la résistance aux anti-malariques), et du terrain. 5- VACCINATIONS 5-1 MISE A JOUR DU CALENDRIER VACCINAL 5-2. VACCINATIONS SPECIFIQUES Selon la zone géographique - fièvre jaune (centre agréé). - méningite à méningocoques. - encéphalite japonaise et encéphalite à tiques Selon les conditions du séjour - hépatite A, fièvre typhoïde, hépatite B, rage. 6- MESURES D HYGIENE - Hygiène alimentaire o eau potable ; o alimentation ; o - Hygiène corporelle - Autres mesures conduite à tenir en cas de diarrhée de l enfant. o proscrire contact avec les eaux douces, avec les animaux, la marche pieds nus ; o relations sexuelles protégées. II. RECHERCHER LES PRINCIPALES CAUSES DE FIEVRE ET DE DIARRHEE CHEZ UN PATIENT AU RETOUR D UN PAYS TROPICAL 1- LA FIEVRE Le paludisme à P. falciparum est l étiologie le plus fréquente 1-1.DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Interrogatoire Rechercher systématiquement : - notion de séjour en zone tropicale (lieux, itinéraire, dates exactes d arrivée et de départ, à confronter avec la durée d incubation des maladies) ; - conditions du séjour ; - exposition à un risque (activités, eau et alimentation, contact avec animal) ; - état vaccinal et chimioprophylaxie anti-paludéen Arguments cliniques - Allure de la courbe thermique. - Signes généraux et fonctionnels associés. - Examen clinique à la recherche des signes associés et d éléments de gravité : o signes cutanéo muqueux ; o signes neurologiques ; o hépatosplénomégalie.

3 Module 7 - Edition Item 107 page Arguments paracliniques - A effectuer d emblée o hémogramme ; o frottis sanguin à la recherche de Plasmodium ; o hémocultures, uroculture ; o tests hépatiques, radiographie thoracique. - Explorations biologiques et morphologiques ultérieures selon les symptômes associés. - Examens sérologiques à hiérarchiser selon orientation diagnostique DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE - Privilégier les infections mettant en jeu le pronostic vital, curables, ou justifiant des mesures sanitaires particulières (isolement). - Fièvre au retour d un séjour en pays tropical = paludisme jusqu à preuve du contraire Infections graves curables : - Paludisme à P. falciparum. - Fièvre typhoïde. - Infections à méningocoque. - Rickettsioses, leptospiroses. - Amibiase hépatique Autres étiologies à évoquer - Arboviroses. - Fièvres hémorragiques virales. - Primo-infection à VIH. - Hépatites virales. - Maladie de Chikungunya 2. LA DIARRHEE 2-1. ELEMENTS DU DIAGNOSTIC Les caractéristiques de la diarrhée - Syndrome diarrhéique simple. - Diarrhée invasive ou syndrome dysentérique. - Syndrome cholériforme Les examens biologiques - Hémogramme (hyperleucocytose, éosinophilie). - Examens coprologiques (présence de leucocytes et d hématies dans les selles). - Coprocultures. - Examen parasitologique des selles PRINCIPALES ETIOLOGIES Devant une diarrhée fébrile, il faut penser au paludisme Diarrhées d origine bactérienne - Les plus fréquentes : o E. coli, Salmonella spp, Shigella spp; o Choléra exceptionnel chez le voyageur Diarrhées d origine parasitaire - Amibiase intestinale. - Giardiase, lambliase Diarrhées d origine virale - Calicivirus, rotavirus, entérovirus.

4 Module 7 - Edition Item 107 page 4 Item 107 DOSSIER CLINIQUE 1 Un homme de 25 ans, ayant une comitialité traitée par Dépakine, effectue un séjour de 3 semaines au Gabon (pays de groupe 3) avec raids en forêt équatoriale. Il n a eu aucune vaccination spécifique avant son départ. Il est sous chimioprophylaxie par chloroquine-proguanil (Savarine ) correctement suivie pendant son séjour et à son retour en France. Deux semaines après son retour, il présente une fièvre à 39 C avec céphalées importantes et frissons. Un hémogramme pratiqué montre : - leucocytes à 3500/mm 3 dont : neutrophiles 2000/mm 3, lymphocytes 1500/mm 3. - hémoglobine : 12g/dl. - plaquettes : /mm 3 1. Quels principaux diagnostics évoquez-vous? 2. Quels examens biologiques effectuez-vous en urgence pour confirmer le diagnostic? 3. Quelle chimioprophylaxie antipaludéenne auriez-vous proposé? 4. Quelles autres mesures préventives auriez-vous préconisé lors du voyage? 5. A l occasion d un prochain séjour dans ce pays, quelles vaccinations effectuerez-vous à ce patient? Item 107 DOSSIER CLINIQUE 2 Une femme de 25 ans consulte aux urgences pour des douleurs de l hypochondre droit. Elle est fébrile depuis 2 jours, avec une température à 39,8 C depuis 24 heures, accompagnée de frissons, de nausées et de rares vomissements. Une toux sèche est apparue depuis peu. La patiente n a pas d antécédent particulier, si ce n est une allergie à la pénicilline. L interrogatoire révèle un voyage touristique au Sénégal, il y 6 mois, ayant duré 15 jours, en Club Hôtel. Selon ses dires, elle a suivi correctement la prophylaxie antipaludéenne prescrite par son médecin avant le départ (méfloquine), y compris après le retour. Au début de son séjour elle a présenté plusieurs épisodes de «turista» spontanément résolutifs. Le teint de la patiente est grisâtre, la palpation de l hypochondre droit est difficile car très douloureuse. La respiration est superficielle. 1. Quelle est l hypothèse diagnostique la plus probable? Sur quels arguments? 2. Quelles sont les autres hypothèses diagnostiques possibles? Sur quels arguments? 3. La numération formule sanguine demandée en urgence objective polynucléaires neutrophiles/mm 3. La radiographie de thorax face et profil montre uniquement une coupole diaphragmatique droite surélevée. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) indispensable(s) au diagnostic allez vous faire réaliser immédiatement? Qu en attendez-vous? Votre premier diagnostic est confirmé. 4. Quelle prise en charge thérapeutique proposez vous? Grâce à votre traitement, l évolution est rapidement favorable, en l espace de 3 jours et la guérison clinique est manifeste au 7 ème jour. 5. En quoi consiste alors la prise en charge médicale de cette patiente?

5 Module 7 - Edition Item 107 page 5 Item 107 DOSSIER CLINIQUE 3 Le 15 septembre, un patient âgé de 37 ans, d origine maghrébine, est adressé aux urgences pour hyperthermie à 40 C et somnolence. Les seuls renseignements disponibles le concernant sont fournis par un locataire du même foyer de travailleurs ou vit le patient. Il ne parle bien ni ne comprend bien le français. Le patient semble vivre en France en situation apparemment régulière depuis 3 ans environ. Il est rentré récemment (fin août) d Algérie où il a séjourné plus d un mois dans sa famille. On ne dispose d aucun renseignement sur l histoire clinique du patient. A l examen l hyperthermie à 40 C est confirmée. La tension et le pouls sont conservés respectivement à 120/60 mmhg et 90 pulsations/minute. Le patient est somnolent mais facilement "réveillable". La langue est saburrale. L abdomen est globalement sensible à la palpation. La rate semble déborder du rebord costal gauche. Le reste de l examen physique est sans particularité, notamment il ne retrouve pas de raideur méningée. La NFS met en évidence une leucopénie modérée à 2400 GB dont 75 % de polynucléaires. 1. Quelle est l hypothèse diagnostique la plus vraisemblable? Sur quels arguments? 2. Quelle conduite adoptez-vous pour confirmer votre diagnostic? Quels résultats attendez vous? 3 Quel est le pathogène très vraisemblablement responsable de cette infection? 4. Quel est le mode de contamination du patient dans cette pathologie? Votre diagnostic est confirmé 5. Quel traitement instaurez-vous? (posologie, mode d administration, durée). 6. Quels sont les éléments de surveillance à mettre en place chez ce patient? Pourquoi? 7. Quelle mesure de prophylaxie faut-il adopter chez ce patient? Item 107 DOSSIER CLINIQUE 4 Une femme enceinte de 6 mois a fait un séjour d 1 mois en Inde, dans des conditions d hygiène parfois difficiles, sous chimioprophylaxie anti-palustre par chloroquine-proguanil. Elle a effectué de multiples voyages auparavant, et était correctement immunisée contre la fièvre jaune, l hépatite A et B, la fièvre typhoïde. Dix jours après son retour, elle a présenté une fièvre à 38,5 C, avec arthralgies, nausées, vomissements. Ces symptômes ont duré 1 semaine. Depuis 2 jours, elle est ictérique. A l examen : 37,5 C, ictère franc cutanéo-muqueux, pas de troubles neurologiques, pas d hépatosplénomégalie. NF : GB 5400/mm 3, 60 % de neutrophiles, 35 % de lymphocytes ASAT : 2500 UI/l ALAT : 3800 UI/l 1. Quel diagnostic évoquez-vous? 2. Quel examen demandez-vous en urgence pour apprécier la gravité de la maladie? 3. Quel examen va confirmer votre diagnostic? 4. Existe-t-il un risque particulier de cette maladie sur ce terrain? 5. Quelle vaccination était inutile pour le pays visité?

6 Module 7 - Edition Item 107 page 6 Item 107 DOSSIER CLINIQUE 5 Un sportif de 30 ans a participé pendant 7 jours à un raid aventure en Nouvelle-Calédonie, avec épreuves de franchissement de rivières et de canoë. Avant son départ, il avait été vacciné contre la fièvre typhoïde, l hépatite A et B. Il n a effectué auparavant aucun séjour hors de France. Deux jours après son retour, il présente de la fièvre, avec des frissons, des céphalées très importantes, des douleurs rétro-orbitaires, des myalgies diffuses intenses. Ces symptômes évoluent depuis 4 jours, complétés par des nausées, des vomissements, une anorexie. A l examen : 39 C, ictère franc, discret syndrome méningé, pas d éruption cutanée. Biologie : NF : GB 11600/mm 3, dont 80 % de neutrophiles Plaquettes : /mm 3 Créatinine : 310 mmol/l Bilirubine totale 60 µmol/l dont 50 de conjuguée ASAT : 250 UI/l, ALAT : 320 UI/l CPK : 800 UI/l Ponction lombaire : liquide clair, protéines 0,8 g/l, 100 éléments nucléés avec 80 % de lymphocytes. 1. Quels diagnostics évoquez-vous? 2. Quel diagnostic n a pas lieu d être évoqué? 3. Quel est le diagnostic à privilégier, et sur quels arguments? 4. Quels examens demandez-vous pour le confirmer? 5. Quel traitement mettez-vous en œuvre? 6. Quelle vaccination (non reçue par le patient) est inutile pour un séjour dans ce pays? 7. Quelle prophylaxie aurait-on pu proposer à ce patient? POUR SAVOIR PLUS E. PILLY, 2006 Chapitre 10 p Chapitre 103 p Chapitre 104 p Chapitre 120 p