La prise en charge des patients en récidive de cancer de la prostate : l'enjeu et les moyens pour sa localisation et la re-stadification.
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- Emmanuel Pageau
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1 La prise en charge des patients en récidive de cancer de la prostate : l'enjeu et les moyens pour sa localisation et la re-stadification. Pierre CONORT Service d Urologie Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
2 Cancer de prostate localisé Stadification: ct1-t2, PSA < 20, Gleason < 8 Risques faible et intermédiaire Curage ganglionnaire et scintigraphie osseuse si risque intermédiaire (PSA > 10, grade 4) Traitements Prostatectomie radicale (PR) Radiothérapie externe (RTE) ± hormonothérapie (HT) Curiethérapie (CT) ± hormonothérapie (HT) Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) Cryothérapie
3 Facteurs de risque de récidive Facteurs pronostiques pré et post traitement: Stade initial Stade pathologique si PR SG, marges (R), vésicules séminales VS, ± curage (N) PSA : «surrogate marker» valeur du nadir et de son délai d apparition délai de par rapport au traitement local temps de doublement (DT) TR (nodule?) Récidive biologique précède une éventuelle récidive clinique
4 Risque métastatique après PR Récidive < 2 ans après PR SG >7, VS+, N+, PSA-DT< 6 mois 40 à 50% des marges + ont récidive biologique < 5 ans Jhaveri et al. Semin Urol Oncol 1999;17,130-4 Environ 30% (20 à 40) de récidive biologique après PR Un tiers de métastase Pound et al. JAMA 1999;281, Caroll et al. Eur Urol 2001;40,suppl 2,9-16 Bosset et al. Cancer Radiother 2006;10,168-74
5 Récidive locale après PR Récidive locale probable si: PSA après 1 à 2 ans; PSA < 0,5 voire 1 ng/ml PSA-DT > 6-12 mois PSA < 0,75 ng/ml par an Stade pathologique: R1 pas de grade 4 et N0
6 Récidive locale après irradiation ASTRO/Phoenix 2006, récidive: PSA nadir + 2 Récidive locale probable si: PSA nadir 1 ng/ml (> 2 pour méta) PSA nadir obtenu > 2 ans (75% sans récidive, 99% sans métastase à 8 ans) Ray et al. International J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: PSA-DT > 12 mois (3 mois pour métastase) Curage normal avant RTE ou CT Biopsies (> 2 ans) positives: valeur du SG discutable Crook et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48: Richaud et al (CCAFU). Prog Urol 2005;586-92
7 Faut-il faire un bilan? En dehors des localisations à risque (os long, vertèbre moelle ), le bilan aurait peu d intérêt si le seul traitement de l échec, biologique ou clinique, se résumait à une hormonothérapie en première intention Des traitements de rattrapage existent: Multimodalité?
8 Options si stade encore localisé Après PR: RTE Nodule de la loge TR, écho (biopsie nodule), IRM. Deliviotis et al. World J Urol 2007; 25, Récidive locale: 39-80% sans récidive biologique à 5 ans Song et al. Urology 2002; 60,281-7 McDonald et al. Urology 2004; 64, Maier et al. Urol Oncol 2004; 22,50-6 Après RTE: PR possible mais délabrante (incontinence, impuissance, fistule rectale) HIFU ou cryothérapie (40% de contrôle) Dudderidge et al. BJU Int 2007; 100:
9 Dudderidge et al. BJU Int 2007;100: D après le tableau 1. de l article
10 Options si stade encore localisé Curiethérapie RTE, HIFU en rattrapage (essai en cours) HIFU Deuxième séance de HIFU possible (trois?) RTE efficace > 80% réponse complète Valeur d une hormonothérapie associée au traitement de rattrapage?
11 Quel bilan si récidive biologique? Analyse de la cinétique du PSA (dosé / 3 mois) Bilan d extension nécessaire (comparé à état initial) scintigraphie osseuse (faite à t 0 si grade 4 ou PSA > 10) TDM ou mieux IRM dynamique - Lympho-IRM? Stadification aussi précise que possible pour un traitement de rattrapage Place de la TEP+TDM? Seuil de détection PSA minimum
12 Récidive biologique: valeur des biopsies Nodule visible en écho dans loge de PR Prostate: Après: Radiations ionisantes, HIFU Adénocarcinome confirmé mais pas de SG Autre cible: os, tumeur pelvienne, ganglion Élément nécessaire et indispensable avant d envisager un traitement local de rattrapage
13 Curage ganglionnaire Curage ± extensif Après PR si non fait initialement (PSA < 10, pas de G 4) Après HIFU ou CT Ciblé si lésion résiduelle anormale (TDM, IRM, ) Valeur du curage, même extensif? Invasif: AG/ coelioscopique risque de lymphocèle
14 Récidive locale après RTE Dudderidge et al. BJU Int 2007; 100: An algorithm for managing the failure of external beam radiotherapy in prostate cancer D après la figure 1. de l article
15 Diagnostic avant rattrapage Facteurs initiaux de mauvais pronostic Variables du PSA Âge, co-morbidités - espérance de vie Bilan extension classique Biopsies voire curage ganglionnaire Et probablement apport de la TEP
16 Traitements ciblés rattrapage ou sauvetage Récidive localisée à la prostate: traitement local secondaire possible Récidive focale: RTE sur os long, rachis Exérèse ganglionnaire ou autre selon TEP? Récidive régionale limitée à prostate et VS ou capsule (après HIFU par exemple): RTE
17 Sélection des patients Pas de traitement local secondaire si: Score initial > 7 ou grade 4 premier PSA initial > 15 ou 20 Pas de cancer sur les biopsies prostatiques Espérance de vie < 5 ans Place de l hormonothérapie non définie Après le bilan, probablement? En attendant la décision? En synergie avec: RTE ou autres traitements physiques?
18 Discussion PSA (et ses variables) est le «surrogate marker» d Amico et al. J Urol 2004; 172,S42-S47 Moul et al. Hematol Oncol Clin North Am 2006; 20, Traitement du CaP est multimodal, dont les traitements locaux des formes encore localisées Moul et al. Hematol Oncol Clin North Am 2006; 20, D où un intérêt majeur pour les outils de détection comme la TEP Près de 50% de détection, avec PSA moyen = 0,33 (0,08-0,76) mais pas encore recommandée pour la récidive après PR Vees et al. BJU 2007; 99, F-choline and/or 11C-acetate positron emission tomography: detection of residual or progressive subclinical disease at very low prostate-specific antigen values (<1 ng/ml) after radical prostatectomy. En pratique: faut-il attendre un PSA 4 ng/ml?
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