Pronostic des AVC avec troubles de conscience. Solenn Coz DESC de réanimation médicale Bordeaux 12 Juin 2008

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Oscar Lamontagne
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1 Pronostic des AVC avec troubles de conscience Solenn Coz DESC de réanimation médicale Bordeaux 12 Juin 2008

2 Introduction AVC : cause fréquente d admission en réanimation, 3ème cause de mortalité, 1ère cause de handicap acquis Un ensemble de pathologies variées Hémorragique/ ischémique Territoire vasculaire Mécanisme AVC ischémique Peu d études concernant les AVC avec troubles de la conscience Définition des troubles de la conscience dans l AVC?

3 Évaluation du pronostic Mortalité en réanimation, à l hôpital, à 6 mois, à long terme Pronostic fonctionnel: GOS : devenir global 1 Décés 2 Etat végétatif persistant (Absence d activité corticale) 3 Handicap sévère (Conscient mais dépendant : atteinte mentale ou motrice ou les deux) 4 Handicap modéré. Patient cependant autonome dans la vie quotidienne (dysphasie, hémiparésie, ataxie, troubles intellectuels ou de mémoire, troubles de la personnalité) 5 Bonne récupération Activités normales (déficits neurologiques ou psychologiques mineurs) Modified Rankin scale: devenir global NIHSS: devenir neurologique Barthel index : dépendance

4 Évaluation du pronostic Mortalité en réanimation, à l hopital, à 6mois, à long terme Pronostic fonctionnel: GOS : devenir global Modified Rankin scale: devenir global 0 Aucun symptome 1Pas d incapacité en dehors des symptomes : activités et autonomie conservées 2 Handicap faible : incapable d assurer les activités habituelles mais autonomie 3 Handicap modéré : besoin d aide mais marche possible sans assistance 4 Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens impossibles sans aide 5 Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de nursing permanent NIHSS: devenir neurologique Barthel index : dépendance

5 Évaluation du pronostic Mortalité en réanimation, à l hopital, à 6mois, à long terme Pronostic fonctionnel: GOS : devenir global Modified Rankin scale: devenir global NIHSS: devenir neurologique 11 items <5 : peu ou pas de déficit 5-15 : déficit modéré : déficit sévère >25 : déficit très sévère Barthel index : dépendance

6 Index de Barthel Évaluation du pronostic

7 Prognosis of Stroke Patients Requiring Mechanical Ventilation in a Neurological Critical Care Unit Thorsten Steiner, MD; Gabriel Mendoza, MD; Michael De Georgia, MD; Peter Schellinger, MD; Rolf Holle, PhD Werner Hacke, MD Stroke patients I/V pour AVC phase aigue AVC ischémiques carotidiens/ vertébrobasilaires Hématomes intraparenchymateux supra et infra tentoriels, +/- inondation ventriculaire HSA

8 Protocole de traitement Fibrinolyse IV pour AVCi carotidiens <6h Fibrinolyse in-situ AVCi vertébrobasilaires <6h Évacuation chirurgicale des hématomes avec signes de compression du tronc DVE hydrocéphalie Artériographie / clip HSA Craniectomie de décompression AVCi sylviens avec risque d engagement et cérebelleux avec signe de compression du tronc Osmothérapie, thiopenthal, hyperventilation

9 Indications d intubation 92 dégradations cliniques : 57 neurologiques 35 respiratoires 32 pour procédures diagnostiques ou thérapeutiques (artério, craniectomie ) Traitements: Chirurgie 44 patients: 23 craniectomies de décompression d AVCi 13 DVE 6 évacuations d hématome 2 clip d anévrysme Fibrinolyse 24 patients 9 IV, 15 in-situ Ni chirurgie ni fibrinolyse 56 patients

10 Procédure 46,9% Patients Age, y GCS Survival at a y Stroke Subtype n % Mean, SD Mean n % Ischemic 84 67,7 61,5 13,3 10, Carotid 40 32,3 56,4 15,0 12, ,5 Vertebrobasilar 44 35,4 66,1 9,5 8,7 9 20,5 Hemorrhagic 40 32,3 61,3 12,0 9, ,5 Supratentorial 11 8,9 63,9 11,5 10,6 2 18,2 Infratentorial 6 4,8 61,9 7,8 6,5 1 16,7 With ventricular bleeding 13 10,5 63,2 9,0 9,8 6 46,2 % de Décès à 1 an en fonction du motif d intubation Dégradation neurologique 73,7% Dégradation respiratoire 74,3%

11 Factor n % OR 95% CI P 1 Male sex Age >65 y Diabetes Hypertension Atrial fibrillation Previous stroke Anisocoria Unilateral absence of pupillary light reflex Bilateral absence of pupillary light reflex Unilateral absence of corneal reflex Bilateral absence of corneal reflex Unilateral Babinski's sign Bilateral Babinski's sign Ischemic stroke (0, hemorrhagic; 1, ischemic) Infratentorial stroke (0, supratentorial; 1, infratentorial) GCS score < Indication for intubation (0, elective; 1, coma/acute respiratory failure) OR indicates odds ratio; CI, confidence interval. Variable Regression Coefficient SE P OR Age (0, <=65; 1, >65) GCS (0, >=10; 1, <10) Indication for intubation (0, elective; 1, coma/acute respiratory failure)

13 L AVC hémorragique Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, Quershi et al., NEJM 2001 Volume of intracerebral hemorrhage : a powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality, Broderick et al., Stroke % des AVC; primitif 78 à 88% Mortalité 23 à 58% à 6 mois 1/4 patients troubles de la conscience dans les 24 premières heures: Volume de l hématome Inondation ventriculaire Facteurs de mauvais pronostic GCS <9 et volume de l hématome >60ml : mortalité >90% Hématome cérébelleux, GCS <14 et volume de l hématome >40ml

14 L AVC hémorragique (2) Long-term outcome in intensive care unit survivors after mechanical ventilation for intracerebral hemorrhage, Roch et al., CCM 2003 n % Facteurs influençant la mortalité: GCSd<15 Âge >65ans 42%

15 Scores pronostic AVC hémorragique Stroke 2007

17 A: mortalité hospitalière B: mortalité J30 C: good outcome

18 L AVC ischémique Stroke patients SSS<15/ décès hospitaliers (62%)

21 Autres facteurs pronostic : Atteinte complète de l artère cérébrale moyenne AVCi sous tentoriel (mortalité 88%) Association à une cardiopathie ischémique L avenir : Doppler transcrânien? TDM perfusion? IRM?

23 Et la qualité de vie 18 patients crâniectomisés pour AVC sylvien malin 80% à droite Coma GCS 6-8 : 16 patients /18 avant la chirurgie 78% de survie à long terme (14 patients) À 1 an : 7 patients BI >60 12 patients à domicile, 2 centres médicalisés À 1 an 42 % jugent leur vie satisfaisante ou très satisfaisant, 42 % plutôt satisfaisante 17% plutôt non satisfaisante ou non satisfaisante Health status and life satisfaction after decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction, Skoglund TS and Al., Acta Neurol Scan 2008

24 Conclusion Mortalité en réanimation et à l hôpital élevée Séquelles et dépendance chez les patients survivants Facteurs pronostics différents selon le type et la localisation Âge et troubles de conscience Nouvelles techniques d imagerie en cours d évaluation pour les AVCi

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