Doppler trans-crânien et hémorragie sous arachnoïdienne. E. Fournier SAR 1 CHU Tours

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Maxime Gaudet
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1 Doppler trans-crânien et hémorragie sous arachnoïdienne E. Fournier SAR 1 CHU Tours

2 Fréquence de l HSA l parmi les AVC 1 à 7 % des AVC Feigin VL, Lancet Neurol, 2003 Fréquence des anévrysmes intracérébraux 1 à 5% de la population

3 Risque de rupture Sur 1692 patients avec un anévrysme intra crânien non traité,, suivis pendant 6 ans: 51 ruptures (3%) ISUIA, Lancet 2003

4 Mortalité de l HSAl Mortalité moyenne: 42% (20% avant accès aux soins) Ingall, Stroke 2000

5 Incidence selon la localisation

6 HSA Phase initiale: HTIC Vasospasme

7 Vasospasme Standardisation nécessaire n des définitions++++ d Réduction du calibre des artères res cérébrales c visualisables en angio ou en DTC Déficit ischémique retardé Ischémie cérébrale c retardée: e: le véritable v enjeu

8 Vasospasme Vasospasme clinique /symptomatique: 30% Morbi-mortalit mortalité: : 15% Vasospasme angiographique: 60%

9 Vasospasme

10 Vasospasme Le vasospasme est lié à une réduction r de diamètre des artères res cérébrales c de la base du crâne, avec modification histologique des artères. res. Vasospasme = notion angiographique ou Doppler

11 Vasospasme

12 50 % patients %

13 Relation vasospasme DTC et déficit d moteur Rabinstein A, Strooke 2004 moteur L infarctus est dans le territoire de l artl artère re porteuse dans 77% des cas Il n y ny a pas de vasospasme au DTC dans la région de l infarctus l dans 33% des cas

14 Vasospasme Vasospasme de l ACA l et de l ACM l avec retentissement distal

15 Vasospasme

16 Ischémie cérébrale c antérieure

17 DTC

18 DTC

20 Scissure sylvienne Faux du cerveau Pédoncules cérébraux

21 M2 M1 P2 A1 P1 A2 A1 M1

23 DTC Non invasif Réalisable au lit du malade Reproductible Courbe d apprentissage d rapide Peu onéreux

24 DTC Assez bonne corrélation entre les vélocitv locités s et le débit sanguin cérébral c pour le territoire de l artl artère re cérébrale moyenne, chez le volontaire sain Sorteberg W. Acta neurochir Le vasospasme interesse principalemement les gros troncs (90% des cas). Newell DV, neurosurgery 1990

25 Wardlav et al., J Neurosurgy 1998 Etude prospective incluant 186 patients Place du DTC dans la prise en charge des hémorragies méningm ningées: Contribution au diagnostic: 72% Bénéfice potentiel dûd à la prise en charge : 37% Amélioration potentielle du devenir si les résultats r avaient été pris en compte: 10% Prise en charge adaptée e aux résultats: r 78%

26 Quel vaisseau surveiller?

27 Critères res doppler de vasospasme Vélocité de l artl artère re cérébrale c moyenne Vm< 120cm/s pas de vasospasme Vm 120 à 200 cm/s vasospsasme modéré Vm > 200 cm/s vasospasme sévères Aaslid R.neurosurgery R. 1984

28 Autres situations Vasospasme symptomatique décrit d avec V ACM < 120 cm/sec, mais avec des basses vitesses systémiques Possibilité d hyperhémie cérébrale c avec élévation des vitesses sans vasospasme

29 Critères res doppler de vasospasme Index de Lindegaard: IL= Vm ACM Vm ACI IL < 3 pas de vasospasme IL 3 à 6 vasospame modéré IL > 6 : vasospame sévères Lindegaard KF,Acta, Neurochir, 1989

30 Indice dynamique Augmentation des Vm de 50 cm/sec à 24 h d intervalle Grosset DG, 1992 voire 25 cm/sec Ekelund A, 1996

31 Critères res ACM Vm < 120 cm/s : normalité Vm > 200 cm/s : vasospasme sévères 120< Vm < 200 : vasospasme modéré Index de Lindegaard : Vm(ACM)/Vm( ACI) > 3 (>6 vasospasme sévère) s Vm > 50cm/s/j: facteur prédictif de déficit d et de lésions ischémiques

32 Vora, Neurosurgery 1999 Etude rétrospective r incluant 101 patients Corrélation entre artériographie riographie et vélocitv locités moyennes

33 Corrélation artériographie riographie et DTC ACM Velocité DTC cm/s Sensibilité Spécificit cificité VPP VPN >120 88% 72% 55% 94% % 80% 44% 77% % 93% 56% 75% >200 27% 98% 87% 77%

34 L artériographie riographie n est n pas le gold standard Ne permet pas de déceler d les spasme sur les petits vaisseaux Rubinstein, Stroke 2005 Le DTC non plus

35 Suarez Crit care med 2002 Etude rétrospectiver 199 avec une HSA Mesure quotidienne des vélocitv locités s cérébralesc 55 ayant une dégradation d neurologique 40 bénéficiant b une artériographie riographie cérébrale c retrouvant 35 vasospasmes 48 patients ont une augmentation des Vm de 50cm/s dans les premières res 24 heures

37 DTC La sensibilité du DTC reste basse La VPP est basse

38 Ce qui compte c est c le DSC Le diamètre artériel riel à l artériographie riographie ne reflète pas le DSC Les vélocitv locités s artérielles rielles au DTC ne reflète pas non plus le DSC

39 DTC et Débit D sanguin cérébral A débit d constant, la vitesse circulatoire augmente proportionnellement avec la diminution du diamètre du vaisseau d Débit constant Q V = const. x Q/ d 2

40 DTC et débit d sanguin cérébral Etude prospective 25 hémorragies h méningées Si détérioration d neurologique: TDM pour éliminer autre cause que vasospasme puis PET scan et DTC 15 détériorations d neurologiques Minhas, neurosurgery 2003

41 DTC et débit d sanguin cérébral 10 patients VM normales 5 patients à perfusion cérébrale normale 5 patients : ischémie en territoire ACM 2 à perfusion Cérébrale normale 5 patients Vm>120cm/s 1 patient : hyperhémie 2 patients : ischémie En ACM

42 Conclusion Diamètre et vélocitv locité sont différents du DSC DTC seul insuffisant pour affirmer le vasospasme Le diagnostic de vasospame responsable d ischémie cérébralec Nécessité d autre moyens diagnostiques pour évéluer la baisse du DSC et introduire un traitement curatif

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