RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE MAURICIE-CENTRE-DU-QUÉBEC

Transcription

1 EN RAPPORT D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE MAURICIE-CENTRE-DU-QUÉBEC Accident ayant entraîné le décès d'un travailleur chez Textiles Monterey 1996 inc. à Drummondville le 18 mars 2003 Par : Antoine Younès, chim. Inspecteur Luc Schreiber, ing. Inspecteur Drummondville, Textiles Monterey, 18 mars 2003 Page 1

2 TABLE DES MATIÈRES PAGE 1. Résumé du rapport 3 2. Organisation du travail Activité principale et structure générale de l'établissement Organisation de la santé et de la sécurité du travail 5 3. Description du lieu et de l'activité impliqués Description du lieu de travail Description de l'activité impliquée 7 4. L'accident : faits et analyse Chronologie du fait accidentel Constatations et informations recueillies Énoncés et analyse des causes 9 5. Conclusion Causes de l'accident Mesures de prévention Recommandation 11 Annexe A Informations sur l'accidenté Annexe B Figures Drummondville, Textiles Monterey, 18 mars 2003 Page 2

3 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Fait accidentel Un travailleur emprunte un passage étroit situé derrière un enrouleur de tissu textile. À un moment, sa main vient en contact accidentellement avec l'angle rentrant formé par un rouleau presseur et le rouleau de tissu en formation. (Voir la figure à la page suivante). Tout le corps du travailleur est entraîné dans l'angle rentrant et plus de 600 mètres de tissu s'enroulent sur lui avant qu'on arrête l'enrouleur. Conséquence Le travailleur est écrasé mortellement. Abrégé des causes Trois causes expliquent cet accident : l'angle rentrant formé par le rouleau presseur et le rouleau sur lequel s'enroule le tissu est accessible à partir d'un passage habituellement utilisé par les travailleurs; un événement inhabituel s'est produit et a entraîné un contact entre la main du travailleur et l'angle rentrant accessible; la pression exercée par le rouleau presseur et le tissu est suffisante pour entraîner tout le corps d'un travailleur. Mesures correctives Dans un premier temps, les inspecteurs ont interdit l'utilisation de l'enrouleur en cause dans cet accident (Rapport RAP émis le 19 mars 2003). L'entreprise a ensuite installé des dispositifs de protection pour prévenir l'accès à l'angle rentrant impliqué dans l'accident. Drummondville, Textiles Monterey, 18 mars 2003 Page 3

4 Rouleau presseur Angle rentrant où le travailleur a été entraîné. Hauteur par rapport au sol au moment de l'accident: 150 cm Rouleau de tissu en formation Passage emprunté pour traverser d'un côté à l'autre de l'enrouleur 22 cm 35 cm Figure : enrouleur où est survenu l'accident. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision des inspecteurs. Il ne remplace aucunement l'ensemble du rapport qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Drummondville, Textiles Monterey, 18 mars 2003 Page 4

5 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Activité principale et structure générale de l'établissement Textiles Monterey inc. tisse, teint et traite des tissus de polyester, d'acétate et de rayonne. En sous-traitance, on traite aussi à cette usine un tissu de denim et lycra fabriqué par une autre entreprise. Quatre-vingt-dix travailleurs et cadres y sont employés. L'accident est survenu alors qu'on traitait du denim/lycra. Le traitement des tissus s'effectue dans le secteur de la finition. Les quarts de travail y sont de 8 heures, du lundi au vendredi. Les travailleurs font toutefois régulièrement de 2 à 4 heures de temps supplémentaire par jour. Un des propriétaires supervise les activités de la finition. Un des opérateurs du secteur agit comme chef d'équipe. Au début du quart, il indique aux autres opérateurs le travail à faire au cours de la journée. 2.2 Organisation de la santé et la sécurité du travail II y a un comité de santé et de sécurité à l'établissement. Il se réunit aux 6 semaines. Deux personnes représentent chacune des parties. Un des propriétaires de l'entreprise représente l'employeur. L'accidenté, M. "A", en tant que président du syndicat (CSN) depuis octobre 2002, avait l'habitude de se joindre aux deux représentants des travailleurs lors des réunions. Avant chacune des réunions du comité, les membres procèdent à une inspection paritaire de l'usine. Drummondville, Textiles Monterey, 18 mars 2003 Page 5

6 3. DESCRIPTION DU LIEU ET DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉS 3.1 Description du lieu de travail Dans le secteur de la finition on retrouve, entre autres, 4 rames qui servent à effectuer un traitement thermique des tissus. L'accident est survenu sur la rame #11 alors qu'on y effectuait un traitement de thermo-fixation d'un tissu de denim/lycra pour en réduire le rétrécissement. Cette rame a été installée en Elle comprend une partie avant, un four et une partie arrière. L'avant comprend un dérouleur et deux foulards qui servent à enduire les tissus de divers liquides de traitement. Le four a 27 mètres de long. Le tissu y est chauffé à 200 C. À l'arrière du four, il y a deux enrouleurs, un pour les petits rouleaux (1000 à 2000 m de tissu), et un autre pour les gros rouleaux (jusqu'à 3000 m). L'accident est survenu sur ce dernier. Entre les deux enrouleurs, il y a un accumulateur de tissu qui sert pour l'enrouleur de gros rouleaux comme nous le verrons plus loin. La figure 1, à l'annexe B, montre les enrouleurs et l'accumulateur de tissu. La figure 2 montre l'enrouleur de gros rouleaux. Dans le cas du denim/lycra, on enroule le tissu sur un cylindre en acier de 15 cm de diamètre supporté par un support en forme de «A». Bien qu'on utilise l'enrouleur de gros rouleaux, on y enroule seulement m de tissu à cause de l'épaisseur du denim/lycra. En arrière du support en «A» il y a un passage que l'opérateur emprunte pour passer d'un côté à l'autre de la machine. Deux tiges en acier terminées par des œillets s'avancent dans ce passage. Elles servent à supporter des poids lorsqu'on traite certains tissus. Elles ne servent pas pour le denim/lycra. Le passage a 35 cm de large sauf vis-à-vis les tiges où il se rétrécit à 22 cm. Au-dessus du rouleau de tissu en formation, on retrouve un rouleau presseur «batcheuse» et un rouleau de forme convexe appelé «banane». Ceux-ci servent à enlever les plis dans le tissu et à s'assurer que le tissu s'enroule bien serré. Le rouleau presseur et le rouleau de tissu en formation forment un angle rentrant tel qu'on peut le voir à la figure 2. Cet angle rentrant se trouve à une hauteur variant entre 1,4 et 2,4 m durant la formation du rouleau. Le denim/lycra sort du four à une vitesse variant entre 45 et 55 m/min. On ne peut arrêter ce tissu de circuler dans le four parce qu'il pourrait s'endommager. Si l'enroulement doit cesser pour une raison quelconque, le tissu s'empile dans l'accumulateur. L'espace disponible dans l'accumulateur permet d'y empiler environ 250 m de tissu, ce qui nécessite environ 5 minutes. Drummondville, Textiles Monterey, 18 mars 2003 Page 6

7 3.2 Description de l'activité impliquée Deux opérateurs font fonctionner la rame #11 : un à l'avant, l'autre à l'arrière. Lorsque le rouleau est complété, l'opérateur de la partie arrière retire le support en «A» portant le rouleau pour le remplacer par un autre supportant un cylindre vide en acier. Pendant ce temps, le tissu continue de sortir du four et s'empile dans l'accumulateur. Après avoir attaché le tissu sur le nouveau cylindre en acier, on fait redémarrer l'enrouleur. Le tissu s'enroule à une vitesse de 80 m/min jusqu'à ce que l'accumulateur soit vide. La vitesse diminue alors autour de 50 m/min. Au début de l'enroulement, alors que l'accumulateur se vide, il y a moins de tension dans le tissu. Souvent le tissu se déplace latéralement et l'opérateur doit tirer dessus pour assurer un enroulement bien centré. Pour ce faire, il se place à l'extérieur de la machine, du côté opposé à celui où le tissu est décentré et il le tire manuellement. (Voir la figure 1). Cette opération l'amène à passer d'un côté à l'autre de la machine en empruntant le passage montré aux figures 1 et 2, à l'annexe B. C'est en utilisant ce passage qu'est survenu l'accident. Drummondville, Textiles Monterey, 18 mars 2003 Page 7

8 4. L'ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie du fait accidentel Vers 15 h 15, un mécanicien passant près de l'enrouleur de la rame #11 constate que le rouleau de tissu en formation est déformé de façon anormale. Il cherche l'opérateur et ne le voit pas. Il se rend vers la partie avant pour avertir l'autre opérateur de la situation. En revenant vers l'enrouleur, les deux travailleurs voient qu'il y a un bras qui dépasse à un bout du rouleau de tissu et un pied à l'autre bout. Ils arrêtent la machine et entreprennent de libérer le travailleur avec l'aide d'autres travailleurs arrivés sur les lieux. Il s'agit de M. "A". Son décès est constaté à l'hôpital. 4.2 Constatations et informations recueillies Au moment de l'accident, le travailleur est seul à son poste de travail. Il n'y a aucun témoin. Au moment où on retrouve la victime, les travailleurs constatent que M. "A" est enroulé dans le tissu à peu près dans le sens de l'axe du rouleau, la tête d'un côté et les pieds de l'autre. Son bras droit sort du rouleau. Son bras gauche est déployé, perpendiculaire au corps et complètement enfermé dans le rouleau. Il y a environ 3 cm de tissu sous elle, ce qui représente environ 50 mètres de tissu. Il y a environ 40 cm de tissu au-dessus, soit plus de 600 mètres. L'angle rentrant où la victime a été entraînée se trouve à 1,5 m du sol au moment de l'accident. Le tissu sur le rouleau sous la victime était mal centré. M. "A" remplaçait l'opérateur régulier de la partie arrière de la rame #11 qui était parti en vacances depuis le 10 mars. Il avait bénéficié de deux semaines d'entraînement avec cet opérateur du 24 février au 7 mars. Il n'avait jamais opéré la partie arrière d'une rame auparavant. Il travaillait à l'usine depuis Selon l'opérateur régulier de la partie arrière de la rame #11, il est courant d'emprunter le passage montré à la figure 2, annexe B, pour passer d'un côté à l'autre de la machine. Le travailleur n'a pas à toucher le tissu sur le rouleau pendant qu'il s'enroule. Drummondville, Textiles Monterey, 18 mars 2003 Page 8

9 4.3 Énoncés et analyse des causes L'angle rentrant formé par le rouleau presseur et le rouleau sur lequel s'enroule le tissu était accessible à partir d'un passage habituellement utilisé par les travailleurs. La position dans laquelle on a retrouvé le corps de la victime, complètement inclus dans le rouleau de tissu, nous amène à conclure que M. "A" se trouvait dans le passage montré aux figures 1 et 2 au moment où il a été entraîné dans l'angle rentrant. Tel qu'indiqué, l'opérateur de la partie arrière de la rame #11 emprunte régulièrement ce passage pour aller d'un côté à l'autre de la machine. Ceci se produit surtout au début de l'enroulement alors que le tissu est souvent mal centré. Au moment de l'accident, il n'y avait qu'environ 50 m de tissu d'enroulé. Le tissu était mal centré. Le travailleur a donc vraisemblablement eu à utiliser ce passage pour aller tirer le tissu. Ce passage a une largeur de 35 cm. Deux tiges en métal en réduisent la largeur à 22 cm. Il s'ensuit qu'en empruntant le passage, le travailleur se trouve très près du rouleau en formation. L'angle rentrant formé par le rouleau presseur et le rouleau sur lequel s'enroule le tissu se trouvait à une hauteur de 1,5 m lors de l'accident. Cet angle rentrant était donc accessible à partir du passage. Cette cause est retenue. Un événement inhabituel s'est produit et a entraîné un contact entre la main du travailleur et l'angle rentrant accessible. Le passage situé derrière l'enrouleur a été emprunté un très grand nombre de fois par les travailleurs sans qu'un accident ne se produise. Le jour de l'accident, il a fallu qu'un événement inhabituel, possiblement une perte d'équilibre, se produise et entraîne une partie du corps de l'accidenté à entrer en contact avec l'angle rentrant décrit plus haut. Toutefois, l'absence de témoin de l'accident ne permet pas de connaître la nature précise de cet événement. Lorsqu'on a retrouvé l'accidenté, son bras gauche était perpendiculaire à l'axe du rouleau. Cette position et la hauteur de l'angle rentrant au moment de l'accident (1,5 m) permettent de croire que c'est la main gauche de la victime qui est entrée en premier en contact avec l'angle rentrant. Cette cause est retenue Drummondville, Textiles Monterey, 18 mars 2003 Page 9

10 La pression exercée par le rouleau presseur et le tissu permet d'entraîner tout le corps d'un travailleur. Sans une pression suffisante exercée par le rouleau presseur et le tissu, le corps du travailleur n'aurait pas été entraîné dans l'angle rentrant. Cette cause est retenue. Drummondville, Textiles Monterey, 18 mars 2003 Page 10

11 5. CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident Trois causes expliquent cet accident : l'angle rentrant formé par le rouleau presseur et le rouleau sur lequel s'enroule le tissu est accessible à partir d'un passage habituellement utilisé par les travailleurs; un événement inhabituel s'est produit et a entraîné un contact entre la main du travailleur et l'angle rentrant accessible; la pression exercée par le rouleau presseur et le tissu est suffisante pour entraîner tout le corps d'un travailleur. 5.2 Mesures de prévention Dans un premier temps, les inspecteurs ont interdit l'utilisation de l'enrouleur en cause dans cet accident (Rapport RAP émis le 19 mars 2003). L'entreprise a ensuite installé des dispositifs de protection pour prévenir l'accès à l'angle rentrant impliqué dans l'accident. Les inspecteurs ont aussi demandé à l'employeur de s'assurer que les autres machines qui comportent des zones dangereuses semblables soient aussi protégées par des dispositifs de protection (RAP ). 5.3 Recommandation Afin d'éviter qu'un tel accident ne se reproduise, nous recommandons d'informer l'association sectorielle paritaire du secteur textile (Préventex) des conclusions de cette enquête d'accident afin qu'elle sensibilise les employeurs du secteur sur les dangers que représentent les angles rentrants. Drummondville, Textiles Monterey, 18 mars 2003 Page 11