Cours Neurologie Février 2011 AVC. Généralités. Plan des cours ANATOMIE 02/2011. Système nerveux central Système nerveux périphérique

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1 Généralités Cours Neurologie Février 2011 Système nerveux central Système nerveux périphérique Plan des cours Pathologie centrale AVC Epilepsie Céphalées SEP Pathologie périphérique Neuropathies, Guillain Barré Myasthénie Myopathies SLA Pathologie dégénérative : Parkinson, Creutzfeldt AVC 02/2011 ANATOMIE 1

2 Latéralisation Hémisphère gauche : dominant chez 95% des droitiers et 2/3 des gauchers : langage, calcul, lecture, écriture, analyse Hémisphère droit : orientation, compréhension du monde extérieur, reconnaissance des formes, musicalité, affectivité Décussation VASCULARISATION Le système carotidien: carotide primitive A. carotide externe A. carotide interne: A. cérébrale moyenne («sylvienne») A. cérébrale antérieure 2

3 Le système vértébro-basilaire: A. vertébrales droite et gauche: Tronc basilaire: A. cérébelleuses A. cérébrales postérieures Réunion des 2 systèmes au niveau du polygone de Willis (communicantes antérieures et postérieures) Permet la prise en charge d un territoire par l autre (création de circulation collatérale) Polygone de Willis Réseau veineux GENERALITES : AVC Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) : 1ère cause de handicap moteur 2ème cause de démence 3ème cause de mortalité dans les pays industrialisés (60 000/an). Un AVC survient toutes les 4 minutes en France, ce qui représente environ AVC / an. On estime que 10 à 20% des patients décèdent le premier mois. Sur les survivants: 20% restent institutionnalisés et 80% en moyenne regagnent leur domicile mais 50% environ présentent des déficiences +/- invalidantes 3

4 Définition (OMS) Incidence : 210 pour habitants et par an. Prévalence : de 4 à 8 pour habitants dans les pays occidentaux. Mortalité : 130 pour habitants (soit environ décès au total dus à un AVC). Coût : 10,7 % des dépenses de santé soit euros/an pour 1 AVC. présence de signes cliniques de dysfonctionnement cérébral focal (ou global) de survenue aiguë avec des signes persistants 24 heures ou plus, ou conduisant à la mort, sans autre cause apparente qu une origine vasculaire. classifications les accidents ischémiques d origine artérielle : AIT (10 à 20%) accidents ischémiques constitués (65 à 70%), les hémorragies intraparenchymateuses (10 à 15%), Facteurs de risque : âge, HTA, diabète, dyslipidémies, alcool, tabac, cardiopathies 4

5 Définitions: AVC Ischémiques Réduction critique du débit sanguin cérébral due à une occlusion partielle ou totale d une artère cérébrale par : Thrombose = athérome +++ embolie cardiaque ( FA, endocardite) dissection artérielle maladies rares Souffrance du parenchyme cérébral en réponse à une hypoxie Apparition BRUTALE d un déficit neurologique dissection Définitions: AIT : Épisode neurologique entièrement résolutif en moins de 1 heure AVC régressif : si régression plus lente des signes AVC constitué : persistance de séquelles plus ou moins importantes 5

6 Ischémie sylvienne superficielle: AVC tronc cérébral : syndromes alternes AVC sylvien : artère cérébrale moyenne AVC cérébral antérieur AVC cérébral postérieur Signes controlatéraux Hémiplégie à prédominance Brachio-faciale Hémi-hypoesthésie Éventuellement HLH ou quadranopsie Troubles du langage si hémisphère majeur : Broca, Wernicke, mixte Heminégligence (hémisphère mineur) Ischémie sylvienne profonde: (NGC) Hémiplégie totale massive et proportionnelle +/- signes sensitifs Pas d HLH, troubles du langage de type articulatoire Ischémie sylvienne totale: Tableau sévère associant tous les signes précédents Ischémie dans le territoire de la Cérébrale Antérieure Ischémie dans le territoire de la Cérébrale Postérieure Hémiparésie à prédominance crurale +/- troubles sensitifs Mutisme initial fréquent SD frontal: apathie, indifférence, trouble de l attention, grasping, persévérations, troubles du comportement Hémiplégie proportionnelle Troubles visuels: HLH (cécité corticale si atteinte bilatérale) Douleurs (thalamus++) +/- troubles cognitifs (mnésiques, phasiques de compréhension ) +/- troubles de la vigilance 6

7 HLH et quadranopsie Ischémie dans le tronc cérébral (vertebro basilaire) Atteintes des paires crâniennes Somnolence fréquente Dysarthrie et troubles de la déglutition au premier plan Ex : Sd de Wallenberg.. Déficit moteur controlatéraux Troubles de la sensibilité thermo algique homolaréraux Ischémie cérébelleuse X Syndrome cérébelleux homolatéral Risque majeur d engagement cérébral AVC Hémorragiques brutal Signes cliniques Signes déficitaires :+/- similaires à ceux de l AVC ischémiques Céphalées, nausées beaucoup plus fréquentes Troubles de la vigilance fréquents, précoces Crises d épilepsie (20%) Étiologies: HTA (capsulo-thalamique ++), malformation vasculaire rompue (anévrisme, MAV ), tumeurs cérébrales angiopathie amyloïde, troubles de l hémostase, remaniement hémorragique d un AVC ischémiques 7

8 Complications des AVC Déficit Perte d autonomie Spasticité Douleurs Difficultés de communication Sd dépressif, perte d espoir,isolement. AVC Troubles de la déglutition : Pneumopathies dénutrition Immobilisation Escarres Risque thromboembolique Constipation Incotinence, RAU. Conduite diagnostique devant un déficit neurologique brutal = AVC jusqu à preuve du contraire 1 - Phase pré-hospitalière : URGENCE MEDICALE SAMU, transport en urgence Admission annoncée Information, éducation, campagnes d information du grand public et des populations à risque 8

9 2 Prise en charge aiguë : Établissements d accueil: UNV (Unité Neuro-Vasculaire) +++, service des urgences Plateau technique: imagerie cérébrale angio-irm si possible angio-tdm Unité identifiée pour thrombolyse si < 3h Aux Urgences: Glasgow Heure du déficit Glycémie capillaire Constantes : Pouls, TA, T et saturation Biologie (standard, coagulation, enzymes cardiaques ) VVP : perfusion NaCl Surveillance +++ déficit/conscience/ta, scopée si possible En pratique Arrivée à l USINV +/-O 2 Scope PNI 2 VVP Dextro SpO 2 Examen clinique: Interrogatoire : ATCD TTT heure et modalités d apparition du déficit NIHSS Reste de l examen général (cardiovasculaire+++) ECG : à la recherche d une origine cardio-embolique (FA ) Score NIHSS L'échelle NIHSS ( National Institute of Health Stroke Score ) a été décrite en 1989 pour servir à évaluer les patients ayant un AVC en phase aiguë. En théorie noté de 0 à 42. souvent décès si > 28 corrélation entre le score obtenu dans les 24 premières heures et le volume de tissu infarci prédiction fiable du handicap résiduel du patient. 9

10 TDM (ou IRM) cérébral + TSA +++: Lui seul peut différencier une ischémie d une hémorragie et permettre d adapter la PEC Prise en charge thérapeutique 1- AVC ischémique: thrombolyse Thrombolyse Critères: <3h (voire 4h30), NIHSS 4-25, < 80 ans, pas de pathologie invalidante ou majorant risque hémorragique Actilyse IV, surveillance neuro, NIHSS, constantes Thrombolyse Intra arterielle +/- mécanique par thromboaspiration (neuro radiologue+++) Combinaison (IV + IA ou IV + IA Méca) Relais TTT médical à 24h après TDM cérébral de contrôle Thrombolyse intra-arterielle thromboaspiration 10

11 TTT médical de l AVC ischémique: Antiagrégants plaquettaires: Aspirine IV 250 mg puis relais per os (Kardegic 75, 160 ou 300mg ou Plavix) Rarement anticoagulant en phase précoce risque de remaniement hémorragique indications : Dissection artérielle, Thrombophlébite Respect HTA physiologique pour préserver une bonne perfusion cérébrale : limites = 22/11 Inhibiteurs calciques IVSE (LOXEN ) si > objectif Mesures générales 2- AVC hémorragique: Avis neurochirurgical (surtout AVC fosse postérieure): embolisation anévrisme, drainage TTT médical: réduire le risque hémorragique! Arrêt anti-coagulation si possible (cf valves mécaniques cardiaques) Ne pas introduire d Aspirine, CI absolue à la thrombolyse Maintien HTA (limites = 18/10): Inhibiteur calciques IVSE (LOXEN ) Mesures générales 3- Mesures générales : éviter les complications 3- Mesures générales : éviter les complications Maintien bonne oxygénation: O2 Limiter encombrement : aspiration, kiné, 30 Équilibre hydro électrolytique Équilibre glycémique +++ Bilan de déglutition, SNG si troubles prévention complications de décubitus : Nursing positionnement au lit bas de contention +/- HBPM prévention Reprogrammation mictionnelle, SV temporaire. 3- Mesures générales : éviter les complications Correction des FDRCV en post-avc: Prévention complications infectieuses TTT fièvre +++ (mesures physiques, paracétamol) +/- Prévention de l œdème cérébral: Mannitol, PAS DE Corticoïdes +/- Prévention de l ulcère de stress: IPP Kiné et ergothérapie précoces HTA : objectif <140/90 mmhg ( ou 130/80 si diabète) Hypercholestérolémie: Statines, même si LDL normal quand origine athéromateuse Diabète : dépistage ++ Adaptation du traitement objectif Hb glyquée<6.5% Tabac, OH : aide au sevrage Disponibilité, écoute, dépistage d un syndrome dépressif 11

12 Bilan étiologique: ETT/ETO ACFA (holter ECG, ETO ) Sténose carotidienne serrée symptomatique (Echo Doppler TSA) Bilan AVC Jeune (thrombophilie ) Cardiopathie (ETT, ETO) Traitements étiologiques non médicaux endarteriectomie Endarteriectomie si stenose sérrée ou angioplastie Antibiotiques +/- chirurgie si endocardite angioplastie 4- Soins de Suite et de Réadaptation MPR: Soins complexes ou quantitativement importants de rééducation et/ou réadaptation patients plus jeunes Préparation et suivi RAD Equipe PLURIDISCIPLINAIRE : Médecins, IDE, MK, ergo, orthophonistes, neuropsy, psychologues, assistantes sociales, AS.. 12

13 4- Soins de Suite et de Réadaptation Services de Soins Médicalisés (SSMED): Besoins de rééducation moindres, poly pathologies, fatigabilité, pas de RAD possible Accès aux professions de rééducation Mission de réinsertion et de RAD 5 Sortie : RAD si possible. fin des soins!!! Médecin traitant, MK, Orthophoniste Modes d hébergement à la sortie : retour à domicile +/- avec aménagements aides techniques déménagement, domicile d un proche, famille d accueil institution (MAS, foyer, RPA, maison de retraite, EHPAD ). Aides (MDPH++ ) : financières, techniques, humaines Les services d aides à domicile : SIAD, HAD Conclusion Pathologie grave et fréquente, cause majeure de handicap Savoir reconnaitre les signes ++++ Prise en charge urgente (chaque minute compte) surtout si thrombolyse Nombreuses complications Conclusion Rôle de l IDE au premier plan : mise en œuvre des traitements, surveillance, prévention des complications, aide au retour à domicile, participation à la rééducation. 13

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