Prévention et traitement de l infection post-opératoire chez le patient cirrhotique

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1 Prévention et traitement de l infection post-opératoire chez le patient cirrhotique Christine Silvain mai 2014

2 Pas de conflit d intérêt en lien avec cette présentation

3 Introduction (1) La mortalité post-opératoire du cirrhotique est surtout dépendante de la gravité de la cirrhose: CHILD MELD Le type de chirurgie n est pas un facteur pronostic significatif Abdominale ou non Majeure (perforation, hémorragie, péritonite) ou mineure Urgente ou programmée Quelle est l importance de l infection postopératoire? Nelff HP et al Surgery 2014; Teh SU et al Gastro 2007; Bhangui P et al J Hepatol 2012

4 Introduction (2) En l absence de cirrhose, les infections post-opératoires sont la 1 ère cause de morbi-mortalité de la chirurgie 3 facteurs sont plus fortement associés au risque infectieux Classe de contamination de la plaie opératoire Durée de l intervention Score ASA pré-anesthésique (cirrhose=asa2)

5 Introduction (3) L infection est présente chez 1/3 cirrhotiques hospitalisés (X 4 à 5 / non cirrhotiques) L infection est un facteur indépendant de mortalité, le plus fort (x4) Facteur de décompensation aigu fréquent pouvant être responsable de défaillance d organe SOFA: 1 défaillance d organe x 2 mortalité Olson J Hepatology 2011

6 3 types d infections bactériennes Infection communautaire Infection avec préalable hospitalisation (3mois) Infection nosocomiale

7 ILA communautaires vs nosocomiales P=0,023 Facteurs associés à résistance: -Ab dans les 3 mois (C3G ou Q) -Infection nosocomiale -I Rn dès admission Cheong HJ et al Clin Inf Dis 2009

8 Bactéries résistantes Communautaire 4% 0% Hospitalisation antérieure 14% 20% Nosocomiale 35% 39% : dans la moitié des cas : enterobacteries ESBL ; 15% : MRSA, Pseudomonas aeruginosa, E. Faecium :dans 1/3 des cas : enterobacteries ESBL et E Faecium ; 10% : MRSA, Pseudomonas aeruginosa Fernandez J et al Hepatology 2012

9 Prévalence et facteurs de risque associés: Entérobactéries ESBL et ILA Fernandez J et al J Hepatol 2012

10 BLSE chez K. pneumoniae - EARSS 2009

11 Prévention

12 Prévention de l infection Adaptée aux règles: chirurgie propre Chirurgie propre-contaminée Quel antibiotique? Aminosides interdits C3G: ceftriaxone Si allergie: pas de quinolone si prophylaxie primaire ou secondaire ILA

13 Prophylaxie primaire ILA Norfloxacine 400mg/j si: -protides intra-ascitiques <15g/l -insuffisance rénale débutante -CHILD >9 avec bili >30mg/l Fernandez J et al Gastroenterol 2007

14 Prophylaxie primaire ILA Infections; ILA / ITU 2 cas d infection à E Coli RQ Guérison par Ceftriaxone Quinolones améliorent survie -Diminution translocation bactérienne -Amélioration syndrome hyperkinétique -Diminution : -Hémorragie -Encéphalopathie -Infection Protides < 10g/l; projet thérapeutique Bénéfice clinique / BGN RQ Terg R et al J Hepatol 2008

15 Antibiothérapie et hémorragie Fernandez J et al Gastroenterology 2006;131:1049

16 Prophylaxie secondaire de l infection du liquide d ascite Etude TTT Nb patients Nb infection BGN p Incidence ILA n (%) p Soriano 1991 Norflo vs pas de TTT <0,001 0 (0) 7 (22,5) <0,02 Singh 1995 TMS vs pas de TTT (3) 8 (27) 0,03 Rolachon 1995 Cipro Vs placebo (4) 7 (22) <0,05 Réduction de l incidence d ILA quelque soit l antibiotique: - norfloxacine : 400 mg/j (A1) ( 70% à 20%) - (ciprofloxacine: 750 mg /sem) (A2) - Sufamethoxazole trimethoprime: 800mg/160mg / j (A2) EASL J Hepatol 2010;53:397

17 Antibiobioprophylaxie et cirrhose: méta-analyse Mortalité toute cause ILA Saab S et al Am J Gastro 2009

18 Traitement

19 Traitement de l infection communautaire Antibiothérapie empirique Ceftriaxone: pré et per opératoire Adaptée si nécessaire Aux germes et antibiogramme Aux fonctions rénale et hépatique Réévaluation systématique à heures pour spectre plus étroit Durée de l antibiothérapie Adaptée à la réponse clinique

20 Infections communautaires antibiothérapie de première intention Gustot T et al Hepatology 2009

21 Traitement de l infection nosocomiale Sites d infections: Infections ascite, infections urinaires, cellulites Pneumopathies Infections de cathéter Bactéries responsables: Entérobactéries productrices de bétalactamase Pseudomonas aeruginosa Entérocoque faecium Stayphylocoque méti-résistant Fernandez J et al Hepatology 2012

22 Traitement de l infection nosocomiale Antibiothérapie empirique: Fonction des recommandations locales (distribution régionale, profil de résistance) et adaptée aux fonctions rénale et hépatique Perfusion d albumine +/- terlipressine Contrôle de la source d infection Durée adaptée à la réponse clinique

23 Antibiothérapie empirique Infections Communautaire Nosocomiale ILA, pleurésie Septicémie Infection urinaire non compliquée Infection urinaire avec septicémie Céfotaxime ou Ceftriaxone ou amoxicilline/ac clav Ciprofloxacine ou cotrimoxazole Céfotaxime ou Ceftriaxone ou amoxicilline/ac clav Pipéracilline/tazobactam ou méropénème+/- glycopeptide Nitrofurantoine ou fosfomycine Pneumopathie Cellulite Amoxicilline/ac clav ou ceftriaxone + macrolide ou levofloxacine ou moxifloxacine Amoxicilline/ac clav ou ceftriaxone + oxacilline Pipéracilline/tazobactam ou méropénème / ceftazidine + ciprofloxacine +/- glycopeptide si risque MRSA méropénème / ceftazidine + oxacilline ou glycopeptide si risque MRSA Fernandez J et al J Hepatol 2012

24 HSR de type 1 avec infection bactérienne (30% des patients) antibiothérapie empirique puis adaptée Glypressine + Albumine d emblée associés Barreto R et al Hepatology 2014

25 Conclusion 1- apprécier la situation clinique 2- adapter antibioprophylaxie aux règles habituelles de la chirurgie propre ou propre contaminée Contre-indication des aminosides Risque résistance si antibioprophylaxie ILA 3- adapter antibiothérapie A la situation clinique Aux recommandations locales et profil de résistance Associer albumine +/- glypressine? 4 infection bactérienne = discuter transplantation

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