Epidémiologie de la tuberculose. Arnaud Trébucq L Union 68 Bd Saint Michel

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1 Epidémiologie de la tuberculose Arnaud Trébucq L Union 68 Bd Saint Michel

2 Historique 5000 Av JC Italie spondylite tuberculeuse (squelette femme) 2000 av JC Egypte fresques avec Mal de Pott, ADN par spoligotyping Grecs phtisie décrite par Hippocrate Laennec: tuberculose = une maladie unique Villemin: TB est transmissible Robert Koch découvre le BK

3 Le bacille tuberculeux mycobactérie du complexe tuberculosis M. tuberculosis M. bovis M. africanum aérobie strict multiplication toutes les 20 heures

4 Transmission Interhumaine, TPM+ (digestive par M. bovis est rare) Voie aérienne: toux, éternuement, parole aérosol: gouttelettes 1µ à 5µ - inhalation alvéole pulmonaire - bacille phagocyté par des macrophages - atteinte du ganglion efférent - dans les deux sites, les macrophages s agrègent et forment des granulomes; les BK continuent à se multiplier - dissémination hématogène précoce

5 Réaction immunitaire de l infection tuberculeuse durée 6 à 14 semaines réaction locale (alvéole pulmonaire) réaction lymphocytes T aux antigènes mycobactériens sécrétion lymphokines activation du pouvoir bactéricide des macrophages transformation des macrophages (C épithélioïdes /géantes) nécrose (caséification) du tissu pulmonaire arrêt de la multiplication des BK (anaérobiose + enzymes) réaction générale hypersensibilité retardée à la tuberculine / Test IGRA positif (Interféron Gamma Release Assay)

6 Histoire naturelle de la TB Exposition Infection Maladie Décès

7 Histoire naturelle de la TB Exposition - Infection - Maladie - Décès Facteurs de risque incidence des cas contagieux durée de la contagiosité probabilité du contact

8 Prévalence de l'infection (%) Prévalence de l'infection tuberculeuse en fonction de l'âge chez les enfants, Paris, Age (années) Mantoux C. Presse Méd 1910;2:10-13

9 Prévalence de l'infection tuberculeuse en fonction de l'âge en Europe occidentale 20 Non infectée Population (%) Infectée Age (années) Data courtesy: ten Dam HG, World Health Organization, 1990

10 Prévalence de l'infection tuberculeuse en fonction de l'âge en Afrique tropicale et australe 20 Non infectée Population (%) Infectée Age (années) Data courtesy: ten Dam HG, World Health Organization, 1990

11 Prévalence de l'infection tuberculeuse en fonction de l'âge et du sexe, Inde, Prévalence de l'infection (%) Masculin Féminin Age (années) National Tuberculosis Institute Bangalore. Bull World Health Organ 1974;51:473-88

12 Prévalence de l'infection tuberculeuse en fonction de l'âge et du statut socio-économique à Heidelberg, Trondheim et Hué, Prévalence de l'infection (%) Heidelberg Trondheim Pauvres Riches Pauvres Riches Pauvres Riches Hué Age (années) D'Arcy Hart P. Br Med Res Council Spec Ser 1932;No. 164:5-132

13 Histoire naturelle de la TB Exposition - Infection - Maladie - Décès Facteurs de risque richesse de l expectoration intensité de la toux étroitesse du contact facteurs liés à l environnement

14 Richesse de l expectoration Pour que le frottis soit positif, il faut au minimum BK/ml Un nodule de 2 cm 100 à BK Une caverne de 2 cm 10 6 à 10 9 BK En un mois Un BK divisions BK

15 Prévalence de l'infection chez sujets contacts 0-14 ans selon statut bactériologique du cas index 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Angleterre 1954 Rotterdam M+C+ M-C+ Pop Gén

16 Effet du traitement Action des antibiotiques rapide du nombre de BK dans l expectoration en 2 jours : nbre de BK divisé par 10 (à 25) 10 jours suivants: encore divisé par 10 rapide de la toux Un TPM+ bien traité n est plus contagieux en 2 semaines, pas de danger pour la famille

17 Hospitalisation systématique des malades Ce n est pas pour le risque de transmission Toux+++ BAAR Transmission+++ Toux- BAAR Transmission très faible dès les premiers jours du traitement - 6mois -3mois Avant traitement J 0 J 2 J 15 M 3 Traitement

18 1 2 Prévalence de l infection chez les sujets contacts âgés de 0-14 ans selon la proximité du cas index TPM+ 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Grzybowski % Contact proche 15% Contact occasionnel

19 Infection parmi les sujets contacts d'un cas, selon la proximité du cas index

20 Environnement Espace clos Volume Ventilation Ultra-violets

21 Histoire naturelle de la TB Exposition - Infection - Maladie - Décès Facteurs de risque âge infection récente immunodépression (VIH) +++

22 Taux d'incidence de la tuberculose parmi des sujets ayant initialement une réaction positive à la tuberculine, en fonction de l'âge où la tuberculose a été diagnostiquée 400 Taux annuel moyen de cas (pour ) Age (années) Comstock GW, et al. Am J Epidemiol 1974;99:131-8

23 Facteurs sélectionnés de risque de tuberculose, l'infection ayant eu lieu Référence: infection > 7 ans Infection < 1 an Infection par le VIH Lésions fibreuses du poumon Silicose Carcinome (tête ou cou) Hémophilie Traitement immuno-suppressif Hémodialyse Poids insuffisant Diabète Tabagisme, massif Gastrectomie Pontage jéjuno-iléal Dose infectante Risque relatif / odds ratio (échelle logarithmique)

24 Après une infection tuberculeuse 90% des sujets 10% (5à15%) des immunocompétents sujets immunocomresteront asymp- pétents feront une tomatiques (infection maladie latente) 5% dans les 2 ans 5% plus tard non valable chez immunodéprimés, enfants

25 Histoire naturelle de la TB Exposition - Infection - Maladie - Décès Facteurs de risque forme de tuberculose pathologies associées âge (élevé) retard au diagnostic erreurs de traitement

26 Létalité cumulée de la tuberculose pulmonaire non-traitée en fonction des constatations bactériologiques, Barmelweid, Suisse 100 Taux de décès (%) Tuberculose "ouverte" Tuberculose "fermée" Années après la première admission Krebs W. Beitr Klin Tbk 1930;74:345-79

27 Avant la chimiothérapie Sur 100 malades TB Pulmonaire à frottis microscopie positive (TPM+) - 50 décès dans les 2 ans - 25 guérisons spontanées - 25 passage à la chronicité

28 Avec le traitement Facteurs de risques : Autres affections (VIH) Retard au diagnostic Age avancé Irrégularité du traitement Efficacité du traitement (résistances)

29 Histoire naturelle de la TB Exposition Infection Maladie Décès

30 Données mondiales

31 Prévalence de l'infection tuberculeuse dans le monde, 1997 Région Prévalence Infectés (%) (millions) Afrique Amériques Méditerr. Orientale Asie du Sud-Est Pacifique occidental Europe et P.I Total Dye et al. Jama 1999;282 (7):

32 Cas estimés et déclarés (milliers), OMS 2009 Régions OMS Taux / Cas attendus Cas déclarés Afrique Amériques Méditerr. Orientale Asie du Sud-Est Pacifique occidental Europe et P.I Total (65%) Données OMS, 2011 (WHO/HTM/TB/ ) 32

33 Estimation de la prévalence du VIH chez les adultes tuberculeux en 2007 Global tuberculosis control, 2009, WHO/HTM/TB/

34 Taux de TB/ ville principale versus reste du pays, Abidjan Bamako Cotonou Dakar Kin Ouaga Yaoundé Pays hors grande ville Grande ville

35 Résultats des traitements en 2009 (%) Région Succès DCD Echec PDV Transf AFRO AMER MED OR ASE PAC OCC EUROPE Total Donnés OMS, 2011 (WHO/HTM/TB/ ) 35

36 Mortalité due à la TB en 2010 (estimations) Région Taux mortalité Nbre de décès (/ ) (milliers) Afrique Amériques 2 20 Méditerr. Orientale Asie du Sud-Est Pacifique occidental Europe et P.I Total Données OMS, WHO/HTM/TB/

37 Taux de détection des TPM+ par programmes DOTS, par région OMS, (en noir : le monde) AFR AMR EMR EUR SEAR WPR Monde

38 Les chiffres mondiaux sont-ils exacts? Certainement pas, mais on essaye de chiffrer Chiffrer est indispensable pour la promotion et l évaluation des programmes